Jedro

Za ugoditev pravici do zdravljenja v tujini je treba najprej izčrpati vse možnosti zdravljenja v Sloveniji. Če je katera koli metoda zdravljenja tožničine shize oziroma zob, ki je po učinkih enakovredna, možna v Sloveniji, in je bila tožnici tudi ponujena, pa se zanjo ni odločila, temveč se je odločila za zdravljenje v tujini, ni mogoče šteti, da so bile možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane.

Izrek

Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba razveljavi ter se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Stroški odgovora na pritožbo so nadaljnji stroški postopka.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi toženca št. .. z dne 21. 4. 2009 in št. ... z dne 18. 3. 2009 in ugotovilo, da je tožnica upravičena do zdravljenja v tujini. Odločilo je, da je toženec dolžan tožnici povrniti stroške postopka v znesku 526,92 EUR s pripadajočimi zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Zoper sodbo se pritožuje toženec iz vseh pritožbenih razlogov po 338. členu Zakona o pravdnem postopku (ZPP). Meni, da je sodišče prve stopnje napačno ugotovilo dejansko stanje in zmotno uporabilo materialno pravo, saj ni podano takšno stanje, ki bi opravičevalo napotitev na zdravljenje v tujino. Sklicuje se na določila Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja in Uredbe EGS št. 1408/71 ter opozarja na odločitev Sodišča EU v zadevi Inzian. Vztraja, da v Sloveniji niso bile izčrpane vse možnosti zdravljenja. Niti iz mnenj konzilija niti z izvedenskega mnenja sodnega izvedenca ne izhaja, da bi bile možnosti izčrpane. Meni, da ima sodba takšne pomanjkljivosti, da se ne more preizkusiti, saj so razlogi o odločilnih dejstvih nejasni in med seboj v nasprotju, odločilna dejstva pa v obrazložitvi sodbe v nasprotju z izvedenimi dokazi, zaradi česar je podana bistvena kršitev določb postopka iz 14. in 15. točke 2. odstavka 339. člena ZPP. Poudarja, da iz mnenj konzilija z dne 3. 3. 2009, z dne 18. 11. 2011 ter iz dopolnitve z dne 16. 12. 2011 izhaja, da se Le Fort I osteotomija izvaja tudi pri nas rutinsko oziroma se v domovini tedensko delajo operacije, ki jih je tožnica opravila v tujini. Zaključek sodišča prve stopnje, da je tožnica v domovini že izkoristila vse možnosti zdravljenja, je napačen, saj nasprotuje listinskim dokazom v spisu. Sodni izvedenec je v izvedenskem mnenju sam navedel, da se ta vrsta operacije vrši na Kliniki za maksiofacialno in oralno kirurgijo. Toženec se tudi ne strinja z ugotovitvijo sodišča prve stopnje, kakšne možnosti zdravljenja so bile tožnici ponujene v času vložitve vloge. Tožnici je bilo s strani prof. dr. A.B. najprej res ponujeno ortodontsko zdravljenje z nesnemnim aparatom, vendar je sodišče prve stopnje spregledalo, da je naknadno predlagala še poseg z zapolnitvijo vrzeli s kostnino, to je osteoplastiko. Tudi iz izvedenskega mnenja sodnega izvedenca izhaja, da je 25. 2. 2009 prof. dr. A.B. predlagala osteoplastiko, ki se izvaja tudi v UKC, in korekcijo nosu in ustnic, ki jih izvajajo rutinsko. To pomeni, da so bile tožnici še pred zdravljenjem v tujini ponujene možnosti zdravljenja v Sloveniji. Sodišče prve stopnje je v izpodbijani sodbi povzelo le del izvedenskega mnenja, da v Sloveniji osteoplastika ni bila predlagana, izvedenec pa je predhodno jasno navedel, da je prof. dr. A.B. predlagala osteoplastiko. S tem je sodišče zagrešilo kršitev določb postopka, saj je o odločilnem dejstvu napravilo zaključek, ki nasprotuje listinskim dokazom. Sodišče bi moralo glede ponujene osteoplatike oziroma glede tega, ali bi osteoplastika zagotovila enak uspeh zdravljenja, kot v tujini izvedena operacija po Le Fort osteotomiji, zahtevati dopolnitev izvedenskega mnenja. Pri tem toženec opozarja na odločitev Vrhovnega sodišča RS v zadevi opr. št. VIII Ips 259/2010. Ker je bila tožnici po njegovem osteoplastika ponujena, in bi z njeno izvedbo dosegli enak učinek kot z operacijo v tujini, možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane. Tožnici je bilo v domovini ponujeno zdravljenje z osteoplastiko, pa te možnosti ni izkoristila, temveč se je kljub temu odločila za poseg v tujini. Zaključki sodišča prve stopnje, da je bilo tožnici ponujeno le ortodontsko zdravljenje so napačni in v nasprotju z listinsko dokumentacijo in izvedenskim mnenjem. Poudarja, da v nacionalni in evropski zakonodaji kot pogoj za napotitev na zdravljenje v tujino ni določen delež uspešnosti izvedenih posegov v domovini. Konzilij je v vseh treh mnenjih navedel, da se operacije po Le Fort I metodi izvajajo tudi v domovini. Sodišče prve stopnje ni pridobilo dopolnitve mnenja konzilija glede vprašanja, ali se je v tujini izvedena operacija izvajala v Sloveniji tudi leta 2009, temveč je v nasprotju z listinskimi dokazi zaključilo, da teh operacij takrat še niso izvajali. Poleg tega je neutemeljeno zavrnilo tudi dokazni predlog, da se zaslišita sodni izvedenec in dr. A.A. ter da se ju sooči. Ker je v obravnavanem primeru obstajala možnost operativnega posega z osteoplastiko in tudi z Le Fort osteotomijo v domovini, tožnica ni upravičena do napotitve na zdravljenje v tujino, temveč se je sama odločila za zdravljenje v tujini.

V odgovoru na pritožbo tožnica prereka pritožbene navedbe toženca. Toženec ni dokazal, da bi se poseg, ki je bil opravljen pri tožnici, to je osteoplastika in Le Fort I osteotomija, v pričetku leta 2009 dejansko izvajal v Sloveniji. Iz izvedenskega mnenja sodnega izvedenca namreč izhaja, da je bil navedeni način zdravljenja pri tožnici edini pravilen način zdravljenja. Mnenji konzilija o tedenskem izvajanju posega sta bili podani šele konec leta 2011 in ni razvidno da bi se nanašala na stanje v letu 2009. V začetku leta 2009 operacij po Le Fortu v Sloveniji niso izvajali, kar je bilo tožnici tudi pojasnjeno, ko je skupaj z lečečim ortodontom iskala možnost kirurškega posega v Sloveniji, vendar je prof. dr. A.B. vztrajala na zdravljenju z zobnim aparatom. Šele po tem, ko je podala zahtevo za odobritev zdravljenja v tujini, je pričela dr. A.B. omenjati osteoplastiko, ne pa tudi Le Fort osteotomije. Poseg, ki ga je predlagala prof. dr. A.B. ni enakovreden opravljenem zdravljenju v tujini, kar jasno izhaja iz izvedenskega mnenja. Tožnici v domovini ni bilo na voljo več medicinsko utemeljenih in priznanih ter v načelu enakovrednih metod, zato je njena zahteva po zdravljenju v tujini utemeljena. Izpostavlja, da se je v Sloveniji uspešno zdravila vse od otroštva, zadnji poseg pa je opravila v tujini, ker ji v Sloveniji ni bil na voljo. Uveljavlja povrnitev stroškov odgovora na pritožbo.

Pritožba je utemeljena.

Pritožbeno sodišče je izpodbijano sodbo preizkusilo v mejah pritožbenih razlogov, pri čemer je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb postopka iz 2. odstavka 339. člena v zvezi z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami), ki se v socialnih sporih uporablja na podlagi 19. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1; Ur. l. RS, št. 2/2004, 10/2004), in na pravilno uporabo materialnega prava. Po tem preizkusu je pritožbeno sodišče ugotovilo, da je sodišče prve stopnje zaradi zmotne uporabe materialnega prava nepopolno ugotovilo dejansko stanje. Pri tem ni kršilo tistih postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, in ne tistih, ki jih tožnica uveljavlja v pritožbi.

Neutemeljen je pritožbeni očitek, da naj bi imela sodba takšne pomanjkljivosti, da se ne more preizkusiti, saj naj bi bili razlogi o odločilnih dejstvih nejasni in med seboj v nasprotju, odločilna dejstva pa v obrazložitvi sodbe v nasprotju z izvedenimi dokazi, zaradi česar naj bi bili podani bistveni kršitvi določb pravdnega postopka iz 14. in iz 15. točke 2. odstavka 339. člena ZPP. Bistvena kršitev določb pravdnega postopka iz 14. točke 2. odstavka 339. člena ZPP je podana, če ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne more preizkusiti, zlasti pa, če je izrek sodbe nerazumljiv, če nasprotuje samemu sebi ali razlogom sodbe, ali če sodba sploh nima razlogov ali v njej niso navedeni razlogi o odločilnih dejstvih, ali so ti razlogi nejasni ali med seboj v nasprotju. Izpodbijana sodba takšnih pomanjkljivosti nima. Bistvena kršitev določb pravdnega postopka iz 15. točke 2. odstavka 339. člena ZPP je podana, če je o odločilnih dejstvih nasprotje med tem, kar se navaja v razlogih sodbe o vsebini listin, zapisnikov o izvedbi dokazov ali prepisov zvočnih posnetkov, in med samimi temi listinami, zapisniki oziroma prepisi. V izpodbijani sodbi teh nasprotij ni. Toženec se očitno ne strinja z ugotovljenim dejanskim stanjem, vendar to ne pomeni, da je podana bistvena kršitev določb pravdnega postopka.

V tem socialnem sporu, ko tožnica izpodbija pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca z dne 21. 4. 2009 v zvezi s prvostopenjsko odločbo toženca z dne 18. 3. 2009, se spor nanaša na odobritev zdravljenja v tujini. Toženec je namreč z izpodbijanima odločbama tožničino zahtevo za odobritev napotitve na zdravljenje v tujino, ob ugotovitvi, da v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja, zavrnil. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo drugače kot toženec presodilo, da so bile možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane, zato je tožnica upravičena do zdravljenja v tujini. Takšna presoja sodišča prve stopnje je po stališču pritožbenega sodišča najmanj preuranjena.

Od vstopa RS v EU, torej od 1. 5. 2004 dalje, v Sloveniji velja tudi pravni red EU, in sicer tako primarna (ustanovitvene pogodbe) kot sekundarna zakonodaja (uredbe, direktive), pomemben pravni vir pa so tudi odločitve Sodišča EU oziroma ES. V spornem obdobju sta veljali Uredba (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe, samozaposlene osebe in člane njihovih družin, ki se gibljejo v okviru skupnosti, in Uredba (EGS) št. 574/72 o določitvi postopka za izvajanje Uredbe (EGS) št. 1408/71. Uredba št.1408/71 koordinira sodelovanje nacionalnih pravnih sistemov socialne varnosti, da zagotovijo, da uporaba različnih nacionalnih zakonodaj nima negativnega učinka na osebe, ki uresničujejo pravico do svobodnega gibanja v EU, pri čemer ločuje postopke zdravljenja

med začasnim bivanjem v drugi državi članici in načrtovanega zdravljenja v drugi državi članici, za kar gre v konkretnem primeru. Uredba št. 1408/7 tako v 1. odstavku 22. člena c točke določa, da je oseba upravičena do napotitve na zdravljenje v državo članico v primeru, ko izpolnjuje pogoje zakonodaje pristojne države za upravičenost do ugodnosti in ko jo pristojna oseba pooblasti, da odide na ozemlje države članice, kjer bo prejela zdravljenje, kakršno ustreza njenemu zdravstvenemu stanju. Pravo EU tako določa, da mora za odobritev zdravljenja v drugi državi članici EU, upravičena oseba najprej izpolnjevati pogoje, predvidene v nacionalni zakonodaji, in jo šele ob izpolnjevanju teh pogojev, pristojna domača ustanova napoti na zdravljenje v drugo državo članico. S tem v zvezi je Sodišče EU že večkrat zavzelo stališče, da je zahteva po dovoljenju oziroma predhodni odobritvi lahko utemeljena za bolnišnične storitve, ne pa tudi za ambulantne storitve (v zadevah Smits & Peerbooms in Müller - Faure/Van Riet).

Pravica do zdravljenja v tujini je z nacionalno zakonodajo urejena v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ; Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami) in Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ; Ur. l. RS, št. 30/03 s spremembami). Druga alineja 2. točke 23. člena ZZVZZ določa, da je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev za zdravljenje v tujini najmanj v višini 95 % vrednosti. Po 1. odstavku 135. člena POZZ v zvezi z 224. členom POZZ ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje.

Glede na navedeno pravno podlago je torej za ugoditev pravici do zdravljenja v tujini treba najprej izčrpati vse možnosti zdravljenja v Sloveniji, šele nato se lahko zavarovanca napoti na zdravljenje v tujino. Prav vprašanje, ali so bile v obravnavanem primeru izčrpane možnosti zdravljenja, je po stališču pritožbenega sodišča v doslej izvedenem dokaznem postopku ostalo nerazjasnjeno, na kar utemeljeno opozarja tudi toženec v pritožbi.

Sodišče prve stopnje je za razjasnitev vprašanja izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji pridobilo najprej dopolnilno mnenje zdravstvenega konzilija z dne 18. 11. 2011, nato pa izvedensko mnenje sodnega izvedenca za maksiofacialno kirurgijo prof. dr. A.C., dr. med., z dne 1. 8. 2012 in pisno dopolnitev tega mnenja z dne 19. 10. 2012, na katerega je tudi oprlo izpodbijano sodbo.

Iz izvedenskega mnenja sodnega izvedenca izhaja, da je bila tožnici s strani lečečega ortodonta predlagana zapora nebnega kostnega defekta s kostnim transplantantom na Kliniki za maksiofacialno in oralno kirurgijo v UKC ... pri prof. dr. A.B. odklonjena, ponujena pa ji je bila dodatna ortodontska terapija brez predlaganega operativnega posega, pri kateri se je že v naprej predvidevala izguba zoba. Takšen način zdravljenja z dodatno ortodontsko terapijo je sodni izvedenec označil za eksperiment. Nadalje je sodni izvedenec dvomil v trditev konzilija, da operativne posege na kliniki vršijo tedensko. Seznanjen je s korekturami nosu in ustnic, ne pa z zaporo kostnega defekta. Iz dokumentacije ni razvidno, da bi bila tožnici nujno potrebna korektura položaja celotne zgornje čeljustnice z Le Fort I osteotomijo, ki se sicer vrši na Kliniki za maksiofacialno in oralno kirurgijo v UKC ..., vendar ne tedensko. Na Kliniki za maksiofacialno in oralno kirurgijo v UKC... tožnici ni bilo ponujeno sekundarno kirurško zdravljenje z osteoplastiko in Le Fort I osteotomijo, ki je v danih primerih edino pravilen način zdravljenja.

Na podlagi takšnega izvedenskega mnenja, ki ga je sprejelo kot strokovno prepričljivega in jasno obrazloženega, je sodišče prve stopnje zaključilo, da poseg z Le Fort I osteotomijo, ki je za tožnico najprimernejši način zdravljenja, tožnici v Sloveniji ni bil ponujen. Takšen zaključek je sodišče prve stopnje sprejelo kljub temu, da iz izvida prof. dr. A.B. z dne 25. 2. 2009, na katerega opozarja tudi pritožba, izdanega na podlagi pregleda oziroma konzultacije v zvezi z vloženo zahtevo za odobritev zdravljenja v tujini, izhaja, da bi bilo za pravilno postavitev zob, kostni defekt med srednjim in stranskim sekalcem potrebno izpolniti s kostnino, ki se običajno jemlje s kolka ali brade, možno je tudi z rebra, in bi omogočal dokončno razporeditev zob, pri čemer ne bi vplival na fizionomijo. Osteoplastiko se lahko izvede tudi na kliniki, tako kot se rutinsko izvajajo korekcije nosu in ustnic. V tem izvidu je izrecno navedeno, da si tožnica in njena mati, takrat zakonita zastopnica, želita premislek za odločitev. Nadalje je sodišče prve stopnje zaključilo, da se v času, ko je bila tožnica v tujini operirana, poseg z Le Fort I osteotomijo v Sloveniji ni izvajal, saj bi bil ta poseg v nasprotnem primeru tožnici tudi predlagan. Takšen zaključek sodišča prve stopnje ni skladen niti z navedbo sodnega izvedenca v izvedenskem mnenju z dne 1. 8. 2012, da se Le Fort I osteotomija vrši na Kliniki za maksiofacialno in oralno kirurgijo v UKC ..., niti z dopolnilnim mnenjem konzilija Kliničnega oddelka za maksiofacialno in oralno kirurgijo UKC ... z dne 18. 11. 2011 in z dne 16. 12. 2011, ki je ugotovil, da je bila pri tožnici najprej načrtovana osteotomija po Le Fortu I in kostni presadek, nato pa še reoperacija ustnic in nosu, pri čemer se tovrstne operacije na kliničnem oddelku izvajajo tedensko oziroma redno. Toženec je za razjasnitev dejanskega stanja glede tega, ali so se operacije, kakršne so bile pri tožnici izvedene v tujini, v UKC ..., izvajale že v letu 2009, predlagal pridobitev dopolnilnega mnenja zdravniškega konzilija, čemur sodišče prve stopnje ni ugodilo.

Vrhovno sodišče RS je v sklepu, opr. št. VIII Ips 259/2010 že zavzelo stališče, da se v primeru, ko je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja več medicinsko priznanih in v načelu enakovrednih metod, na podlagi določb POZZ šteje, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, če ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod. Za odločitev v tej zadevi to pomeni, da je potrebno jasno in nedvoumno ugotoviti, katere od več medicinsko priznanih in v načelu enakovrednih metod zdravljenja tožničine shize oziroma zob, so bile tožnici v Sloveniji zagotovljene. Na podlagi doslej izvedenega dokaznega postopka takšen odgovor na navedeno vprašanje ni mogoč. Za pravilno uporabo materialnega prava je potrebno, glede na vse navedeno, najprej ugotoviti, katere možnosti zdravljenja so bile tožnici v aprilu 2009 na razpolago v Sloveniji in ali so te možnosti zdravljenja glede na učinke zdravljenja enakovredne, ter nato, posebej glede na izvid prof. dr. A.B. z dne 25. 2. 2009, katere od enakovrednih možnosti zdravljenja, ki so se v Sloveniji izvajale, so bile tožnici ponujene oziroma odklonjene. V kolikor je katerakoli metoda zdravljenja, ki je po učinkih enakovredna, bila možna v Sloveniji, in je bila tožnici ponujena, pa se zanjo ni odločila, potem možnosti za zdravljenje v Sloveniji niso bile izčrpane.

Na podlagi navedenega je pritožbeno sodišče razveljavilo izpodbijano sodbo, ki se na podlagi določbe 355. člena ZPP vrača sodišču prve stopnje v novo sojenje. Pritožbeno sodišče glede na naravo stvari in okoliščine primera ocenjuje, da navedenih pomanjkljivosti ne more samo odpraviti, saj je potrebno v dopolnjenem dokaznem postopku ugotoviti dejansko stanje in izvesti dokaze, ki v doslej izvedenem dokaznem postopku še niso bili izvedeni. Sodišče prve stopnje bo moralo v ponovljenem sojenju z izvedbo ustreznih dokazov, zlasti z zaslišanjem prof. dr. A.B., najprej ugotoviti, katere možnosti zdravljenja so bile tožnici v aprilu 2009 na razpolago v Sloveniji in ali so te možnosti glede na učinke zdravljenja enakovredne, ter nadalje z izvedbo ustreznih dokazov ugotoviti, katere od enakovrednih možnosti zdravljenja, ki so se v Sloveniji izvajale, so bile tožnici tudi ponujene. Šele glede na v navedeni smeri ugotovljeno dejansko stanje, bo mogoča presoja, ali so bile pri tožnici izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, in bo šele nato mogoče odločati o tem, ali so izpolnjeni vsi pogoji za odobritev zdravljenja v tujini iz 135. člena POZZ ter s tem v zvezi presoditi pravilnost in zakonitost izpodbijanih odločb toženca.

Pritožbeno sodišče je ob razveljavitvi sodbe razveljavilo tudi sklep o stroških postopka na prvi stopnji in odločitev o njih, skupaj z odločitvijo o stroških odgovora na pritožbo, pridržalo za končno odločbo (3. odstavek 165. člena ZPP). Sodišče prve stopnje bo o stroških postopka odločalo na podlagi uspeha v sporu (154. člen ZPP).