Jedro

Za presojo je ključno dejstvo, da opravljene storitve niso bile nujne in so bile opravljene pri zasebnem zavodu v Sloveniji, ki za opravljanje zdravstvenih storitev nima sklenjene koncesijske pogodbe. Ker se je tožnica po lastni odločitvi odločila za elektivne (načrtovane) posege zunaj sistema javne mreže, je dolžna stroške takšne obravnave kriti sama.

Izrek

I.Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II.Tožeča stranka krije sama svoje stroške pritožbenega postopka.

Obrazložitev

1.Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca št. ... z dne 4. 4. 2023 in št. ... z dne 31. 1. 2023 in na povrnitev stroškov zdravljenja v tujini (pravilno: v Sloveniji) za obdobje od 3. 6. 2022 do 22. 11. 2022 v višini 8.680,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 31. 1. 2023 dalje do plačila. Odločilo je, da tožnica sama krije svoje stroške postopka.

2.Zoper sodbo se iz vseh pritožbenih razlogov pritožuje tožnica. Predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi in sodbo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku ugodi oziroma sodbo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje. Navaja, da se je za zdravljenje pri zasebnem izvajalcu odločila zaradi neustrezne in nepravočasne obravnave ter številnih nepravilnosti, ki jih je bila deležna pri poizkusih doseči zdravljenje v okviru javnega zdravstvenega sistema. Brez svoje krivde ni uspela priti do odstranitve enega ali dveh zob na podlagi napotnice iz leta 2019 najmanj do 23. 12. 2022. Stanje zoba se ji je tako poslabšalo, da je imela grozne bolečine in veliko oteklino, kar je zobozdravnik reševal z antibiotikom. Ostala je brez potrebnega zdravljenja parodontalne bolezni od 27. 1. 2020, ko je pri prejšnjem parodontologu opravila zadnjo kontrolo, do 22. 8. 2022, ko naj bi imela prvi pregled. Zaradi večkratnih prestavitev ni verjela, da bodo storitve na dan 23. 12. 2022 oziroma 22. 8. 2022 v javni zdravstveni mreži opravljene. Zato se je odločila poiskati pomoč pri zasebnem izvajalcu. Zdravstvene storitve so bile glede na naravo njenih bolezni nujne. Po drugem odstavku 25. člena ZZVZZ nujno zdravljenje obsega tudi neodložljive storitve preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja obolelega. Iz mnenja sodnega izvedenca izhaja, da se je tožnica redno zdravila zaradi parodontalne bolezni pri specialistu parodontologu do 27. 1. 2020, in da napredovanja parodontalne bolezni z zdravljenjem pri zobozdravniku A. A. in B. B., parodontologu ni bilo moč ustaviti. Redne higienske faze so le upočasnile napredovanje parodontalne bolezni. Od 27. 1. 2020 dalje, ko brez svoje krivde zdravljenja v javnem zdravstvenem sistemu ni bila deležna, je bilo stanje vnetja obzobnega tkiva devetih zgornjih zob katastrofalno. Zobje so se zaradi parodontalne bolezni obračali, bili majavi, občutljivi, boleči in ni mogla več normalno jesti in gristi. Opustitev oskrbe, ki jo je bila deležna pri C. d. o. o., bi bistveno poslabšala izid zdravljenja. Neprepričljivo je mnenje izvedenca, da naj bi po kar 22 letih zgolj upočasnjevanja parodontalne bolezni in zatem po nadaljnjih dveh letih in pol izostanka vsakršnega zdravljenja te bolezni, ne bila nujno potrebna zdravstvena oskrba. Popolna ozdravitev dokazuje, da je bilo zdravljenje v C. d. o. o. nujno, saj je ne le preprečilo nadaljnje poslabšanje stanja močno napredovane parodontalne bolezni, ampak je stanje saniralo, izključen pa je bil tudi vzrok za nadaljnje poslabšanje sistemskih zdravstvenih težav zaradi nenehnega vnetnega stanja v ustni votlini. Četudi je šlo za kronično bolezensko stanje, je bilo zdravljenje nujno in neodložljivo zaradi preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja, kar ustreza definiciji nujnega zdravljenja. Sklicevanje sodišča na nekoliko strožje kriterije za opredelitev nujnega zdravljenja v Pravilih ni utemeljeno. Ob devetih majavih zobeh, ki so se obračali, dlesni krvavele in bolečinah, tožnica ni mogla normalno jesti, ampak le tekočo, mehko ali pasirano hrano. Po odstranitvi osmih zob zgoraj je jasno, da je bila nujna tudi izvedba zobne protetike. Sodišče neutemeljeno ni izvedlo dokaza z izvedencem specialistom parodontologom. Z zavrnitvijo dokaznega predloga in izbiro izvedenca s področja splošne dentalne medicine je kršilo tožničino pravico do izvedbe predlaganega dokaza iz 22. člena Ustave ter storilo kršitev določb postopka po 8. točki drugega odstavka 339. člena ZPP, saj je skušala z izvedencem ustrezne stroke dokazovati pravno relevantna dejstva za razsojo. Izvedenec se ni potrudil poiskati tožničine medicinske dokumentacije o zdravljenju pri parodontologu B. B., ki se je upokojil. Pravilnega in popolnega mnenja ni mogel podati. Sodišče je napačno uporabilo materialno pravo, s tem, ko je zavzelo stališče, da v primeru uveljavljanja zdravstvenih storitev v samoplačniški ambulanti v primerjavi s povrnitvijo stroškov za opravljene zdravstvene storitve v tujini pri zasebnem izvajalcu ne gre za diskriminatorno obravnavo. Z navedenim ravnanjem je bila pritožnici kršena pravica do enakosti pred zakonom po 14. členu Ustave. ZZVZZ, ZZDej in ZPacP ne vsebujejo omejitve, na podlagi katere bi bil zavarovanec upravičen do plačila storitev v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja le za storitve, opravljene pri izvajalcih v javni mreži. Do plačila teh storitev bi bila upravičena, če bi jih opravila v javni zdravstveni mreži. Zahtevek je zavrnjen zgolj zato, ker je storitve opravil zasebni izvajalec v Republiki Sloveniji. Odločitev je v nasprotju s prvim odstavkom 9. člena ZPacP, ki tožnici zagotavlja pravico do proste izbire zdravnika in jo ne omejuje na javno zdravstveno mrežo. Ureditev je v nasprotju z Direktivo 211/24/EU. Tožnica je diskriminirana le zato, ker je zaradi predolgih čakalnih dob poiskala zdravniško pomoč v Republiki Sloveniji, namesto v tujini. Stališče v izpodbijanih odločbah predstavlja kršitev pravic, ki ji jih zagotavljata 14. in 22. člen Ustave. Sodišče bi moralo uporabiti exceptio illegalis in določb Pravil ne uporabiti, ker s podzakonskimi akti ni mogoče omejevati ustavne pravice do zdravstvenega varstva. Ker je toženec po določbi 44.b člena ZZVZZ dolžan povrniti stroške zdravstvenih storitev, opravljenih v drugi državi članici EU, če je bila zavarovani osebi določena čakalna doba, ki presega razumen čas, ali ji zdravljenje ni bilo zagotovljeno v razumnem roku, je dolžan tožnici povrniti tudi stroške zdravljenja pri zasebnem izvajalcu iz Republike Slovenije. Gre za kršitev 1. člena Protokola št. 12 k EKČP, ki določa splošno prepoved diskriminacije, in sicer da mora biti zagotovljeno uživanje vseh pravic, določenih z zakonom brez razlikovanja glede na posamezno okoliščino in da mora prepoved takšnega razlikovanja upoštevati tudi vsak organ oblasti. Priglaša stroške pritožbe.

3.Pritožba ni utemeljena.

4.Pritožbeno sodišče je na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP) izpodbijano sodbo preizkusilo v mejah pritožbenih razlogov in pri tem po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v tej določbi, in na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo kršitev pravil postopka, ki jih uveljavlja pritožba, niti tistih, na katere je treba paziti po uradni dolžnosti ter niso utemeljeni očitki o kršitvi 14. in 22. člena Ustave in 1. člena Protokola št. 12 k EKČP. Dejansko stanje glede odločilnih dejstev je bilo pravilno in popolno ugotovljeno, sprejeta odločitev pa je materialnopravno pravilna.

5.Sodišče je preverjalo pravilnost in zakonitost izpodbijane dokončne odločbe toženca z dne 4. 4. 2023 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 31. 1. 2023, s katero je bila zavrnjena vloga tožnice za povračilo stroškov zobozdravstvenih storitev opravljenih v obdobju od 3. 6. 2022 do 22. 11. 2022 v zasebnem zavodu v Sloveniji.

6.Tožnici so v obdobju od 3. 6. 2022 do 22. 11. 2022 pri zasebnem izvajalcu C. d. o. o. opravili ekstrakcijo zob št. 14, 16, 17, 21, 22, 24, 25, 26, kombinirano fiksno snemno brezkovinsko protetično rešitev, ekstrakcijo zoba št. 48 in menjavo amalgamskih zalivk. Pri tožencu je vložila zahtevo za povračilo stroškov, ki so nastali z izvedbo posegov v skupni višini 8.680,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 31. 1. 2023 dalje do plačila. Jedro spora je upravičenost tožnice do povračila stroškov samoplačniških posegov, opravljenih v zasebnem zavodu v Sloveniji.

7.Pravica do zdravstvenega varstva kot ena temeljnih človekovih pravic izhaja iz Ustave Republike Slovenije (50. in 51. člen). Prvi odstavek 51. člena Ustave določa, da ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon, s čimer je zakonodajalec pooblaščen, da to pravico uredi ter določi ustavno dopustne omejitve njenega uresničevanja. Zakon mora zato jasno opredeliti nosilce pravic ter vrsto in obseg pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (23. člen Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ). Zakonodajalec je svojo dolžnost zagotavljanja pravic do zdravstvenega varstva uresničil z vzpostavitvijo mreže izvajalcev javne zdravstvene službe, ki se financira iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, torej iz javnih sredstev. V to mrežo so vključeni tako javni zavodi kot zasebni izvajalci s koncesijo. Pridobitev koncesije namreč pomeni vključitev v javno zdravstveno mrežo in s tem upravičenost do financiranja iz javnih sredstev.1 Kadar zavarovana oseba kot samoplačnik opravi zdravljenje zunaj sistema javne mreže, je do povračila stroškov takšnega zdravljenja upravičena le v primeru, če gre za nujno zdravljenje2 (drugi odstavek 25. člena ZZVZZ).3 To pomeni, da lahko zavarovane osebe pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja uveljavljajo izključno na način in v postopkih, ki jih določa zakon.

8.Sodišče prve stopnje je po izvedenem dokaznem postopku, v katerem je s pridobitvijo izvedenskega mnenja izvedenca splošne dentalne medicine D. D., z dopolnitvijo mnenja ter zaslišanjem izvedenca, utemeljeno zaključilo, da pogoji za povrnitev stroškov zdravljenja v Sloveniji niso izpolnjeni.

9.Pritožba vztraja, da bi moralo sodišče prve stopnje (namesto izvedenca dentalne medicine, ki ga je angažiralo) v postopku postaviti izvedenca parodontologa. Z zavrnitvijo dokaznega predloga s postavitvijo sodnega izvedenca specialista parodontologije, sodišče prve stopnje ni kršilo 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, kot zmotno trdi tožnica. O tem, kateri dokazi naj se izvedejo za ugotovitev odločilnih dejstev, po določbi drugega odstavka 213. člena ZPP odloči sodišče. Sodišče ni dolžno slediti dokaznim predlogom, kadar oceni, da izvedba predlaganega dokaza ne bi mogla vplivati na odločitev. Sodišče prve stopnje je utemeljeno sledilo pojasnilu izvedenca, da za razliko od medicine, kjer zdravnik specialist obvladuje zgolj ožje področje svojega dela, v zobozdravstvu velja, da lahko splošni zobozdravnik4 samostojno opravi približno 90 do 95 odstotkov vseh zobozdravstvenih posegov, le pri preostalih 5 do 10 odstotkih primerov je potrebna obravnava pri specialistu. Izvedenec dentalne medicine ima tako zadostna strokovna znanja za podajo izvedenskega mnenja v tem postopku, zato za razjasnitev dejanskega stanja ni potrebno, da bi sodišče postavilo še izvedenca parodontologa. Z določitvijo sodnega izvedenca sodišče zato ni poseglo v pravico stranke do izjave (22. člen Ustave).

10.Neutemeljeno je pritožbeno zavzemanje, da izvedenec ni mogel podati pravilnega in popolnega mnenja, ker ni razpolagal z medicinsko dokumentacijo o zdravljenju tožnice pri parodontologu B. B., ki se je upokojil. Iz izvedenskega mnenja izhaja, da je izvedenec vpogledal v kartoteko osebnega zobozdravnika A. A. in C. d. o. o. ter v izvide B. B. Za presojo ni ključen potek zdravljenja pred posegi, ki so bili opravljeni pri zasebnem izvajalcu C. d. o. o. Relevantno je vprašanje, ali je bilo zdravstveno stanje tožnice ob izvedbi posegov takšne narave, da bi ga lahko obravnavali kot nujno zdravljenje.

11.Izvedenec je tudi po stališču pritožbenega sodišča strokovno, prepričljivo in celovito pojasnil, da so bile storitve opravljene pri zasebnem izvajalcu potrebne, vendar ne nujne in pri tožnici zato ni šlo za nujno zdravljenje. Iz mnenja sodnega izvedenca izhaja, da je bila pri tožnici prisotna parodontalna bolezen že od leta 1998 in je v veliki meri odvisna od higiene ustne votline, deloma pa od mikrobioma in genetske predispozicije. Iz ortopana je razvidno, da je bolezen napredovala od 1998 do leta 2022, vendar je bila tudi uspešno nadzorovana. Parodontalna bolezen je lahko kroničnega ali akutnega značaja. Pri tožnici je šlo za kronično stanje (kronični parodontitis). To stanje predvideva stalen nadzor z opravljenimi higienskimi fazami. Iz zapisov v kartoteki C. d. o. o ni razvidno, da bi bila katera izmed opravljenih storitev nujna. Šlo je za elektivne (načrtovane) posege v smislu predprotetične priprave zob in obzobnih tkiv ter končne stomatoprotetične rehabilitacije. V nobenem primeru pri kroničnem parodontitisu ne gre za akutno stanje, ki bi terjalo takojšnjo ukrepanje.

12.Dodatno je izvedenec pojasnil, da je v posledici pri tožnici diagnosticirane kronične parodontalne bolezni, lahko prihajalo tudi do premikov zob. Takšno stanje lahko traja desetletja. So pa takšni zobje neprimerni kot nosilci stomatoprotetične rehabilitacije in stomatoprotetičnih nadomestkov in jih je v okviru pripravljalnih postopkov potrebno, ali ustrezno oskrbeti ali odstraniti. Pri tožnici je verjetno prisotna tudi genetska predispozicija za parodontalno bolezen. K ustavljanju parodontalne bolezni največ lahko prispeva pacient sam z odlično ustno higieno. Iz kartoteke A. A. je razvidno, da so se zobne obloge odstranjevale približno enkrat na leto.5 Pri tožnici so se po mnenju izvedenca lečeči zobozdravniki trudili vzdrževati to parodontalno bolezen pri njej pod kontrolo, kolikor se je pač dalo. Ključno je, da je imela lastne zobe, s katerimi je jedla in po mnenju izvedenca ravno to kaže na dejstvo, da ni bilo nobenega nujnega zdravljenja. Ko pa je enkrat prišlo do tolikšne izgube kostnine, da zobje niso imeli več zadostne opore, so se zobje seveda začeli majati in rotirati in premikati. To lahko izzove tudi bolečine. Zdravljenje, v kolikor so bolečine izjemno hude, kar pa iz dokumentacije pri tožnici ni bilo razvidno, je izdrtje takšnega zoba, nadomeščanje manjkajočih zob pa ni urgentni poseg, ampak gre za elektivno zdravljenje in je proces, ki traja nekaj časa. Izvedenec je tudi po presoji pritožbenega sodišča prepričljivo pojasnil, da pri tožnici nobeno od kroničnih stanj, ni ogrožalo življenja tožnice, niti opustitev njihove oskrbe ni bistveno poslabšala izida zdravljenja.

Za presojo je ključno dejstvo, da opravljene storitve niso bile nujne in so bile opravljene pri zasebnem zavodu v Sloveniji, ki za opravljanje zdravstvenih storitev nima sklenjene koncesijske pogodbe. Ker se je tožnica po lastni odločitvi odločila za elektivne (načrtovane) posege zunaj sistema javne mreže, je dolžna stroške takšne obravnave kriti sama.

1.Pritožbeni očitek, da je tožnica diskriminatorno obravnavana le zato, ker je zaradi predolgih čakalnih dob poiskala zdravniško pomoč v Republiki Sloveniji, namesto v tujini, ni utemeljen. V obravnavanem primeru ne gre za diskriminatorno obravnavo med zavarovanci, ki opravijo samoplačniško zdravljenje v tujini, in tistimi, ki takšno zdravljenje opravijo v Republiki Sloveniji. Iz sodne prakse,6 na katero se sklicuje že sodišče prve stopnje, izhaja, da so zavarovanci v enakem položaju pri uveljavljanju zdravstvenih storitev v Sloveniji, prav tako so v enakem položaju pri uveljavljanju zdravstvenih storitev v tujini.7 Razlikovalni element med obema položajema je mednarodni oziroma čezmejni vidik, zaradi česar gre za različne pravne situacije, ki jih je dopustno urejati različno. Takšno stališče tudi ni v nasprotju z Direktivo 2011/24/EU, ki izrecno določa, da Direktiva ne vpliva na zakone in predpise držav članic o organizaciji in financiranju zdravstvenega varstva v primerih, ki niso povezani s čezmejnim zdravstvenim varstvom (člen 1(4) Direktive 2011/24/EU).8

2.Neutemeljeno je pritožbeno zavzemanje za uporabo instituta exceptio illegalis, saj ureditev javnega zdravstvenega sistema v katerem izvajalci v javni zdravstveni mreži opravljajo storitve, financirane na podlagi pogodb med zavodom in izvajalci (tako javnimi zavodi kot zasebniki v mreži) izhaja iz določb ZZVZZ (63. in 65. člen) in Zakona o zdravstveni dejavnosti (ZZDej; 3. člen) in ne iz Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja.

3.Pri tožnici dolgotrajno zdravstveno stanje, ki ni bilo akutne narave, ni terjalo takojšnje medicinske obravnave. Posegov, opravljenih pri zasebnem izvajalcu, zato ni mogoče uvrstiti med nujno zdravljenje. Sodišče prve stopnje je utemeljeno zaključilo, da se je tožnica sama odločila za izvedbo posega kot samoplačnica pri zasebnem izvajalcu, zaradi česar do povračila stroškov iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ni upravičena.

4.Ker niso podani uveljavljani pritožbeni razlogi, kot tudi ne razlogi, na katere pazi pritožbeno sodišče po uradni dolžnosti, je bilo potrebno pritožbo tožnice zavrniti in potrditi izpodbijano sodbo (353. člen ZPP).

5.Tožnica s pritožbo ni uspela, zato sama krije svoje stroške pritožbenega postopka (prvi odstavek 165. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 154. člena ZPP).

-------------------------------

1Krog izvajalcev zdravstvenih storitev, pri katerih je mogoče uveljavljati zdravstvene storitve na stroške obveznega zdravstvenega zavarovanja, je omejen, kar izhaja iz 65. člena ZZVZZ.

2Nujno zdravljenje obsega neodložljive zdravstvene storitve oživljanja, ohranitve življenja in preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja obolelega ali poškodovanega.

3Veljaven v času odločanja upravnega organa.

4Kar izhaja tudi iz učnega načrta Medicinske fakultete.

5Vmesno obdobje je bilo tudi obdobje "lock downa", ko so se izvajala izključno urgentna zdravljenja.

6Glej npr. sodbo VIII Ips 273/2017.

7Načrtovano zdravljenje v tujini zaradi predolgih čakalnih dob v Sloveniji je urejeno v 44.b členu ZZVZZ.

8V Republiki Sloveniji se pri uveljavljanju zdravstvenih storitev uporabljajo izključno nacionalni predpisi, ki določajo, da zavarovana oseba praviloma nima možnosti uveljavljati pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja pri zasebnih izvajalcih zdravstvene dejavnosti. Na podlagi 9. člena Zakona o pacientovih pravicah (ZPacP) ima pacient v mreži izvajalcev javne zdravstvene službe pravico do proste izbire zdravnika in izvajalca zdravstvene dejavnosti, vendar le v okviru predpisov s področja zdravstvenega zavarovanja. Pacient tako lahko po lastni presoji izbere zdravnika specialista v zasebni zdravstveni organizaciji, vendar pa stroške takšne obravnave nosi sam. Takšna obravnava se lahko opravi tudi brez predhodne napotitve izbranega osebnega zdravnika.