Jedro

Pri presoji ali je zavarovalnica prišla v zamudo z izplačilom odškodnine ali zavarovalne vsote po drugem odstavku 919. člena ZOR oziroma 943. člena OZ, je treba ugotoviti ali bi lahko ugotovila celo škodo na podlagi predložene dokumentacije in morebitnih dodatnih pregledov in izvidov, ki bi jih morala pridobiti zavarovalnica kot strokovnjakinja. Če tega ne bi mogla, bi morala izplačati odškodnino za ugotovljivo škodo, za ugotavljanje invalidnosti oškodovanke pa upoštevati roke, ki so določeni v splošnih pogojih za nezgodno zavarovanje.

Izrek

Zahtevi za varstvo zakonitosti se ugodi, izpodbijana sodba se v zavrnitvenem delu za zakonske zamudne obresti od 11.7.1995 do 29.12.1999 razveljavi in zadeva v tem obsegu vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je tožeči stranki prisodilo plačilo 30.000 tolarjev z zamudnimi obrestmi, ki so določene v zakonu in tečejo od 30.12.1999 do plačila. Tožbeni zahtevek za plačilo obresti od prisojene glavnice od 11.7.1995 do 29.12.1999 je zavrnilo. Proti zavrnitvenemu delu sodbe prvostopenjskega sodišča se je pritožila tožeča stranka, toda sodišče druge stopnje je pritožbo zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo. Proti sodbi sodišča druge stopnje je Vrhovno državno tožilstvo Republike Slovenije pravočasno vložilo zahtevo za varstvo zakonitosti. Deloma povzema dejansko stanje, ki sta ga ugotovili sodišči prve in druge stopnje, in navaja, da prvi odstavek 919. člena Zakona o obligacijskih razmerjih (ZOR) ureja obveznost zavarovalnice za plačilo zavarovalnine in da od oškodovanca zahteva, da predloži vse potrebne dokaze, na podlagi katerih mora zavarovalnica kot dober strokovnjak ugotoviti svoje obveznosti. Pri tem sodiščema očita, da nista pravilno uporabili 18. člena ZOR - v odločitvi o tem, s kakšno skrbnostjo je zavarovalnica pri svoji poklicni dejavnosti dolžna presojati zahtevke zavarovateljev za izplačilo zavarovalnine iz nezgodnega zavarovanja. Navaja, da je po prejemu dokumentacije tožeče stranke ocenjevalec tožene stranke poškodbo tožničine hrbtenice opredelil kot poškodbo, ki ni invalidnost po Tabeli invalidnosti Splošnih pogojev tožene stranke za nezgodno zavarovanje oseb, in da je tožena stranka v celoti ugovarjala utemeljenosti tožbenega zahtevka. Z oceno izvedenca V. pa se je cenzorjeva ocena izkazala kot napačna, saj je izvedenec ugotovil invalidnost, pri čemer je bila v ospredju poškodba vratne hrbtenice. Ker trdi, da je tožeča stranka pri prijavi nezgode priložila medicinsko dokumentacijo, ki vsebuje 10 listin, in da je sodni izvedenec uporabil enako dokumentacijo, meni, da je le neskrbnosti ali neznanju ocenjevalca tožene stranke mogoče pripisati, da ni po prejemu medicinske dokumentacije ugotovil invalidnosti tožeče stranke. Zato je bila tožena stranka v zamudi z izpolnitvijo svoje obveznosti že od dneva, ko je odklonila izplačilo zavarovalnine (324. člen ZOR v zvezi z 919. členom ZOR) ter dolguje po 277. členu ZOR tudi obresti, ki sta jih sodišči neutemeljeno zavrnili. Predlaga ugoditev reviziji in spremembo sodb, tako da bo ugodeno tudi tožbenemu zahtevku za zakonske zamudne obresti od 11.7.1995 do 29.12.1999. Po 375. členu Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Uradni list RS, št. 36/04-uradno prečiščeno besedilo) in v zvezi z drugim odstavkom 391. člena tega zakona je bila zahteva za varstvo zakonitosti vročena pravdnima strankama, ki nanjo nista odgovorili. Zahteva za varstvo zakonitosti je utemeljena. Obveznost zavarovalnice, da izplača odškodnino ali dogovorjeno vsoto, ureja 919. člen Zakona obligacijskih razmerjih (ZOR, Uradni list SFRJ, št. 29/78-57/89, ki se uporablja na podlagi 1060. člena Obligacijskega zakonika, OZ, Uradni list RS, št. 83/01). Ta v prvem odstavku 919. člena predvideva obveznost zavarovanca, da obvesti zavarovalnico o nastanku zavarovalnega primera, nato pa določa, da mora zavarovalnica izplačati odškodnino ali v pogodbi določeno vsoto v dogovorjenem roku, ki ne sme biti daljši od štirinajst dni, šteto od dneva, ko je dobila obvestilo, da je nastal zavarovalni primer. Če je za ugotovitev obstoja obveznosti zavarovalnice ali njenega zneska potreben določen čas, predvideva zakon olajšavo za zavarovalnico, ker določa, da začne teči rok za plačilo od dneva, ko sta bila ugotovljena obstoj in znesek njene obveznosti (drugi odstavek 919. člena ZOR). Če znesek njene obveznosti ni ugotovljen v štirinajstih dneh od prijave zavarovalnega primera, mora zavarovalnica na zahtevo upravičenca izplačati nesporni del svoje obveznosti (tretji odstavek 919. člena ZOR). Določilo 919. člena ZOR je bilo s pogodbo o šolskem nezgodnem zavarovanju med pravdnima strankama natančneje opredeljeno v Splošnih pogojih za nezgodno zavarovanje NE-91 NM, v katerih je v prvem odstavku 14. člena določeno, da mora zavarovalnica izplačati zavarovalno vsoto oziroma njej ustrezni del v 14 dneh potem, ko je prejela dokaze o obstoju in višini svoje obveznosti. V drugem odstavku tega člena pa je pojasnjeno, da se stopnja invalidnosti določi po končanem zdravljenju, ko se posledice poškodb ustalijo, to je, ko po zdravniški presoji ni mogoče pričakovati, da bi se stanje zboljšalo ali poslabšalo. Ako to stanje ne nastopi niti po treh letih po nezgodi, se kot končno vzame stanje ob poteku tega roka in po njem določi stopnja invalidnosti. Vrhovno sodišče je doslej v različnih primerih že večkrat razložilo, kako je treba uporabljati 919. člen ZOR. V zadevi II Ips 696/97 je razložilo (op.1), da začne teči rok za izpolnitev obveznosti zavarovalnice po prvem odstavku 919. člena ZOR od dneva, ko je dobila obvestilo, da je nastal zavarovalni primer. Če pa je za ugotovitev obstoja obveznosti zavarovalnice ali njenega zneska potreben določen čas, je treba šteti, da je zavarovalnica prejela obvestilo najkasneje tedaj, ko je prejela mnenje sodnega izvedenca o tožnikovi invalidnosti po ustreznih tabelah zavarovalnice in je to mnenje potrjevalo obstoj invalidnosti najmanj v mejah tožbenega zahtevka, s katerim je tožnik kasneje v pravdi uspel. V zadevi II Ips 16/98, ki jo navaja Vrhovno državno tožilstvo, je Vrhovno sodišče pojasnilo, da je treba v vsakem primeru posebej presoditi, ali je zavarovanec z obvestilom o nastalem zavarovalnem primeru predložil zavarovalnici vse potrebne dokaze, na podlagi katerih more zavarovalnica kot dober strokovnjak (drugi odstavek 18. člena ZOR) ugotoviti obstoj in znesek svoje obveznosti ali vsaj nesporni del. V zadevi II Ips 92/2000 pa je sodišče dodalo, da je pomembna ugotovitev, če je zavarovalnica po prejemu prijave zavarovalnega primera oziroma zahtevka ravnala s skrbnostjo dobrega strokovnjaka (po drugem odstavku 18. člena ZOR) in da je dokazno breme o obstoju okoliščin, zaradi katerih naj ne bi bila v zamudi z izpolnitvijo, na strani zavarovalnice (op. 2). V obravnavanem primeru sta sodišči prve in druge stopnje ugotovili, da je imela tožeča stranka s toženo stranko sklenjeno šolsko nezgodno zavarovanje in da se je 19.9.1994 poškodovala pri padcu s kolesom. Po prijavi zavarovalnega primera 10.11.1995 ji je tožena stranka izplačala dnevno odškodnino v znesku 65.000 tolarjev, toda med pravdnima strankama je bilo sporno, ali ima tožeča stranka pravico tudi do zavarovalnine za invalidnost. Tožeča stranka je zavarovalnici predložila medicinsko dokumentacijo, ki jo navaja vrhovna državna tožilka, toda zavarovalnica je 17.7.1995 pisno zavrnila njeno zahtevo z razlago, da zvin vratne hrbtenice brez poškodbe skeleta ne ocenjuje kot invalidnost; in da se v medicinski dokumentaciji omenja udarnina glave in ne pretres možganov, kar tudi ne ocenjuje za invalidnost, posebej še, ker je bil zadnji EEG v mejah normale. Da bi sodišče preverilo obstoj invalidnosti, je v dokaznem postopku postavilo izvedenca dr. G.V., ki je v svojem izvedenskem mnenju ugotovil, da znaša invalidnost tožeče stranke po tabeli tožene stranke 1,5 odstotka (posledica poškodbe glave 1 odstotek in posledica delne ohromelosti živca zaradi poškodbe vratne hrbtenica 0,5 odstotka). "Svojo oceno je utemeljil na podlagi presoje kliničnega stanja tožnice po pregledu in elektromiograma z dne 16.12.1998, ki je enako kot (prvi) elektromiogram z dne 30.9.1994 potrdil blago okvaro živčnih korenin na levi strani šestega vratnega segmenta hrbtenjače."(op. 3) Tudi sodišče druge stopnje se je strinjalo, da je imela tožena stranka na razpolago dovolj podatkov za presojo utemeljenosti zahtevka šele tedaj, ko je prejela mnenje sodnega izvedenca. Toda sodišči prve in druge stopnje pri presoji zakonskega določila iz 919. člena ZOR nista upoštevali prvega in drugega odstavka 14. člena Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb, ki natančneje določata obveznosti zavarovalnice in čas treh let po nezgodi, do katerega je mogoče upoštevati nastanek invalidnosti oškodovane osebe. Izvedencu medicinske stroke sta pomanjkljivo opredelili nalogo, ker od njega nista zahtevali odgovorov na naslednji vprašanji: - ali je tožena stranka po prejeti prijavi o nezgodi in 10 straneh medicinske dokumentacije upravičeno zavrnila zahtevek za izplačilo zavarovalnine za invalidnost; in - ali je bilo tri leta po nezgodi, torej 19.9.1997 pri tožeči stranki mogoče ugotoviti invalidnost. Ker je sodišče prve stopnje brez izvedenčevega mnenja štelo, da je bila invalidnost tožeče stranke ugotovljena pravočasno in sicer po prejemu mnenja dr. G.V. 30.12.1999 in je za čas do tega dne zavrnilo obrestni zahtevek tožeče stranke, bo moralo dopolniti dejanske ugotovitve, tako da bo lahko odgovorilo na vprašanje, ali je tožena stranka 11.7.1995 na podlagi predložene medicinske dokumentacije in morebitnih dodatnih pregledov in izvidov, ki bi jih morala pridobiti tožena stranka kot strokovnjakinja, utemeljeno zavrnila izplačilo zavarovalnine za invalidnost. Če bo na to vprašanje odgovorilo pozitivno, bo moralo od izvedenca izvedeti, ali je bilo mogoče ob izteku triletne dobe po poškodbi ugotoviti invalidnost tožeče stranke. Šele pozitiven odgovor na to vprašanje bo pojasnil, ali je tožeča stranka upravičena do plačila zahtevanih zakonskih zamudnih obresti od glavnice 30.000 tolarjev, ki v obravnavani zadevi ni več vprašljiva, ker je o njej pravnomočno odločeno. Ker sta sodišči prve in druge stopnje zaradi zmotne uporabe materialnega prava nepopolno ugotovili dejansko stanje, ni bilo pogojev za spremembo izpodbijanega dela sodbe. Zato je revizijsko sodišče po drugem odstavku 380. člena ZPP razveljavilo izpodbijani del sodb sodišč prve in druge stopnje in v tem obsegu vrnilo zadevo v novo sojenje sodišču prve stopnje. ____________________________________________________________________ op.1: Zbirka odločb civilnega oddelka Vrhovnega sodišča Republike Slovenije 1998, GV, Ljubljana 1999, št. 5, str. 36 op.2: Zbirka odločb civilnega oddelka Vrhovnega sodišča Republike Slovenije 2000, GV, Ljubljana 2001, št. 37, str. 240 op.3: Glejte tretji odstavek na 4. strani prve sodbe op.4: Glejte peti odstavek na 2. strani sodbe pritožbenega sodišča