Jedro

Z 938. členom OZ je zakonodajalec posebej uredil možnost spremembe višine premije kljub temu, da bi tako možnost zavarovalnica tudi v primeru spremembe osebnih okoliščin zavarovanca imela že po splošnih pravilih (112. do 115. člen OZ). Gre torej za posebne (specialne) določbe o dopustnosti spreminjanja višine zavarovalne premije, ki jih dopolnjuje še 940. člen OZ, ki določa, kdaj ima zavarovanec pravico zahtevati ustrezno zmanjšanje premije. Odmik od te posebne ureditve ni dopusten (prvi odstavek 924. člena OZ).

Izrek

I. Revizija se zavrne.

II. Tožeča stranka sama trpi svoje stroške revizijskega postopka.

Obrazložitev

1. Z izpodbijano sodbo je sodišče prve stopnje na podlagi prvega odstavka 63. člena Zakona o upravnem sporu (v nadaljevanju ZUS-1) zavrnilo tožbo tožeče stranke (v nadaljevanju revidentka) zoper odločbo senata Agencije za zavarovalni nadzor, št. 40108-2177/2013-16,37 z dne 2. 12. 2013, o zavrnitvi revidentkinega ugovora zoper odredbo o odpravi kršitev, št. 40108-1706/2013-16,37 z dne 2. 10. 2013, s katero je bilo (1. točka izreka) ugotovljeno, da revidentka krši peti odstavek 83. člena Zakona o zavarovalništvu (v nadaljevanju ZZavar) s tem, da so določbe poglavja 11.5 Prilagoditev premije Splošnih pogojev za zavarovanje težjih bolezni SP-TB-13 (v nadaljevanju zavarovanje težjih bolezni) v nasprotju s prisilnim določilom četrtega odstavka 938. člena Obligacijskega zakonika (v nadaljevanju OZ). Revidentki je bila naložena odprava ugotovljene kršitve v 30 dneh od vročitve odredbe o odpravi kršitve (2. točka izreka) in v istem roku obveznost predložitve poročila o odpravi kršitve (3. točka izreka). Odločeno je bilo še o stroških nadzorstvenega postopka (4. točka izreka).

2. Sodišče prve stopnje se v obrazložitvi izpodbijane sodbe strinja s stališči tožene stranke in njenimi razlogi za odločitev (drugi odstavek 71. člena ZUS-1), da je zavarovalni produkt revidentke zavarovanje težjih bolezni oblikovan v nasprotju s prisilno določbo četrtega odstavka 938. člena OZ, saj določbe poglavja 11.5 “Prilagoditev premije“ splošnih pogojev določa, da si zavarovalnica pridržuje pravico do spremembe višine zavarovalne premije v primeru neugodnega škodnega dogajanja za vsa veljavna zavarovanja. Pojasnjuje pomen posameznih določb 938. člena OZ in navaja, da je razlog za specialno ureditev zavarovalne pogodbe OZ, ki izključuje načelo dispozitivnosti pogodbenih strank, varstvo zavarovanca kot šibkejše pogodbene stranke, ki ne more vplivati na vsebino splošnih pogojev in s tem na vsebino zavarovalne pogodbe.

3. Revident izpodbija sodbo sodišča prve stopnje z revizijo, katere dovoljenost utemeljuje z 2. in 3. točko drugega odstavka 83. člena ZUS-1. Uveljavlja oba revizijska razloga iz prvega odstavka 85. člena ZUS-1, to je, bistvene kršitve določb postopka v upravnem sporu in zmotno uporabo materialnega prava. Vrhovnemu sodišču predlaga, naj izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbi ugodi, podrejeno pa, da izpodbijano sodbo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno odločanje, toženi stranki pa naloži povračilo strokov postopka.

4. Tožena stranka v odgovoru na revizijo meni, da ta ni dovoljena, zato Vrhovnemu sodišču predlaga, da jo zavrže, podrejeno pa, da jo kot neutemeljeno zavrne. Sklicuje se na 288. člena ZZavar in sklep Vrhovnega sodišča III Ips 153/2008. Ne strinja se z ugovori o neobrazloženosti sodbe in z revizijskim stališčem o napačni razlagi in uporabi 938. člena OZ. Očitki o bistvenih kršitvah določb upravnega spora in napačni uporabi materialnega prava so po njenem mnenju neutemeljeni.

5. Revizija ni utemeljena.

6. Sklicevanje tožene stranke na 288. člen ZZavar, ki je določal, da zoper sodbo oziroma sklep, izdan v postopku sodnega varstva, ni pritožbe, in na stališče Vrhovnega sodišča v sklepu III Ips 153/2008, ni utemeljeno. Vrhovno sodišče je namreč z navedenim sklepom s sklicevanjem na navedeni člen ZZavar zavrglo revizijo zoper sodbo Vrhovnega sodišča v sestavi petih sodnikov, ki je bilo po takratni ureditvi ZZavar (283. člen) pristojno odločati o sodnem varstvu zoper odločbe tožene stranke. V letu 2013 je bil 283. člen ZZavar z uveljavitvijo Zakona o spremembah in dopolnitvah Zakona o sodiščih (ZS-K) razveljavljen, zato je v obravnavani zadevi o tožbi v skladu z 11. členom ZUS-1 na prvi stopnji odločalo Upravno sodišče. Zoper pravnomočno prvostopenjsko sodbo pa lahko stranke vložijo revizijo (prvi odstavek 83. člena ZUS-1). Sklep Vrhovnega sodišča, na katerega se tožena stranka sklicuje, je bil torej sprejet ob drugačni ureditvi upravnega spora v zavarovalniških zadevah.

7. Dne 22. 12. 2015 je bil uveljavljen Zakon o zavarovalništvu (v nadaljevanju ZZavar-1), ki je bil objavljen v Uradnem listu RS, št. 93/2015, in se je razen nekaterih določb začel uporabljati 1. 1. 2016. Uveljavitev novega zakona za presojo utemeljenosti revizije ni pravno odločilna, saj je predmet izpodbijane sodbe presoja zakonitosti upravnega akta, izdanega na podlagi ZZavar. Glede sodnega varstva pa je pristojnost za odločanje tudi po ZZavar-1 enaka kot po ZZavar po uveljavitvi ZS-K. 8. Po drugem odstavku 83. člena ZUS-1 je revizija dovoljena, če je izpolnjen eden izmed tam navedenih pogojev za njeno dovoljenost. Po presoji Vrhovnega sodišča je revidentka izpolnila pogoj dovoljenosti revizije po 2. točki drugega odstavka 83. člena ZUS-1 v delu, v katerem zastavlja vprašanja, ki se nanašajo na razlago in uporabo 938. člena OZ.

9. Sporno zavarovanje težjih bolezni je zavarovalna pogodba, po kateri revidentka ob nastanku zavarovalnega primera zavarovancu izplača določeno zavarovalno vsoto. Takšno zavarovanje revidentka in sodišče prve stopnje opredeljujeta kot prostovoljno dodatno zdravstveno zavarovanje. Zdravstvena zavarovanja ureja Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ), ki v 3. točki drugega odstavka 61. člena opredeljuje dodatno zdravstveno zavarovanje kot zavarovanje, ki krije stroške zdravstvenih in z njimi povezanih storitev ter oskrbe z zdravili in medicinskimi pripomočki in za izplačila denarnih prejemkov, ki niso sestavni del pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, in ni niti dopolnilno niti nadomestno zdravstveno zavarovanje.

10. Vrhovno sodišče sodi, da obravnavano zavarovanje ni dodatno zdravstveno zavarovanje, saj ne krije neposredno plačila zdravstvenih in z njimi povezanih storitev ali denarnih nadomestil (kar je glavna značilnost zdravstvenih zavarovanj), temveč se pri njem zgolj izplača zavarovalna vsota. Dejstvo, da zavarovalni primer pomeni bolezensko stanje zavarovanca, na opredelitev zavarovanja ne more vplivati. Gre torej za običajno osebno zavarovanje, ki ga je urejal ZZavar in OZ ter pri katerem se riziko realizira na osebnih dobrinah zavarovanca.

11. Revizijsko sodišče zavrača stališče revidentke, da naj bi 966. člen OZ kataloško določal oblike osebnih zavarovanj (življenjsko in nezgodno), posledično pa naj bi se sporno zavarovanje kvalificiralo kot premoženjsko zavarovanje. Navedeni člen namreč primarno ureja določitev zavarovalne vsote pri osebnih zavarovanjih, pri tem pa ta pojem primeroma razlaga v oklepaju kot življenjsko in nezgodno zavarovanje. Ni mogoče zaključiti, da člen, ki se vsebinsko sploh ne dotika različnih oblik zavarovanj, te kataloško določa v oklepaju.

12. Nerelevantno je tudi revidentkino sklicevanje na drugi odstavek 61. člena ZZVZZ, ki zdravstvena zavarovanja opredeljuje kot premoženjska, saj kot zgoraj pojasnjuje Vrhovno sodišče, sporno zavarovanje ni zdravstveno zavarovanje. Kljub temu revizijsko sodišče še dodaja, da zdravstvena zavarovanja, kot pravilno ugotavlja tudi revidentka, krijejo škodo, ki jo zavarovanec utrpi zaradi nastanka zavarovalnega primera. Zavarovanec ima torej zavarovalni interes po nadomestilu morebitne nastale škode, ki se odraža predvsem v stroških zdravstvenih storitev in je omejeno z odškodninskim načelom. Nič od naštetega ne velja za sporno zavarovanje, zato je revidentkino stališče, da je iz tega razloga tudi zavarovanje težjih bolezni premoženjsko zavarovanje, nelogično.

13. Pravilno pa je revidentkino stališče, da 938. člen OZ ne more veljati za škodna zdravstvena zavarovanja, ker bi to pomenilo, da mora zavarovanec ob vsakem povečanju nevarnosti na njegovi strani (v primeru bolezni) o tem obvestiti zavarovalnico, ki bi od zavarovanja lahko odstopila (tretji odstavek 938. člena OZ). Zdravstvena zavarovanja primarno ureja ZZVZZ, ki določa glede sklepanja zavarovanj in možnosti odstopanja od njih ter določitve premije specialno, prisilno ureditev. Vendar obravnavano zavarovanje težjih bolezni ni ne zdravstveno ne premoženjsko zavarovanje.

14. Po petem odstavku 83. člena ZZavar zavarovalna pogodba ni smela biti v nasprotju s prisilnimi določbami drugih zakonov, ki urejajo zavarovalno pogodbo oziroma posamezne vrste zavarovalnih pogodb. V obravnavani zadevi je sporna razlaga določb 938. člena OZ, ki ureja možnost zavarovalnice, da zviša premijo zaradi povečane nevarnosti.

15. Tudi po presoji Vrhovnega sodišča je višja premija (od pogodbeno dogovorjene) mogoča le v primerih, na katere se nanaša četrti odstavek 938. člena OZ. Po tej določbi je povečanje premije dovoljeno, če je povečanje nevarnosti tolikšno, da bi bila zavarovalnica sklenila pogodbo samo proti večji premiji, če bi bilo tako stanje takrat, ko je bila sklenjena. Katero povečanje nevarnosti je pravno pomembno, opredeljuje prvi odstavek tega člena, ki določa, da je pri osebnem zavarovanju zavarovanec dolžan obvestiti zavarovalnico, če je nevarnost postala večja zaradi tega, ker je zavarovana oseba spremenila delo.(1)

16. Po stališču Vrhovnega sodišča zavarovalnica zvišanja premije zaradi spremenjenih okoliščin ne more uveljavljati, z izjemo primerov, določenih v 938. členu OZ. S tem členom je zakonodajalec posebej uredil možnost spremembe višine premije kljub temu, da bi tako možnost zavarovalnica tudi v primeru spremembe osebnih okoliščin zavarovanca imela že po splošnih pravilih (112. do 115. člen OZ). Gre torej za posebne (specialne) določbe o dopustnosti spreminjanja višine zavarovalne premije, ki jih dopolnjuje še 940. člen OZ, ki določa, kdaj ima zavarovanec pravico zahtevati ustrezno zmanjšanje premije. Odmik od te posebne ureditve ni dopusten (prvi odstavek 924. člena OZ).

17. Vrhovno sodišče soglaša s stališčem revidentke, da se zakonska določba prvega odstavka 938. člena OZ nanaša zgolj na spremembo okoliščin, ki so pomembne za ocenitev nevarnosti pri posamični, tj. individualni zavarovalni pogodbi, vendar pa dejstvo, da so okoliščine, na podlagi katerih je zvišanje premije dopustno, določene ozko, ne opravičuje stališča, da se v vseh ostalih primerih, kjer se pojavijo zunanje okoliščine (tiste, ki se ne nanašajo na posamično pogodbo) uporabljajo splošne določbe o spremenjenih okoliščinah, tj. institut “rebus sic stantibus“ oziroma poseben pogodbeni dogovor, ki splošno ureditev nadomešča. 18. Določilo 938. člena se sicer res, kot pravilno navaja revidentka, nahaja v 3. odseku 1. oddelka XXVI. poglavja OZ, ki ima naslov Obveznosti zavarovanca oziroma zavarovalca. Vendar določb tega člena ni mogoče razlagati neodvisno od splošne določbe 924. člena OZ, ki določa, kdaj se zavarovalna pogodba sme odmakniti od določb tega poglavja, tj. poglavja XXVI, ki ureja zavarovalno pogodbo. Tako se sme po prvem odstavku tega člena pogodba odmakniti samo od tistih določb tega poglavja, v katerih je to izrecno dopustno, ter od tistih, ki pogodbenikom omogočajo ravnati tako, kakor hočejo. Po drugem odstavku pa je odmik od drugih določb (če ni prepovedan s tem ali s kakšnim drugim zakonom) dopusten samo, če je v nedvoumnem interesu zavarovanca. Splošno načelo dispozitivnosti je torej na področju zavarovalnega prava nadomeščeno s prisilnostjo zakonskih določb, od katerih odstop (brez izrecnega zakonskega pooblastila) ni mogoč.

19. Nadalje mora biti zakon tudi v sebi sklenjena in vsebinsko povezana celota. Njegova razlaga mora dati določbam logičen in prepričljiv pomen. Revidentkino stališče o veljavnosti splošne ureditve instituta spremenjenih okoliščin ob njeni specialni ureditvi v 938. in 940. členu OZ bi pomenilo, da zakon isto situacijo ureja dvakrat. Brez dvoma se namreč spremembe okoliščin, ki so pomembne za ocenitev nevarnosti pri posamični, tj. individualni zavarovalni pogodbi, kvalificirajo tudi pod splošno ureditev spremenjenih okoliščin, medsebojna dolžnost obveščanja pogodbenih strank pa izhaja iz 5. in 245. člena OZ. Ob takšni razlagi specialna ureditev ne bi dosegla nobenega praktičnega učinka, saj bi bila v celoti zajeta v splošni ureditvi. Njen pomen bi bil izničen.

20. Razlaga zakona, ki pripelje do rezultata, pri katerem je odpravljen pomen celotne (posebne) ureditve določenega pravnega instituta, ni vsebinsko prepričljiva in je celo nesmiselna. Razlago revizijskega sodišča pa utemeljuje tudi razlogovanje po argumentu a contrario. Določitev primerov v 938. členu OZ, ko zavarovalnica lahko poviša premijo le v nekaterih primerih, pomeni, da v drugih primerih premije ni dovoljeno povišati. Enako zgoraj opisano razmerje med posebno in splošno ureditvijo razrešuje argument specialnosti (Lex specialis derogat legi generali). Posebna ureditev navedene določbe se nanaša izključno na udeležence zavarovalnih pogodb in v tem delu v celoti nadomešča splošno ureditev.

21. Ker se nobena izmed okoliščin, ki jih določajo določbe poglavja 11.5 Prilagoditev premije Splošnih pogojev za zavarovanje težjih bolezni SP-TB-13, ne nanašajo na spremembo dela zavarovanca, je po presoji revizijskega sodišča pravilno tudi stališče, da so obravnavane določbe, ki dopuščajo zavarovalnici možnost višanja zavarovalne premije, čeprav ne gre za primer iz 938. člena OZ, v neskladju z zakonsko predpisano ureditvijo zavarovalnih pogodb.

22. Sporna ureditev splošnih pogojev tudi ni v interesu zavarovanca, zato obravnavani odmik od določb OZ, ki urejajo zavarovalno pogodbo, ni dopusten niti po drugem odstavku 924. člena tega zakona. V obravnavanem primeru ne gre za premoženjsko zavarovanje, zato se ureditev iz splošnih pogojev zavarovanja težjih bolezni glede povišanja premije ne more primerjati z ureditvijo, ki velja za to obliko zavarovanj. Premija je cena za storitev zavarovalnice, torej zavarovančeva oziroma zavarovalčeva dajatev. Višanje vrednosti te dajatve, tj. višanje pogodbene obveznosti, pa po naravi stvari ni v interesu zavarovanca kot pogodbene stranke. Ureditev povečanja premije, kot izhaja iz obravnavanih splošnih pogojev, ki glede na zakonsko ureditev osebnih zavarovanj možnost povečanja širi, položaj zavarovanca poslabšuje.

23. Navedbe revidentke, da je ob uporabi 938. člena OZ za dolgotrajna zavarovanja onemogočeno varno poslovanje zavarovalnice in s tem tudi izpolnjevanje zahtev, ki jih zavarovalnicam nalaga peto poglavje ZZavar, niso izkazane. Revidentka ni predložila nobenega dokaza, ki bi prikazoval vpliv morebitnega neugodnega škodnega dogajanja zaradi povišane incidence pri tej vrsti zavarovanj na samo solventnost zavarovalnice. Revidentka pa tudi niti ne zatrjuje, da se je pojavnost konkretnih zavarovalnih primerov v zadnjem času sploh povečala.

24. Poleg tega bi zavarovanec s pristankom na zvišanje premije v času trajanja zavarovalne pogodbe prevzel tveganje, ki ga po naravi stvari nosi zavarovalnica z opravljanjem zavarovalne dejavnosti, tj. nudenja storitve zavarovanja za nevarnosti, ki jih krijejo. Zato teorija uvršča zavarovalno pogodbo med dvostranske pogodbe z elementi aleatornosti, ko ni v naprej jasno, ali bo vzpostavljeno ekonomsko ravnotežje med vplačanimi premijami in izplačano zavarovalno vsoto oziroma med vrednostjo nateklih premij in povečano verjetnostjo nastanka možnega življenjskega primera. To, za kar se revidentka zavzema, pa bi po vsebini pomenilo, da prenaša tveganje glede verjetnosti možnega nastanka škodnega primera na zavarovanca, saj si s spornim določilom pridržuje spremeniti višino premije prav glede na pogostost pojavitve kritičnih bolezni ter razvoj diagnostike in načina zdravljenja kritičnih bolezni.

25. Svobodna gospodarska pobuda, po opredelitvi Ustavnega sodišča RS, zajema svobodno ustanovitev gospodarskega subjekta, njegovo vodenje v skladu z ekonomskimi načeli (upoštevaje prisilne predpise), svobodno izbiro dejavnosti, s katero gospodarski subjekti uresničujejo svoje pridobitne interese v konkurenci na tržišču in izbiro poslovnih partnerjev.(2) Možnost povišanja premije med veljavnostjo zavarovalne pogodbe za dosego večjega dobička zavarovalnice ni element, ki bi ga navedena ustavna določba varovala. Določba sicer varuje možnost gospodarskega udejstvovanja v določeni panogi ali področju na način, da ta ne bo (pre)normirana do te mere, da bo rentabilno udejstvovanje v takšni panogi v celoti onemogočeno. Vendar revidentka niti ne zatrjuje, da bi bilo udejstvovanje v celotni zavarovalni panogi onemogočeno. Obravnavano ustavno varstvo pa ne more ščititi udeleženca v določeni gospodarski panogi do te mere, da bi mu morala zakonska ureditev omogočati prodajo vsakršnega produkta s čim večjim dobičkom. Ob taki razlagi bi bili ustavno sporni vsi okviri ali omejitve poslovanja. Kako obravnavana zakonska ureditev posega v 33. člen Ustave RS in zakaj pomeni sklepanje osebnih zavarovanj za zavarovance uresničevanje pravic iz 50. in 51. člena Ustave RS, revidentka ne obrazloži. Do pavšalnih navedb pa se Vrhovno sodišče vsebinsko ne more opredeljevati.

26. Revidentka v razlogih za utemeljenost revizije zatrjuje tudi bistvene kršitve določb postopka v upravnem sporu, ker se sodišče prve stopnje naj ne bi opredelilo do tožbenih navedb o kršitvi prava EU in nepravilne uporabe določb o posebnostih družb za vzajemno zavarovanje.

27. Po presoji Vrhovnega sodišča so ti očitki neutemeljeni. Direktiva 2009/138/ES - Solventnost II (v nadaljevanju Direktiva) se resnično ne nanaša na pogodbeno zavarovalno pravo, kot pravilno zaključi že sodišče prve stopnje. V 3. točki uvodnih pojasnil Direktiva jasno določa, da je njen cilj v tem, da se vzpostavijo usklajena pravila v zvezi z nadzorom zavarovalniških skupin in v zvezi z reorganizacijo in postopki prenehanja zavarovalnic (za zaščito upnikov). Direktiva torej ureja ureditev nadzora držav članic nad zavarovalnicami, ne ureja pa odnosa med samimi potrošniki in zavarovalnicami, ki se primarno ureja s pogodbenim pravom. Tudi 181. člen Direktive, ki ga revidentka izrecno izpostavlja, ureja nadzor državnih organov članic nad poviševanjem premij. Prepoveduje ureditev, pri kateri bi si država članica pridržala predhodno obvestilo ali odobritev glede povišanja premije, ki ga zavarovalnica želi uveljaviti. V obravnavanem primeru pa gre zgolj za določanje okoliščin, pod katerimi je na področju osebnih zavarovanj dvig premije med veljavnostjo zavarovalne pogodbe mogoč. Če so te izpolnjene, višina dviga premije ni podvržena nadzoru državnih organov.

28. Tudi sodba Sodišča EU C-577/11 z dne 7. 3. 2013, na katero se sklicuje revidentka, presoja odločitev državnih organov članice, ki se je nanašala izrecno na količinsko upravičenost samega dviga premije. Belgijski nadzorni organ je odločil, da je bil ta previsok. Sodišče EU v navedeni sodbi tako presoja dopustnost nacionalnih ukrepov države članice, ki vplivajo na samo višino premije. To resnično posredno nakazuje na dovoljenost dvigovanja višine premije med trajanjem zavarovalne pogodbe, vendar v slovenskem pravnem redu ta ni prepovedana, kot zmotno trdi revidentka. Dvig premije je dopusten ob izkazanem obstoju v zakonu določene okoliščine.

29. Na navedbe revidentke, da takšna ureditev pomeni neenakopravno obravnavno zavarovalnic, saj velja v drugih državah članicah ugodnejša ureditev, pa revizijsko sodišče odgovarja s sklicevanjem na 32. točko obrazložitve citirane sodbe, ki navaja, da ureditev države članice ne pomeni omejitve v smislu Pogodbe o delovanju EU zgolj zaradi dejstva, da druge države članice uporabljajo pravila, ki so manj stroga ali ekonomsko zanimivejša za ponudnike podobnih storitev, ki imajo sedež na njihovem ozemlju.

30. Zaključno stališče revidentke, da 46. člen ZZavar ureja za družbe za vzajemno zavarovanje nekakšno izjemo, na podlagi katere jim ni treba spoštovati veljavne zakonodaje, ker je določanje pogojev in načina zagotavljanja sredstev za poslovanje družbe predmet statuta, je povsem zgrešeno. Sodišče prve stopnje se do njega zato niti ni bilo dolžno opredeliti. Iz enakega razloga se do njega ne bo opredelilo niti Vrhovno sodišče. 31. Materialno pravo je bilo tako v obravnavanem primeru po presoji Vrhovnega sodišča pravilno uporabljeno, zatrjevanih bistvenih kršitev postopka v upravnem sporu Vrhovno sodišče RS ni ugotovilo, zato je revizijo zavrnilo kot neutemeljeno na podlagi 92. člena ZUS-1. 32. Revidentka z revizijo ni uspela, zato sama trpi svoje stroške revizijskega postopka (prvi odstavek 165. člena v zvezi s prvim odstavkom 154. člena ZPP in v zvezi s prvim odstavkom 22. člena ZUS-1).

(1) Enako je Vrhovno sodišče presodilo že v sodbi X Ips 158/2014 z dne 13. 1. 2016. (2) Odločba Ustavnega sodišča RS št. U-I-59/03 z dne 13. 5. 2004.