Jedro

Ker je bil predlog za zdraviliško zdravljenje podan štiri mesece po bolnišničnem zdravljenju, ne gre za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, ki se nadaljuje neposredno po končanem zdravljenju v bolnišnici ali najkasneje 5 dni po odpustu, tožnik ni upravičen do zdraviliškega zdravljenja.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Tožnik krije stroške pritožbe sam.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek tožnika, da se odpravita odločbi toženca z dne 10. 4. 2009 in z dne 7. 5. 2009 ter da se mu prizna pravica do zdraviliškega zdravljenja v zdravilišču ..., v trajanju treh tednov (I. točka izreka izpodbijane sodbe); zavrnilo je tudi podredni zahtevek tožnika za plačilo odškodnine v višini 2.000,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 25. 5. 2011 do plačila (II. točka izreka izpodbijane sodbe); zavrnilo je zahtevek tožnika za povrnitev upravnih stroškov v višini 378,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 13. 5. 2009 dalje do plačila (III. točka izreka izpodbijane sodbe) in sklenilo, da tožnik nosi svoje stroške postopka sam (IV. točka izreka izpodbijane sodbe).

Zoper zavrnilno sodbo se pravočasno pritožuje tožeča stranka iz vseh pritožbenih razlogov in pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo razveljavi in zadevo vrne v ponovno odločanje sodišču prve stopnje, vse s stroškovno posledico za tožečo stranko. Meni, da izpodbijana sodba ni ustrezno obrazložena na način, da bi bili pojasnjeni razlogi zakaj sodišče zavrača tožbeni zahtevek. Po stališču tožnika je v predmetni zadevi bistveno vprašanje ali je do zdraviliškega zdravljenja upravičen, ker gre za neposredno nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja. Sodišče v izpodbijani sodbi ni pojasnilo dveh bistvenih elementov, zakaj tožnikovega predloga ne šteje za neposrednega in zakaj dosedanje zdravljenje ne šteje za bolnišnično zdravljenje. Tožnik je bil operiran v Avstriji oziroma je imel artroskopski poseg dne 12. 12. 2008, nato pa je v marcu 2009, po zaključnem izvidu, ki je izkazoval rezultate tega posega, zaprosil za nadaljevanje zdravljenja v .... Navedeno dejansko stanje utemeljuje zaključek, da gre za zdravljenje po bolnišničnem zdravljenju in sicer za neposredni potek zdravljenja. To, da je tožnik opravil poseg pri privatnem ponudniku zdravstvenih storitev v Avstriji, ne sme vplivati na njegovo uveljavljanje drugih pravic pri toženki. Sodišče bi moralo ugotoviti ali je poseg, ki je bil opravljen 12. 12. 2008 v Avstriji primerljiv z bolnišničnim zdravljenjem v Sloveniji. Takšen poseg se v Sloveniji izvaja na sekundarni ravni zdravstvene dejavnosti. Sodišče tudi ni obrazložilo svoje interpretacije pojma „neposredno“, torej ni pojasnilo zakaj ugotovljenega dejanskega stanja ne šteje za neposredno nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja. Pritožba domneva, da sodišče izvida z dne 21. 3. 2009 ni upoštevalo kot relevantne okoliščine pri presoji zaključka bolnišničnega zdravljenja tožnika. Razen pooblaščenca tožnika je pritožbo podal tudi tožnik sam in v njej meni, da sodišče ni upoštevalo, da je bil hospitaliziran in operiran zaradi hudih poškodb, ki so posledica nestrokovnega in malomarnega zdravljenja „strokovnjakov“ v Sloveniji. Stroške zdravljenja v Avstriji je poravnal sam. Želel je, da se mu omogoči zdraviliško zdravljenje. Sprašuje se, ali bodo slovenska sodišča še naprej podpirala nestrokovnost in nezainteresiranost zdravnikov in zdravstvenih institucij za zagotovitev pravno zagotovljenih pravic. Sodnica, ki je sodila v njegovi zadevi ni želela ali znala ustrezno ugotoviti kronologijo dogajanja in prepoznati nestrokovnost zavarovalnice, ki jo zanima izključno finančna plat in ne interes bolnikov. Kot diplomat ve, da so v tujini razmere v zdravstvu, na področju ortopedije, neprimerno na višjem nivoju. Meni, da ni v Sloveniji slab samo zdravstveni sistem ampak tudi posamezniki, ki odločajo na sodišču. Pritožba ni utemeljena.

Pritožbeno sodišče je izpodbijano sodbo preizkusilo v mejah pritožbenih razlogov, pri čemer je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami), ki se v socialnih sporih uporablja na podlagi 19. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004 in naslednji) in na pravilno uporabo materialnega prava. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje in na tako ugotovljeno dejansko stanje pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pred sodiščem prve stopnje tudi ni prišlo do bistvenih kršitev določb postopka na katere se pazi po uradni dolžnosti, niti tistih, katere navaja pritožba.

V predmetni zadevi je sodišče prve stopnje presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe zdravstvene komisije toženke z dne 7. 5. 2009, s katero je bila zavrnjena pritožba tožnika zoper odločbo imenovanega zdravnika z dne 10. 4.2009. Imenovani zdravnik je s svojo odločbo z dne 10. 4. 2009 odločil, da tožnik ni upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču. Pritožbeno sodišče ne more slediti pritožbeni navedbi, da izpodbijana sodba ni ustrezno obrazložena, torej na način, da bi bili pojasnjeni razlogi zakaj sodišče zavrača tožbeni zahtevek. Pritožba tako očita sodišču prve stopnje, da je storilo bistveno kršitev določb pravdnega postopka iz 14. točke 2. odstavka 339. člena ZPP. Ta kršitev je podana, če ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne more preizkusiti, zlasti pa, če je izrek sodbe nerazumljiv, če nasprotuje samemu sebi ali razlogom sodbe ali če sodba sploh nima razlogov ali v njej niso navedeni razlogi o odločilnih dejstvih ali so ti razlogi nejasni ali med seboj v nasprotju. Očitku pritožbe ni mogoče slediti. Sodišče prve stopnje je ugotovilo, da je pri tožniku šlo za težjo operacijo na desnem kolenu v juliju in decembru 2008, da pa v aprilu 2009 predlagano zdraviliško zdravljenje ne pomeni neposrednega zdravljenja po bolnišničnem zdravljenju, kot nadaljevanje zdravljenja zaradi rehabilitacije po 1. alinei 1. točke 1. odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila; Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami). Nadalje je sodišče zaključilo, da zdravstveno stanje kolen tožnika po navedenih operacijah ne pomeni degenerativne revmatične bolezni po 3. alinei 1. točke 1. odstavka 45. člena Pravil in v posledici tega zaključilo, da pri tožniku ne gre za bolezensko stanje njegovih kolen, ki bi upravičevalo zdravljenje v zdravilišču. Na podlagi tega je zavrnilo primarni tožbeni zahtevek tožnika. Podredni tožbeni zahtevek je bil zavrnjen, ker je sodišče prve stopnje štelo, da toženec ni ravnal protipravno in zato ni podana njegova odškodninska odgovornost. Zahtevek za povračilo stroškov pritožbe zoper prvostopenjsko odločbo toženca je bil zavrnjen s strani sodišča prve stopnje, ker se upravni postopek za priznanje pravic do zdraviliškega zdravljenja pri tožencu ni začel po uradni dolžnosti, temveč na predlog osebne zdravnice tožnika. Tožnik pa z zahtevkom tudi ni uspel. O stroških postopka je sodišče odločilo v skladu s 1. odstavkom 154. člena ZPP. Dosedaj navedeno po mnenju pritožbenega sodišča pomeni, da izpodbijana sodba nima pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne bi mogla preizkusiti, izrek sodbe je razumljiv, ne nasprotuje samemu sebi ali razlogom sodbe, sodba ima navedene razloge o odločilnih dejstvih in ti razlogi so jasni in med seboj niso v nasprotju.

Sodišče prve stopnje je ugotovilo naslednjo dejansko stanje. Tožnik je imel več operacij na kolenih. Operiran je bil tudi v ZDA, kjer je bila opravljena transplantacija lateralnega meniska dne 15. 7. 2008. Dne 12. 12. 2008 je bil tožnik operiran pri dr. A.A. v Avstriji. Narejena je bila artroskopija desnega kolena, odstranjen disekat, brazgotine ter vijak. Iz izvida tega zdravnika, kjer je bil opravljen pooperativni pregled dne 21. 3. 2009 izhaja, da je tožniku nevroanaliza zelo pomagala in da nima v levem kolenu nobenih bolečin. Do težav je prihajalo v desnem kolenu in sicer z obremenitvijo povezanih bolečin v pregibu kolena. Tožnik je intenzivno fizioterapijo izvajal pri prof. B.B.. Iz njegovega izvida z dne 2. 4. 2009 je razvidno, da je obsegala fizioterapija uporabo fitnes naprav za krepitev muskulature, vaje v bazenu in vožnjo sobnega kolesa. Sodišče prve stopnje je takšno dejansko stanje ugotovilo tako na podlagi listin v prilogi sodnega in upravnega spisa ter tudi s pomočjo sodnega izvedenca zdravnika specialista ortopeda.

Pravna podlaga za rešitev predmetne zadeve je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS; št. 100/2005 s spremembami) in v Pravilih. V skladu s 43. členom Pravil se zavarovani osebi zagotavljajo storitve zahtevnejše medicinske rehabilitacije, ki se izvajajo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih. Zdraviliško zdravljenje je lahko nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja ali ne. Izvaja pa se na stacionarni način, ko mora zavarovana oseba zaradi svojega zdravstvenega stanja in drugih pogojev, med rehabilitacijo bivati v zdravilišču in na ambulantni način, ko zavarovana oseba glede na svoje zdravstven stanje in druge pogoje dnevno prihaja v zdravilišče. Pogoji, kdaj je zavarovana oseba upravičena do zdraviliškega zdravljenja so določeni v 44. in 45. členu Pravil. Zavarovana oseba ima pravico do zdraviliškega zdravljenja, če imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija zavoda odločita, da je to utemeljeno (1. odstavek 44. člena Pravil). Pravica iz prejšnjega odstavka je zagotovljena pri bolezenskih stanjih, ki so določeni v 45. členu Pravil, če zdraviliško zdravljenje zagotavlja izpolnitev vsaj še enega od naslednjih pogojev: 1. bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja za daljši čas; 2. povrnitev funkcionalnih in delovnih sposobnosti; 3. preprečitev napredovanja bolezni ali slabšanja zdravstvenega stanja za daljši čas; 4. zmanjšanje pogostosti zadržanosti od dela zaradi bolezni ali zdravljenja v bolnišnici. Zavarovana oseba je ob upoštevanju pogojev iz prejšnjega člena upravičena do zdraviliškega zdravljenja, v kolikor je pri njej podano tudi bolezensko stanje, ki je taksativno našteto v 45. členu v točkah od 1 do 10 Pravil. Ob tem so v 46. členu Pravil določeni primeri zdravstvenih stanj, pri katerih se šteje, da zdraviliško zdravljenje ni strokovno utemeljeno in zato zavarovancu ne pripada pravica iz obveznega zavarovanja do zdraviliškega zdravljenja.

V 1. alinei 1. točke 1. odstavka 45. člena Pravil je kot bolezensko stanje določeno stanje po hujših poškodbah, težjih operacijah in opeklinah na gibalnem sistemu, s funkcijsko prizadetostjo, s popravljivimi funkcionalnimi motnjami in sicer neposredno po bolnišničnem zdravljenju, kot nadaljevanje zdravljenja zaradi rehabilitacije. Pri tožniku gre za navedeno zdravstveno stanje, torej za stanje po hujših poškodbah oziroma težjih operacijah na gibalnem sistemu. Da pa bi bilo to stanje v celoti podano in da bi bil po navedeni alinei tožnik upravičen do zdraviliškega zdravljenja je podan še dodatni pogoj, da se zdraviliško zdravljenje opravi neposredno po bolnišničnem zdravljenju. Artroskopski poseg na desnem kolenu je bil opravljen dne 12. 12. 2008 v Avstriji. Predlog osebne zdravnice tožnika imenovanemu zdravniku toženca pa je bil podan dne 8. 4. 2009, torej skoraj štiri mesece po bolnišničnem zdravljenju. V skladu s 1. točko 2. odstavka 43. člena se šteje, da gre za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja v naravnem zdravilišču, če se to nadaljuje neposredno po končanem zdravljenju v bolnišnici ali najpozneje pet dni po odpustu.

Dne 21. 3. 2009 ni bil tožnik na nobeni operaciji, temveč je bil le na kontrolnem pregledu pri dr. A.A. in je sodišče prve stopnje navedeni izvid ustrezno upoštevalo. Pritožbeno sodišče tako ne more slediti navedbam v pritožbi, da sodišče prve stopnje tožnikovega zdravljenja ni štelo za bolnišnično zdravljenje in da predlog osebnega zdravnika tožnika ni štelo za neposrednega. Glede navedb samega zavarovanca pritožbeno sodišče le dodaja, da imajo zavarovanci iz naslovov obveznega zdravstvenega zavarovanja določene pravice, kakor so določene v okviru ZZVZZ in Pravil. Navedene pravice so po naravi stvari omejene in je do posamezne pravice zavarovanec upravičen le pod pogoji, ki jih določa zakon in v skladu z zakonom izvedena Pravila. Na podlagi medicinskih dognanj je v Pravilih opredeljeno, kdaj je smotrno, da zavarovanec pridobi določeno pravico, med drugim tudi pravico do zdraviliškega zdravljenja. V ostalem se pritožbeno sodišče v izogib ponavljanju v celoti pridružuje ugotovljenemu dejanskemu stanju in pravnim stališčem sodišča prve stopnje.

Na podlagi navedenega je pritožbeno sodišče v skladu s 353. členom ZPP zavrnilo pritožbo tožnika kot neutemeljeno in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje, saj niso podani razlogi iz katerih se sodba lahko izpodbija in ne razlogi na katere pazi pritožbeno sodišče po uradni dolžnosti. Tožnik, ki v pritožbi ni uspel, krije stroške pritožbe sam (1. odstavek 165. člena ZPP v povezavi s 1. odstavkom 154. člena ZPP).