Jedro

Pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, je iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja glede na 43. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja mogoče priznati le osebi, ki mora zaradi svojega zdravstvenega stanja in drugih pogojev med rehabilitacijo bivati v zdravilišču, pod pogojem, da je podano katero od bolezenskih stanj, določenih v 45. členu Pravil in izpolnjen vsaj eden od predpisanih pričakovanih rezultatov iz drugega odstavka 44. člena Pravil. V obravnavani zadevi ni dokazan nobeden od predpisanih pogojev, zato tožnikov zahtevek na priznanje pravice do 14-dnevnega zdravljenja v naravnem zdravilišču ni utemeljen.

Izrek

Pritožba se zavrne in v izpodbijanem delu ( I. tč. izreka) potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožnikov zahtevek na odpravo določb tožene stranke št. ... z dne 6. 5. 2011 in št. ... z dne 13. 4. 2011 ter priznanje pravice do 14-dnevnega zdravljenja v naravnem zdravilišču, ker je presodilo, da sta izpodbijana zavrnilna upravna akta pravilna in zakonita (I. točka izreka). Hkrati je izreklo, da stroški tožnikovega pooblaščenega odvetnika bremenijo proračun (II. točka izreka).

Zoper I. točko izreka prej citirane sodbe je tožnik po pooblaščenem odvetniku vložil pravočasno pritožbo iz vseh pritožbenih razlogov s predlogom na razveljavitev in vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje. Sodišče naj bi zagrešilo absolutno bistveno kršitev po prvem odstavku 339. člena ZPP ter po 14. in 15. točki drugega odstavka istega člena, saj da ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne more preizkusiti. Meni, da je sodišče prve stopnje neutemeljeno zavrnilo dokazni predlog po soočenju prof. dr. A.A. z izvedencem dr. B.B., saj naj bi dr. A.A. nesporno ocenil, da gre pri tožniku za degenerativne spremembe ledvene in vratne hrbtenice, in da je edino primerno zdravljenje fizioterapija, kot jo je imel v zdravilišču kot nujen ukrep. Dr. A.A. naj bi tudi nedvomno ugotovil, da gre za težko stanje po poškodbi oz. zlomu prvega ledvenega in 12-tega prsnega vretenca, zaradi česar bi sodišče prve stopnje z izvedbo predlaganega dokaza to dejstvo moralo razčistiti. Hkrati je brez obrazložitve zavrnilo dokazni predlog za soočenje mag. dr. C.C. in dr. B.B., ki je prav tako predlagal zdraviliško zdravljenje v D.. Sicer pa naj bi bile kontradiktorne ugotovitve sodišča, da v obravnavanem primeru niso izpolnjeni pogoji iz 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, saj ima kar 17 diagnoz, ki sicer niso vse povezane z zdraviliškim zdravljenjem, vendar pa so spondiloza vratne in huda spondiloza lumbalne hrbtenice, stanje po kompresijski frakturi Th 12 in L1, cervikalgija in lumboishialgija, astma ter bronhitis razlog za zdraviliško zdravljenje, ki bi mu izboljšalo zdravstveno stanje. Smešna naj bi bila tudi izvedenčeva izpoved, da zdraviliško zdravljenje ni dosmrtna pravica. Hkrati naj bi bila kontradiktorna njegova izpoved, da bi glede na stanje ob poškodbi hrbtenice, zdraviliško zdravljenje občasno koristilo, da pa to ne more biti podlaga za napotitev v nedogled.

Pritožba ni utemeljena.

Pritožnik ne navaja nobenih takšnih dejstev ali dokazov, da bi lahko sploh nastal dvom v pravilnost in zakonitost izpodbijane zavrnilne sodbe, izdane ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju in pravilno uporabljenem materialnem pravu. V postopku ni prišlo do procesnih kršitev iz drugega odstavka 350. člena v zvezi s 339. členom Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 73/2007 in 45/2008; v nadaljevanju ZPP), na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti, niti zatrjevane bistvene kršitve po 1. odstavku ter 14. in 15. točki drugega odstavka 339. člena ZPP. Sodba je utemeljena s prepričljivimi dejanskimi in pravilnimi pravnimi razlogi, zaradi česar je na pritožbene navedbe potrebno dodati naslednje.

Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/1992 s poznejšimi spremembami; v nadaljevanju ZZVZZ) in Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s poznejšimi spremembami; v nadaljevanju Pravila). Pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, je iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja glede na 43. člen citiranih Pravil mogoče priznati le osebi, ki mora zaradi svojega zdravstvenega stanja in drugih pogojev med rehabilitacijo bivati v zdravilišču, pod pogojem,da je podano katero od bolezenskih stanj, določenih v 45. členu Pravil in izpolnjen vsaj eden od predpisanih pričakovanih rezultatov iz drugega odstavka 44. člena Pravil. V obravnavani zadevi pa tudi po presoji pritožbenega sodišča ni dokazan nobeden od predpisanih pogojev, kot je pravilno ugotovilo prvostopenjsko sodišče in pred njim že tožena stranka v predsodnem upravnem postopku.

V sodno izvedenskih mnenjih specialista ortopeda dr. B.B. in specialista internista pulmologa prof. dr. E.E. je namreč strokovno medicinsko dovolj prepričljive in objektivizirane podlage tako za zaključek, da pri tožniku ne gre za nobeno od bolezenskih stanj iz 45. člena citiranih Pravil, niti ni izpolnjen nobeden od pogojev oz. pričakovanih rezultatov iz 44. člena Pravil. V izogib ponavljanju dokazne ocene prvostopenjskega sodišča, ki je utemeljeno oprta na pisni izvedenski mnenji ter izpoved specialista ortopeda, zaslišanega na glavni obravnavi, tudi pritožbeno sodišče zaključuje, da niso izkazane težke bolezni hrbtenice, kot so npr. patološki zlomi, zasevki malignomov v hrbtenici, vnetja kostnine, ne za takšne težke poškodbene posledice kot je npr. po zdrobljenem zlomu vretenca z nestabilnostjo, niti težko stanje po operativnem posegu na hrbtenici iz kakšnega drugega razloga. Sicer pa je izvedenec ortoped ob osebnem pregledu ugotovil, da se ledvena hrbtenica odpira v fizioloških mejah za 4,5 cm na 10 cm, da na RTG posnetkih z dne 10. 1. 2012 razen diskretne ugreznine zgornje terminalne plošče L1, v spodnji polovici ni lokalnih popoškodbenih reaktivnih sprememb, niti v funkcionalnem posnetku ni prizadeta gibalna funkcija segmenta, ne segmenta L2, L3 s sprednjim osteofitom. Kaj drugega končno ne izhaja niti iz izvida prof. dr. A.A. z dne 12. 1. 2010. Ob ugotovljenih degenerativnih spremembah ledvene in vratne hrbtenice je lečeči ortoped sicer zapisal, da je za tožnika edino primerno zdravljenje s fizikalno terapijo, kakršno je imel v zdravilišču. Vendar pa takšno priporočilo samo po sebi glede na objektivizirano izkazane zdravstvene spremembe hrbtenice, ne more pogojevati drugačne odločitve od izpodbijane.

Potrebno je ločiti vlogo lečečih specialistov in sodno medicinskih izvedencev. Slednji so namreč sodno-izvedenska mnenja dolžni podati v skladu s pravili medicinske znanosti, stroke in izkušenj ob upoštevanju tudi pravno opredeljenih pogojev za priznanje določene pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Sodišče prve stopnje je zato imelo v sodno-izvedenskem mnenju dr. B.B. strokovno medicinsko prepričljivo obrazloženo podlago za zaključek, da ni izkazano nobeno od bolezenskih stanj, ki bi utemeljevalo zdraviliško zdravljenje tožnika na stacionaren način. Enako velja za izvid in mnenje sodnega izvedenca pulmološke stroke dr. E.E., po katerem razpoložljiva listinska medicinska dokumentacija v zvezi s kronično obstruktivno pljučno boleznijo in astmo ne predstavlja nobenega od bolezenskih stanj iz 45. člena citiranih Pravil. Mnenje slednjega izvedenca, da bi kompresijska fraktura L1 Th 12 lahko predstavljala stanje po težki poškodbi hrbtenice, seveda ne more biti upoštevno, saj za sodno izvedenstvo ortopedskih zdravstvenih težav nima ustrezne specializacije.

V pisnem odpravku izpodbijane sodbe, ki je obrazložena s prepričljivimi dejanskimi in pravilnimi pravnimi razlogi, ni absolutne bistvene kršitve iz 14. niti 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Sodba sodišča prve stopnje v izpodbijanem zavrnilnem delu namreč nima pomanjkljivosti, da je ne bi bilo mogoče preizkusiti, niti kakršnegakoli nasprotja med dejanskimi ugotovitvami glede bolezenskega stanja tožnika ter razpoložljivo listinsko medicinsko dokumentacijo. Kot je bilo že pojasnjeno, zgolj priporočila lečečih specialistov, od dr. C.C., dr. F.F. do dr. A.A., ne pomenijo nasprotja med njihovimi izvidi in izvidom ter mnenjem sodnega izvedenca ortopedske oz. pulmološke stroke, da pri tožniku ne obstaja nobeno od bolezenskih stanj iz 45. člena Pravil za napotitev na zdravljenje v naravno zdravilišče na stacionaren način. Že to pa je zadosten razlog za presojo sodišča prve stopnje, da sta izpodbijana zavrnilna posamična upravna akta pravilna in zakonita, četudi bi fizikalna terapija eventualno ugodno vplivala na tožnikove zdravstvene težave.

Pred sodiščem prve stopnje zgolj zato, ker ni bil izveden dokaz s soočenjem lečečih specialistov s sodnim izvedencem dr. B.B., nadalje ni prišlo niti do bistvene kršitve iz 1. točke 339. člena ZPP. V pritožbi zatrjevana bistvena kršitev bi bila namreč podana le, če sodišče nebi uporabilo katere od določb ZPP ali bi jo uporabilo nepravilno, pa bi to lahko vplivalo na pravilnost in zakonitost izpodbijanega zavrnilnega dela sodbe. Četudi so stranke glede na 212. člen ZPP med drugim dolžne predlagati dokaze za ugotovitev pravno odločilnih dejstev, namreč v skladu z 2. odstavkom 213. člena ZPP o tem, kateri dokazi naj se izvedejo za ugotovitev pravno relevantnih dejstev, odloča sodišče. Ob dokaznem zaključku, da je dejansko zdravstveno stanje s sodno izvedenskima mnenjema specialista ortopeda in specialista pulmologa dovolj razčiščeno, je sodišče prve stopnje utemeljeno zavrnilo tožnikova dokazna predloga o soočenju lečečih specialistov s sodnima izvedencema. Nenazadnje tožnik v skladu z 286.b členom ZPP zatrjevane procesne kršitve pred prvostopenjskim sodiščem sploh ni uveljavljal. To pa je samo še dodaten razlog, da istovrstne kršitve ne more uspešno uveljaviti niti v pritožbenem postopku.

Glede na vse obrazloženo je bilo potrebno pritožbo ob uporabi 353. člena ZPP kot neutemeljeno zavrniti in v izpodbijanem delu potrditi sodbo sodišča prve stopnje.