Jedro

V obravnavani zadevi gre za materialno pravno vprašanje, ali je bilo treba pri sojenju uporabiti določbo prvega ali drugega odstavka 132. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pri tem je odločilnega pomena, ali je bila v spornem obdobju sklenjena bilateralna pogodba med Švico in Slovenijo ali ne. Taka pogodba ni bila sklenjena, kar mora biti sodišču znano, to pa pomeni samo možno uporabo drugega odstavka 132. člena pravil. Sodišče bi zato moralo ugotoviti, kje se prične nujno zdravljenje, saj mora do takrat tožnik sam nositi stroške tudi morebitnih zdravniških storitev, če niso v zvezi z nujnim zdravljenjem glede na to, da se je brez ustreznega predhodnega postopka pri toženi stranki koristil nekatere zdravstvene storitve v tujini. Ugotoviti pa bi tudi moralo, kaj pomeni "ustrezen delež povprečne cene teh storitev v Sloveniji", saj je glede na pravila, tožena stranka dolžna v primerih nujne zdravstvene storitve pokriti samo takšen del stroškov zdravljenja v tujini. Pri tem se bi moralo ravnati po pravilih o trditvenem in dokaznem bremenu strank, saj bi glede na to, da je tožnik predložil račune za svoje zdravljenje, morala v skladu z določbami ZPP, višino povprečne cene zdravstvenih storitev zatrjevati in dokazovati tožena stranka.

Izrek

Reviziji se delno ugodi in se razveljavita drugi odstavek izreka sodbe sodišča druge stopnje v delu, ki se nanaša na I. točko izreka sodbe sodišča prve stopnje in I. točka izreka sodbe sodišče prve stopnje in se zadeva v tem obsegu vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Revizija se zavrne v delu, ki se nanaša na II. točko izreka sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je s sodbo delno ugodilo tožbenemu zahtevku tožnika, mu priznalo pravico do povrnitve stroškov za zdravstvene storitve, opravljene v času zdravljenja na kliniki v Švici od 25.8.1997 - 20.9.1997 v višini kot bi bili v tem času stroški take operacije, predoperativne diagnostike in postoperativne nege priznani Kliničnemu centru Ljubljana kot izvajalcu zdravstvenih storitev s strani tožene stranke kot plačnika le-teh, razveljavilo odločbo tožene stranke št. 1700-321/98 z dne 11.6.1998 in toženi stranki naložilo odmero stroškov za zdravstvene storitve, opravljene v tujini, iz I. odstavka izreka. Višji tožbeni zahtevek je sodišče zavrnilo in sklenilo, da vsaka stranka trpi svoje stroške postopka.

Drugostopenjsko sodišče je pritožbi tožnika ugodilo in sodbo sodišča v izreku pod III., IV. in V. razveljavilo in zadevo vrnilo v novo sojenje sodišču prve stopnje, pritožbo tožene stranke pa je zavrnilo in v izreku pod I. in II. potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

Tožena stranka je zoper pravnomočni del sodbe, izdane na drugi stopnji, vložila revizijo iz revizijskih razlogov bistvene kršitve določb pravdnega postopka in zmotne uporabe materialnega prava. Navaja, da je sodišče zmotno uporabilo določbe pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (členi 125., 127., od 125.-135.) glede narave potovanja oziroma napotitve na zdravljenje v tujino in predvsem glede višine stroškov, ki jih mora tožena stranka povrniti tožniku. Sodišče je v zvezi z nujnostjo zdravljenja v tujini glede na izvedene dokaze zmotno ugotovilo dejansko stanje. Navaja bistveno kršitev določb pravdnega postopka zaradi prekoračitve tožbenega zahtevka in bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, zaradi neskladnega izreka sodbe in obrazložitve. Zato predlaga, da revizijsko sodišče reviziji ugodi in sodbo razveljavi v izpodbijanem delu.

Revizija je bila v skladu z določbo 375. člena zakona o pravdnem postopku (ZPP- Uradni list RS, št. 26/99 in nadalj.) vročena tožniku, ki nanjo ni odgovoril, in Vrhovnemu državnemu tožilstvu Republike Slovenije.

Revizija je delno utemeljena.

Ker je bila tožba vložena leta 1998 glede na določbo 499. člena ZPP v tem sporu še ni mogoče uporabljati določb tretjega in četrtega odstavka 86. člena ZPP, kar pomeni, da vložitev revizije še ni bila dovoljena samo po odvetniku. Zato je revizijsko sodišče revizijo, vloženo po pooblaščenki, ki ni odvetnica, obravnavalo kot dovoljeno.

Revizija je izredno, nesuspenzivno, devolutivno, dvostransko in samostojno pravno sredstvo proti pravnomočnim odločbam sodišč druge stopnje. Revizijsko sodišče izpodbijano sodbo preizkusi le v delu, ki se z revizijo izpodbija, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni, po uradni dolžnosti pazi le na pravilno uporabo materialnega prava (določba 371. člena ZPP).

V izpodbijani sodbi se navaja stališče pritožbenega sodišča do podrednega (tožbenega) zahtevka (na 4. in na 5 strani), kljub temu, da tožnik podrednega tožbenega zahtevka, kot je razvidno iz modifikacije na l. št. 21, sploh ni postavil. Postavljen je ugotovitveni tožbeni zahtevek za ugotovitev nezakonitosti odločitve tožene stranke in smiselno razveljavitev te odločitve in klasičen dajatven tožbeni zahtevek s temeljem in višino (tožena stranka je dolžna plačati tožniku znesek....).

Po določbi tretjega odstavka 370. člena ZPP revizije ni mogoče vložiti zaradi zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja, zato revizijsko sodišče izpodbijane sodbe glede tovrstnih revizijskih navedb ni moglo preizkušati.

Ker je bilo na obeh nižjih stopnjah ugotovljeno, da je v času tožnikovega bivanja v Švici, kjer je bil na dogovorjenih zdravniških pregledih, prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja in ni bilo druge alternative, kot takojšnja operacija, je podana pravna podlaga za plačilo stroškov oziroma dela stroškov operacije tožnika, glede na to, da je bilo ocenjeno, da gre za nujno zdravljenje. Zavarovana oseba ima po določbi prvega odstavka 127. člena pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (pravila - Uradni list RS, št. 79/94 in nadalj.) na zasebnem potovanju pravico do nujnega zdravljenja. Odprto vprašanje je samo v kakšnem obsegu, kar je treba ugotavljati po določbah 132. člena pravil. Pri tem revizijsko sodišče ugotavlja, da je potovanje tožnika na pregled k švicarskim zdravnikom vsekakor bilo zasebno potovanje v smislu 2. točke 125. člena pravil. Vprašanje ali je bilo potovanje zasebno ali ne je vprašanje dejanskega stanja in ne pravnega standarda. Zato je sodišče utemeljeno razveljavilo izpodbijano odločbo tožene stranke, ki je plačilo stroškov zdravljenja oziroma operacije v tujini tožniku v celoti zavrnila.

Zato je revizijsko sodišče v skladu z določbo 378. člena ZPP revizijo zavrnilo v izpodbijanem delu, ki se naša na razveljavitev odločbe tožene stranke z dne 11.6.1998. Revizija je uveljavljala revizijski razlog prekoračitve tožbenega zahtevka, ki pa ga je možno glede na določbo drugega odstavka 370. člena ZPP uveljavljati samo, če je bila kršitev storjena v postopku pred sodiščem druge stopnje. Ker je sodišče druge stopnje samo potrdilo sodbo sodišča prve stopnje, tega revizijskega razloga ni bilo možno upoštevati.

Revizija je uveljavljala tudi revizijski razlog bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, ki ga revizijsko sodišče ni ugotovilo.

Sodišče druge stopnje je v izpodbijani sodbi potrdilo sodbo sodišča prve stopnje v delu izreka pod I. V tem delu je sodišče tožniku priznalo pravico do povrnitve stroškov za zdravljenje v tujini za zdravstvene storitve v višini, kot bi bili v tem času stroški operacije, pred-operativne diagnostike in post-operativne nege priznani Kliničnemu centru Ljubljana kot izvajalcu zdravstvenih storitev s strani tožene stranke. Kot pravno podlago za tako odločitev je upoštevalo, kot je razbrati iz obrazložitve sodbe, določbe 132. člena pravil. Izrek sodbe se sicer ne ujema z nobenim od odstavkov 132. člena pravil, vendar to ni bistvena kršitev določb pravdnega postopka, ampak zmotna uporaba materialnega prava.

Materialno pravo je bilo zmotno uporabljeno.

V obravnavani zadevi gre za materialno pravno vprašanje, ali je bilo treba pri sojenju uporabiti določbo prvega ali drugega odstavka 132. člena pravil. Pri tem je odločilnega pomena, ali je bila v spornem obdobju sklenjena bilateralna pogodba med Švico in Slovenijo ali ne. Taka pogodba ni bila sklenjena, kar mora biti sodišču znano, to pa pomeni samo možno uporabo drugega odstavka 132. člena pravil. Sodišče bi zato moralo ugotoviti, kje se prične nujno zdravljenje, saj mora do takrat tožnik sam nositi stroške tudi morebitnih zdravniških storitev, če niso v zvezi z nujnim zdravljenjem glede na to, da se je brez ustreznega predhodnega postopka pri toženi stranki koristil nekatere zdravstvene storitve v tujini. Ugotoviti pa bi tudi moralo, kaj pomeni "ustrezen delež povprečne cene teh storitev v Sloveniji", saj je glede na pravila, tožena stranka dolžna v primerih nujne zdravstvene storitve pokriti samo takšen del stroškov zdravljenja v tujini. Pri tem se bi moralo ravnati po pravilih o trditvenem in dokaznem bremenu strank, saj bi glede na to, da je tožnik predložil račune za svoje zdravljenje, morala v skladu z določbami ZPP, višino povprečne cene zdravstvenih storitev zatrjevati in dokazovati tožena stranka.

Tožena stranka ni ves čas aktivno sodelovala v sodnem postopku, predvsem se ni udeleževala razpisanih narokov in tudi navedbe v njenem odgovoru na tožbo niso natančne. Kljub temu je njen odgovor na tožbo vsaj smiselno vseboval tako ugovor tožbenemu zahtevku po temelju kot tudi ugovor po višini. Očitno je, kljub drugačni ugotovitvi v izpodbijani sodbi, moralo biti tako tudi mnenje pritožbenega sodišča, saj bi v primeru, da višina toženega zahtevka res ne bi bila ugovarjana, moralo samo takoj odločiti o celotnem zahtevku, ne pa da je zadevo vrnilo v novo sojenje (glede višine, saj je o temelju razsodilo) sodišču prve stopnje.

Zaradi navedenih razlogov je revizijsko sodišče v skladu z določbo drugega odstavka 380. člena ZPP izpodbijano sodbo razveljavilo v delu, ki se nanaša na I. točko sodbe sodišča prve stopnje, razveljavilo pa je tudi I. točko sodbe sodišča prve stopnje, kjer je materialno pravo prav tako zmotno uporabljeno. Za razveljavitev sodb se je revizijsko sodišče odločilo, ker bo pred novo odločitvijo za pravilno uporabo materialnega prava treba postopati skladno z določbo 212. člena ZPP, saj bodo od zaključkov sodišča, kako so bile izpodbijane navedbe tožnika glede višine tožbenega zahtevka in kakšna dejstva in dokaze je navajala oziroma predlagala tožena stranka, odvisna dejstva, pomembna za odločitev, šele nato pa bodo podani pogoji za odločanje o višini tožbenega zahtevka, če bodo za to podani vsi potrebni elementi, pri čemer bo višina odvisna od zaključka, kdaj se je končalo zasebno potovanje tožnika in se je pričelo nujno zdravljenje in kaj je ustrezen delež povprečne cene zdravstvenih storitev.