Jedro

Pravico do zdravljenja v tujini priznati le, če so izpolnjeni kumulativno predpisani pogoji iz 1. odstavka 44.a člena ZZVZZ. Ključno je, da temeljno zdravljenje, kot ga je priporočal konzilij v RS obstaja. Čeprav tožnici zaradi kadrovskih in organizacijsko tehničnih okoliščin v Sloveniji ni mogoče nuditi usmerjenega zdravljenja na kliniki, lahko tožnica v Sloveniji doseže bolj ali manj enak rezultat, kot bi ga dosegla na avstrijski kliniki. Ravno rezultat je pravno odločilen.

Izrek

I.Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

II.Tožeča stranka sama krije stroške pritožbenega postopka.

Obrazložitev

1.Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca št. ... z dne 30. 5. 2023 ter odločbo toženca št. ... z dne 27. 3. 2023 in da je tožnica upravičena do izvedbe zdravljenja (MLD/CDT - limfna drenaža, vključno z nabavo kompresijskih hlač) v terapevtskem centru A., Avstrija v trajanju treh tednov. Zavrnilo je zahtevek, da je tožnica za potovanje na in iz storitve upravičena do prevoza z javnim prevoznim sredstvom oziroma do prevoza z osebnim vozilom, pri čemer se stroški prevoza poravnajo iz obveznega in prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja skladno s predpisi, ki urejajo povračilo potnih stroškov v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja in da toženec za kritje teh stroškov izda ustrezno listino oziroma odločbo. Hkrati je odločilo, da stroški zastopanja tožnice po odvetnici bremenijo proračunska sredstva Delovnega socialnega sodišča v Ljubljani.

2.Zoper sodbo je tožnica vložila pritožbo iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi in izpodbijano sodbo spremeni tako, da v celoti ugodi tožbenemu zahtevku ter plačilo pravdnih stroškov naloži v breme tožencu, podredno pa sodbo sodišča prve stopnje razveljavi ter prvostopenjskemu sodišču vrne zadevo v ponovno odločanje. Prvostopenjsko sodišče je nepopolno ugotovilo dejansko stanje in zmotno apliciralo materialno pravo ter izvršilo več bistvenih kršitev pravdnega postopka. Nepravilen je zaključek, da v RS niso bile izčrpane možnosti zdravljenja, tožnica pa posledično na podlagi določbe 44.a člena ZZVZZ ni upravičena do zdravljenja v tujini (MLD/CDT limfna drenaža, vključno z nabavo kompresijskih hlač v terapijskem centru v Avstriji). Tožnica je tekom predhodnega postopka izkazala, da ima od rojstva prirojeno Klippel-Trenaunay-Weberjev sindrom (v nadaljevanju KT sindrom), redko žilno malformacijo, pri kateri gre za kapilarne, venske in limfne malformacije. Tožnica se je zaradi te bolezni že zdravila v tujini, hkrati pa ima potrebo po stalni rehabilitaciji v obliki MLD/CDT limfne drenaže, vključno z uporabo kompresijskih hlač. Tožnica je pred uvedbo tega postopka, dne 7. 2. 2022 zaprosila za odobritev zdravljenja - rehabilitacije v tujini (v Avstriji) iz razloga izčrpanih možnosti zdravljenja v RS. Na podlagi pridobljenega mnenja konzilija je bilo predhodno zdravljenje tožnici v tujini že odobreno na podlagi odločbe z dne 11. 5. 2022. Zdravljenje je imelo dobre učinke. Tožnici je bilo svetovano, da je stanje potrebno vzdrževati in enkrat letno izvesti MLD/CDT obravnavo (v skupnem trajanju treh tednov). Tožnici je bilo na pregledu v Centru B. ZD C. v septembru 2022 pojasnjeno, da ji slovensko zdravstvo tovrstne obravnave ne more nuditi, zato je tožnica ponovno zaprosila za zdravljenje v tujini pri isti zdravstveni avstrijski ustanovi, kjer se je že uspešno zdravila. Tožnica je tekom postopka izkazala, da je zdravstveno stanje pri njej še vedno enako, česar sodišče ni upoštevalo. Izvedenka sodne medicine dr. D. D., ki ji sodišče prve stopnje sledi, je ugotovila, da ima tožnica redko prirojeno žilno bolezen (KT-Weberjev sindrom). Potrdila je, da tožnica potrebuje multidisciplinarno obravnavo ter da vzorčnega zdravljenja za to bolezen ni in da so izkušnje zdravljenja omejene. Ugotovila je, da v RS nimamo dogovorjenega obsega fizioterapevtskih storitev za limfedem, niti usmerjene klinike ali medicinskega centra, ki bi se ukvarjal samo z zdravljenjem limfedemov. To potrjuje elektronsko sporočilo zaposlene iz ZZZS dne 24. 8. 2023. Kljub tem navedbam, je izvedenka nelogično (tudi zaslišana) zaključila, da v RS možnosti zdravljenja so in niso izčrpane. Sodišče je v celoti zanemarilo, da je tudi priča dr. E. E. povedala, da ustreznega primerljivega zdravljenja v RS ni. Tudi priča F. F. iz Term G. je potrdila, da je terapija v Avstriji bolj usmerjena v sindrom in da v Sloveniji lahko izvedejo le tretjino tega, kar tožnica dobi v tujini. Sodišče se glede ugodnih dokazil za tožnico ni opredelilo oziroma obstoji o odločilnih dejstvih nasprotje o tem, kar se navaja v razlogih sodbe o vsebini listin, zapisnikov o izvedbi dokazov ali prepisov zvočnih posnetkov in med samimi temi listinami, zapisniki oziroma prepisi. Sodišče v potrditev dejanskega stanja zmotno ni zaslišalo s strani tožnice predlagane priče H. H., mednarodne inštruktorice za K. Navedlo je, da takšno zaslišanje, zaradi izvedenskega mnenja ni potrebno, s čimer tožnica ne soglaša. Z zavrnitvijo predlagane priče, je sodišče zagrešilo bistveno kršitev pravil postopka po 8. točki 2. odstavka 339. člena ZPP, ker se je tožnici onemogočila kontradiktorna obravnava, ta kršitev pa je pripeljala tudi do nepopolne in zmotne ugotovitve dejanskega stanja. Sodišče se je že, ko je odločalo o dopustitvi oziroma zavrnitvi omenjenega dokaznega predloga, odločilo, da zdravljenje v RS ni izčrpano, kar predstavlja bistveno kršitev pravil postopka, saj mora sodišče svojo odločitev sprejeti šele po izvedbi vseh dokazov in prehitro sprejeta odločitev ne sme biti razlog za zavrnitev dokaznih predlogov, ki bi lahko na koncu dokaznega postopka pripeljali do drugačne odločitve. Ne glede na dejstvo, da je bilo s strani ostalih prič (in celo izvedenke) večkrat omenjeno, da primerljivega zdravljenja, kot je nudeno v Avstriji, pri nas ni, je obrazložitev izpodbijane sodbe v tem delu vsaj pomanjkljiva. Ni izpolnjen standard obrazložene sodne odločbe, ki je pogoj za preizkus razumnosti sprejete odločitve, kar nalaga tudi 6. člen EKČP, obseg te obveznosti pa je odvisen od narave odločitve in okoliščin posameznega primera. Sodišče se ni izreklo glede pisnih dokazil zdravstvene dokumentacije, ki jo je tožnica vložila v spis (prevedeno mnenje dr. I. I. iz terapevtskega centra A.), ki dokazuje, da se je predhodno poslabšano zdravstveno stanje po opravljeni terapiji tožnici izboljšalo. Sodišče ni upoštevalo predloženih odgovorov slovenskih zdravilišč, da zdravljenja v predlaganem obsegu ne morejo nuditi, tudi iz razloga, ker ni pojasnilo, zakaj omenjenih dokazil ni upoštevalo pri končni odločitvi. Tožnica ima redko bolezen, za katere zdravljenje v RS ni specialistov. Posledično tudi ni vzpostavljenega optimalnega zdravljenja. Če bi tožnici njene finančne zmožnosti dopuščale, bi si primerno zdravljenje v tujini financirala sama, pa tega ne more. Ne drži, da je zdravljenje v Avstriji nadstandard. Dejstvo je, da če bi tožnica želela biti brez bolečin, bi morala biti deležna prav omenjenega zdravljenja. Če bi zdravljenje v RS obstajalo, bi ga tožnica izkoristila. Dvotedensko zdravljenje v RS ni primerljivo s tritedenskim zdravljenjem v Avstriji, kot to nepravilno zaključi prvostopenjsko sodišče. Zdravljenje v Sloveniji, pri tožnici ni izboljšalo njenega stanja, po zdravljenju na kliniki v Avstriji pa se je njeno zdravje bistveno izboljšalo. Iz pričanj zaslišanih prič je bilo razvidno, da v RS obstaja problem obračunavanja zdravstvenih storitev in da določenega obsega tožnica ni deležna ravno iz tega razloga. Če Slovenija na račun zdravstvenega zavarovanja ne uspe nuditi nujno potrebnih storitev, je tožnico treba po te storitve napotiti v tujino. Sodišče ni upoštevalo načela materialne resnice in preiskovalnega načela, temveč je dokazno oceno sprejelo enostransko in neuravnoteženo.

3.Toženec v odgovoru na pritožbo prereka pritožbene navedbe in predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo zavrne kot neutemeljeno in potrdi izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

4.Pritožba ni utemeljena.

5.Po preizkusu zadeve v skladu z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju: ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje, uporabilo materialno pravo, v postopku pa tudi ni prišlo do očitanih kršitev, niti do absolutno bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti. Sodba vsebuje razloge v odločilnih dejstvih, ki temeljijo na pravilnih materialnopravnih izhodiščih, strinja pa se z dejanskimi ugotovitvami in pravilnimi stališči sodišča prve stopnje. Pritožnica ne navaja ničesar takega, kar bi lahko vplivalo na pravilnost in zakonitost izpodbijane sodbe.

6.Predmet sodne presoje je dokončna odločba toženca št. ... z dne 30. 5. 2023 ter odločba toženca št. ... z dne 27. 3. 2023, s katero je bila zavrnjena vloga za odobritev zdravljenja (MLD/CDT - limfna drenaža) v tujini (v Avstriji), vključno z nabavo kompresijskih hlač, ki jih bo potrebovala v času zdravljenja.

7.V pritožbeni obravnavi ostaja sporno, ali je pri tožnici podan zakonski dejanski stan iz 44.a člena ZZVZZ.

8.Po 44.a členu Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) ima zavarovanec pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Stroški zdravstvenih storitev se povrnejo v višini dejanskih stroškov storitev v državi, v kateri so bile uveljavljene (2. odstavek).

9.Pritožbeno sodišče je že večkrat izpostavilo, da je mogoče pravico do zdravljenja v tujini priznati le, če so izpolnjeni kumulativno predpisani pogoji iz 1. odstavka 44.a člena ZZVZZ. Pogoj "izčrpana možnost zdravljenja v Sloveniji", je nedoločen pravni pojem, ki vnaprej ne predvideva vseh pravnih položajev. Vsebina norme se prilagaja raznolikim dejanskim okoliščinam ravnanja in vedenja subjektov, na katere se nanaša. Za interpretacijski argument pravnega standarda o izčrpanosti možnosti zdravljenja, je potrebno upoštevati vse okoliščine vsakokratnega življenjskega primera.

10.Sodišče prve stopnje je dejansko stanje glede izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji ugotavljalo s sodno izvedenko dr. D. D., dr. medicine, spec. dermatovenerologinjo, hkrati pa zaslišalo še lečečo specialistko fizikalne in rehabilitacijske medicine dr. E. E. in spec. dermatovenerologije dr. J. J. ter F. F., vodjo fizioterapije iz Term G. ter pridobilo pojasnila slovenskih zdravilišč.

11.Pritožbeni očitek v smislu kršitve 8. točke 2. odstavka 339. člena ZPP ni utemeljen, saj je sodišče v 3. točki obrazložitve ustrezno pojasnilo, zakaj ob izvedbi dokaza s pridobitvijo izvedenskega mnenja, ni dodatno zaslišalo še priče H. H. Dolžnost sodišča, da predlagani dokaz izvede, je posledica procesne pravice stranke predlagati dokaz, ki je izpeljana iz pravice do izjave v postopku. Z zavrnitvijo dokaznega predloga tožnice po zaslišanju priče H. H., sodišče tožnici ni odvzelo niti pravice do obravnavanja niti pravice do izjave. Tožnica je imela objektivno možnost, da predstavi svoja stališča na način, ki je ni postavila v slabši položaj od toženca. Sodišče je pri ugotavljanju dejstev s področja medicinske stroke pravilno vključilo sodno izvedenko. Lečeči specialisti v osnovi sledijo pacientu v vlogi specialista klinika, vloga imenovanega sodnega izvedenca pa v uravnoteženju subjektivnosti vseh drugih dokazov. Nezadovoljstvo tožnice z izvedenskimi ugotovitvami ne vzpostavi vsebinskega razloga za dvom v to mnenje. Sodni izvedenec lahko kot neodvisen in nepristranski, s strokovnim znanjem skladno z merili ESČP na podlagi svoje vednosti poda oceno in mnenje o tožničinem zdravstvenem stanju in primernem zdravljenju. Sodišče se je o pisnem izvedenskem mnenju, njegovi dopolnitvi in izpovedbi sodne izvedenke v okviru 8. člena ZPP dokazno opredelilo in presodilo.

12.Ne gre za bistveno kršitev določb pravdnega postopka po 14. točki 2. odstavka 339. člena ZPP zaradi neopredelitve do pisnih dokazil zdravstvene dokumentacije,

14.. Kot najučinkovitejši in temeljni ukrep zdravljenja je prepoznana kompresijska terapija, priporoča pa se modifikacija življenjskega stila, nega kože in po potrebi ran, dvigovanje prizadete spodnje okončine, dekogestivna terapija (ukrepi za zmanjšanje edema), oteklina nog pa zahteva kompresijsko terapijo (s povoji, nogavicami, hlačami) ročno limfno drenažo in telesne vaje, ki pripomorejo k zmanjšanju edema. Kirurško zdravljenje se priporoča le za izbrane bolnike, med katerimi je tožnica. Zaradi specifičnosti zdravstvenega problema ni mogoče priporočati enotne strategije zdravljenja za vse bolnike. Tožnici so bile doslej omogočene ustrezne možnosti zdravljenja tako v RS in v tujini.

15.Zmoten je pritožbeni očitek, da na upravičenost do vtoževanega zdravljenja kaže že predhodno odobreno zdravljenje tožnice v tujini. Po izvedenih operacijah v Nemčiji je bila tožnica na podlagi odločbe z dne 11. 5. 2022 na avstrijski kliniki, ki se z limfedemi ukvarja multidisciplinarno, upravičena do terapije z ročno limfno drenažo, kompresijsko terapijo, ustrezno telovadbo in ostalimi nemedicinskimi ukrepi. Tožnici je bila ta terapija priznana zaradi seznanitve z nemedicinskimi ukrepi in življenjskim stilom, ki ga mora tožnica sprejeti, da bo čim bolj zmanjšala negativne vplive na njeno zdravstveno stanje. Za tožničino zdravstveno stanje ključna medicinska ukrepa, pa sta po pojasnilu sodne izvedenke, dostopna tudi v slovenskih zdraviliščih in zdravstvenih domovih.

16.Neutemeljen je pritožbeni očitek, da se sodišče ni opredelilo do izpovedb dr. E. E., F. F. in pojasnil slovenskih zdravilišč, saj se je sodišče do teh dokazil opredelilo v 18. točki obrazložitve. Gre za drugačno dokazno oceno teh dokazil, saj jih je umestilo v ustrezen kontekst ugotovitev sodne izvedenke. Sodna izvedenka je izpodbila trditev zaslišane fizioterapevtke dr. E. E., da v RS ni standarda za zdravljenje primarnih in sekundarnih limfedemov. Pojasnila je, da je to trditev zaslišana priča lahko podala zgolj v smislu obravnave bolnikov v okviru fizioterapije. Za bolnike z limfedemom praviloma velja splošna omejitev zdraviliškega zdravljenja v trajanju 14 dni enkrat na dve leti, vendar se lahko iz strokovnih razlogov prizna zdraviliško zdravljenje za obdobje treh tednov na predlog lečečega specialista ali konzilija zdravnikov. Mogoča je tudi večja pogostost izvajanja ročnih limfnih drenaž v zdraviliščih in zdravstvenih domovih ob ustrezni kompresijski terapiji in vodeni telovadbi. V primeru poslabšanja limfedema pa obstaja tudi v RS možnost sprejema v dnevni hospital z obiski enkrat ali dvakrat tedensko na intenzivno dekongestivno terapijo s fiksnimi povoji, ki na spodnjih okončinah ostanejo nekaj dni. Pojasnila zdravilišč so bila tolmačena v smislu, ali lahko tožnici nudijo zdraviliško zdravljenje za tri tedne 2x/dan, kot ga izvajajo v Avstriji. Gre torej zgolj za navidezni razkorak med ugotovitvami zaslišanih prič F. F. in dr. E. E. ter zdravilišč z ugotovitvijo sodne izvedenke. Le-ta je bila jasna, da v Sloveniji ni medicinskega centra ali usmerjene klinike, pa vendar so specialisti, ki tovrstno zdravljenje izvajajo. Drugačen je zgolj način izvedbe potrebnega zdravljenja, ki je razdeljen med različne ravni zdravstva.

17.Na priznanje pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ne morejo vplivati morebitne težave, ki jih imajo izvajalci storitve pri obračunu teh storitev s tožencem. Slednje kot pravilno izpostavi sodišče v 18. točki obrazložitve ne more biti predmet tega postopka. Nenazadnje pa mora ostati neuspešno tožničino zatrjevanje, da ji zdravljenje v Republiki Sloveniji ne bi dalo pozitivnih učinkov, saj tožnica takšnega zdravljenja ni niti poskusila realizirati.

18.Zmoten je tudi pritožbeni očitek o nespoštovanju preiskovalnega načela in načela materialne resnice, saj je sodišče na podlagi izvedenega dokaznega postopka ugotovilo vsa odločilna dejstva ter sprejelo pravilen dokazni zaključek.

19.Upoštevajoč obrazloženo je bilo potrebno pritožbo kot neutemeljeno zavrniti in potrditi izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje (353. člen ZPP).

20.Odločitev o stroških pritožbenega postopka temelji na prvem odstavku 165. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 154. člena ZPP. Ker tožnica s pritožbo ni uspela, krije sama svoje stroške pritožbenega postopka.

-------------------------------

1Iz izvida terapevtskega centra v Avstriji in do predloženih odgovorov slovenskih zdravilišč.

2Edemi nog so posledica motenj v odtekanju limfe in obenem prekomernega kopičenja maščobnega tkiva v podkožju - lipedem.

3V Nemčiji od leta 2016. Do leta 2023 so izvedli 12 operacij.

4V Sloveniji so izdana strokovna priporočila, objavljena leta 2018 glede limfedema (priporočanih je vsaj 10 dreniranj enkrat dnevno do odstranitve edema, po vsaki masaži pa namestitev kratkoelastičnih povojev). Ugotovljeno je tudi, da se v zadnjih letih ta metoda uporablja vedno manj, ravno zaradi vprašljivosti učinkov. Pri bolnikih z limfedemov se ročna limfna drenaža izvaja le takrat, kadar kompresijsko zdravljenje s kratkoelastičnimi povoji ni možno.

5Z odločbo toženca z dne 11. 5. 2022.

6Kompresijska terapija in limfna drenaža.

7Ni nepomembno dejstvo, ki ga izpostavlja sodna izvedenka, da je vprašanje limfnih drenaž povezano predvsem z zdravljenjem limfedema, ki pa je pri tožnici podan v okviru sindroma, ki zahteva drug pristop zdravljenja (operacije + kompresijsko povijanje).

8Zdravilišča, zdravstveni dom in bolnišnica.