Jedro

Sodišče prve stopnje v sodbi zgolj ugotavlja, da gre za situacijo iz 244. člena POZZ, obrazložitev pa ne vsebuje razlogov, ki bi izkazovali, da je šlo pri tožnici za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja. Ker sodba nima odločilnih razlogov o dejstvih, ali je osebna zdravnica pravilno postopala in ali je izpolnjen dejanski stan po 244. členu POZZ, je obrazložitev sodbe v tem delu pomanjkljiva in se je ne da preizkusiti.

Izrek

Pritožbi se ugodi in se sodba v izpodbijanem delu (drugi odstavek izreka) razveljavi ter se zadeva v tem obsegu vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Pritožbeni stroški so nadaljnji stroški postopka.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke z dne 22. 3. 2011 in z dne 4. 3. 2011 ter, da se ugotovi, da je bila tožnica začasno nezmožna za delo od 8. 3. 2011 do vključno 20. 3. 2011 zaradi bolezni (prvi odstavek izreka). V nadaljevanju je odpravilo sklep tožene stranke št. ... z dne 13. 4. 2011 in odločbo št. ... z dne 16. 5. 2011 ter zadevo v tem delu vrnilo toženi stranki v ponovno obravnavanje in odločanje. Toženi stranki je naložilo, da je dolžna nov upravni akt izdati v 30 dneh od pravnomočnosti sodbe (drugi odstavek izreka). Toženi stranki je tudi naložilo, da tožnici povrne stroške postopka v višini 289,35 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od izteka paricijskega roka dalje do plačila, v 15 dneh na račun Delovnega sodišča v … (tretji odstavek izreka).

Zoper drugi odstavek izreka je pritožbo vložila tožena stranka zaradi zmotne uporabe materialnega prava ter zmotno in nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja. V konkretnem primeru je bila tožnica v obdobju od 21. 3. 2011 do 12. 4. 2011 ponovno začasno nezmožna za svoje delo. To je ugotovil imenovani zdravnik v odločbi z dne 7. 4. 2011 in sicer na podlagi predloga osebne zdravnice, kateremu je bil predložen izvid fiziatra, psihiatra in mnenje IK I. in II. stopnje ter po posvetu z izvedenko A.A., dr. med., specialistko psihiatrinjo. Tožnica se zoper navedeno odločbo ni pritožila. Njena osebna zdravnica pa je dne 12. 4. 2011 pri imenovanem zdravniku vložila nov predlog za podaljšanje bolniškega staleža od 13. 4. 2011 dalje. Predlogu ni bil priložen noben nov izvid, niti v njem niso bila navedena nova dejstva v zvezi z zdravstvenim stanjem tožnice. Ker je imenovani zdravnik dne 13. 4. 2011 ugotovil, da se zdravstveno stanje tožnice od izdaje odločbe z dne 7. 4. 2011 ni spremenilo, je predlog na podlagi 4. točke 1. odstavka 129. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (ZUP, Ur. l. RS, št. 80/99 s spremembami) zavrgel. Glede na pritožbo tožnice je zdravstvena komisija zadevo obravnavala tudi po vsebini. Po preučitvi priložene medicinske dokumentacije je ugotovila, da obstoječa medicinska dokumentacija ne opravičuje nezmožnosti za delo po 12. 4. 2011. Razen tega tudi niso bili izpolnjeni kriteriji za ponovno odločanje po 244. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ, Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami), saj pri tožnici ni prišlo do nenadnega in nepričakovanega poslabšanja zdravstvenega stanja. Po mnenju zdravstvene komisije je predlog temeljil na enakem dejanskem in zdravstvenem stanju. Zdravstvena komisija je svojo odločitev še dodatno podkrepila v dopolnilnem mnenju dne 27. 9. 2011, ko je ponovno izrekla, da tožnica po 12. 4. 2011 ni bila nezmožna za svoje delo. Tudi Komisija za fakultetna izvedenska mnenja, ki je v postopku pred sodiščem podala izvedensko mnenje je bila mnenja, da je bila tožnica po 12. 4. 2011 zmožna za svoje delo ter da pri njej ni prišlo do nenadnega in nepričakovanega poslabšanja zdravstvenega stanja, kar pomeni, da je bila odločitev organov tožene stranke v predsodnem postopku pravilna in zakonita. Odločitev sodišča prve stopnje, da se zadeva vrne toženi stranki v ponovno odločanje je nepravilna, nepotrebna in neekonomična. Dejansko stanje je bilo pred sodiščem prve stopnje v celoti in popolno ugotovljeno, zato bi moralo sodišče zahtevek tožnice tudi v delu o začasni nezmožnosti za delo od 13. 4. 2011 dalje zavrniti. Tožena stranka se s tem v zvezi sklicuje tudi na sodbo sodišča prve stopnje opr. št. VI Ps 1896/2010 z dne 16. 5. 2011, ter na sodbi pritožbenega sodišča opr. št. Psp 884/2005 in Psp 234/2009. Pritožbenemu sodišču predlaga, da sodbo v izpodbijanem delu spremeni tako, da tožbeni zahtevek tudi v delu, ki se nanaša na odpravo odločbe zdravstvene komisije z dne 16. 5. 2011 in sklepa imenovanega zdravnika z dne 13. 4. 2011 ter, da se zadeva v tem delu vrne toženi stranki v ponovno odločanje, v celoti zavrne.

V odgovoru na pritožbo tožnica prereka pritožbene navedbe. Strinja se s stališčem sodišča prve stopnje, da je dejstvo, da imenovani zdravnik ni vsebinsko obravnaval predloga tožničine izbrane zdravnice za bolniški stalež po 14. 4. 2012, ker mu ni bila predložena medicinska dokumentacija, vplivalo na celotni nadaljnji postopek pri toženi stranki, ki ga ne more nadomestiti seznanitev zdravstvene komisije z izvidi na seji in tudi ne mnenje izvedenca, izdelano v sodnem postopku. Tožnica ne more trpeti škodljivih posledic, če do dne, ko je njena izbrana zdravnica podala predlog za bolniški stalež po 14. 4. 2012, ni razpolagala z novimi izvidi in je bil predlog s strani imenovanega zdravnika zavržen. Tega ne more sanirati niti kasnejši pregled medicinske dokumentacije. Tožnica predlaga, da sodišče pritožbo kot neutemeljeno zavrne in potrdi izpodbijani del sodbe z dne 14. 5. 2012. Tožnica priglaša tudi stroške odgovora na pritožbo.

Pritožba je utemeljena.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je v predmetni zadevi podana kršitev po 14. točki 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami), kajti sodba ne vsebuje razlogov o odločilnih dejstvih in sicer, ali je v predmetni zadevi podano stanje, kot je opredeljeno v 244. členu POZZ.

POZZ v 244. členu določa, da so odločbe, izdane s strani imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije so za zavarovance in njihove osebne zdravnike obvezne. Osebni zdravnik ne more ugotoviti pri zavarovancu začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katerega je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena in od izdaje zadnje odločbe še ni preteklo 30 dni. To lahko stori le izjemoma, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z dokumentacijo iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. V tem primeru mora osebni zdravnik zavarovanca še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku. Če imenovani zdravnik ne ugotovi razlogov za zadržanost od dela, velja ta ugotovitev za naprej.

Iz dejstev ugotovljenih pred sodiščem prve stopnje izhaja, da je tožena stranka z odločbo z dne 7. 4. 2011 odločila, da je bila tožnica začasno nezmožna za delo od 1. 4. 2011 do 12. 4. 2011, od 13. 4. 2011 pa zmožna za delo. Zoper tako odločitev tožnica ni vložila pritožbe, kar pomeni, da je odločba postala dokončna in pravnomočna. Glede na že citirani 244. člen POZZ taka odločba zavezuje tako zavarovance kot tudi njihove osebne zdravnike. V spornem primeru je osebna zdravnica dne 12. 4. 2011 imenovanemu zdravniku posredovala nov predlog, katerega fotokopija se nahaja v dokumentaciji upravnega spisa. Iz utemeljitve predloga izhaja, da je tožnica v bolniškem staležu zaradi bolečin v hrbtenici in psihiatričnih težav. Še vedno dobiva blokade in injekcije pri fiziatru. Sama je povedala, da čaka na hospitalizacijo na oddelku za psihiatrijo. Izvidov ni, ker jih osebna zdravnica še ni dobila nazaj. Bolniški stalež pa je imela odprt samo do 12. 4. 2011. Osebna zdravnica je imenovanega zdravnika prosila za mnenje glede bolniškega staleža. Imenovani zdravnik je v predsodnem postopku predlog zavrgel ob sklicevanju na 4. točko 1. odstavka 129. člena ZUP, kjer je določeno, da organ najprej preizkusi zadevo in jo s sklepom zavrže, če je bila izdana zavrnilna odločba in se dejansko ali pravno stanje, na katero se opira zahtevek ni spremenilo.

Za razsojo predmetne zadeve je torej najprej potrebno ugotoviti, ali je podano stanje po 244. členu POZZ, kjer je izrecno določeno, da osebni zdravnik lahko ugotovi začasno zadržanost od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja vendar le izjemoma, če gre za nenadno ali nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z dokumentacijo iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja.

Sodišče prve stopnje v obrazložitvi izpodbijane sodbe zgolj ugotavlja, da gre za situacijo iz 244. člena POZZ, pri čemer pa obrazložitev ne vsebuje razlogov, ki bi izkazovali, da je šlo pri tožnici za izjemno situacijo, torej za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja. Sodišče se glede omenjenega tudi ne sklicuje na nobeno zdravstveno dokumentacijo, temveč zgolj navaja, da je osebna zdravnica očitno smatrala, da je ocena pri imenovanem zdravniku potrebna, kajti sicer bi lahko zavrnila tožničin predlog, da se jo ponovno napoti na obravnavo k imenovanemu zdravniku. Ker sodišče prve stopnje v obrazložitvi izpodbijane sodbe ni navedlo odločilnih razlogov o dejstvih, ali je osebna zdravnica pravilno postopala in ali je izpolnjen dejanski stan po 244. členu POZZ, pritožbeno sodišče ugotavlja, da je obrazložitev sodbe v tem delu pomanjkljiva in se tudi ne da preizkusiti. Pritožbeno sodišče je zato na podlagi 1. odstavka 354. člena ZPP sodbo sodišča prve stopnje v izpodbijanem delu (drugi odstavek izreka izpodbijane sodbe) razveljavilo in v tem obsegu vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje. Sodišče prve stopnje bo najprej ugotovilo, ali je izkazan dejanski stan po 244. členu POZZ in to svojo odločitev ustrezno obrazložilo. Če bo ugotovilo, da so izpolnjeni pogoji po navedeni določbi, pa bo v nadaljevanju tudi samo odločilo, ali je utemeljen tožbeni zahtevek za ugotovitev začasne nezmožnosti za delo za čas od 13. 4. 2011 dalje. Po stališču pritožbenega sodišča namreč v zadevi ne gre za stanje, kot ga ureja 1. alinea 1. odstavka 82. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004). Ker gre v primeru socialnih sporov za spor polne jurisdikcije, sodišče le izjemoma vrne zadevo toženi strani v ponovno upravno odločanje in sicer le v primeru, če bi bilo ugotavljanje dejanskega stanja pred sodiščem dolgotrajno ali povezano z nesorazmernimi težavami. Omenjeno vprašanje se presoja glede na konkreten primer. Ob dejstvu, da je sodišče prve stopnje izpeljalo obširen dokazni postopek, s tem, da je pridobilo tudi izvedensko mnenje Komisije za fakultetna izvedenska mnenja, po stališču pritožbenega sodišča niso izpolnjeni pogoji, določeni v že citirani 1. alinei 1. odstavka 82. člena ZDSS-1¸ da bi se zadeva vrnila toženi stranki v ponovno upravno odločanje.

Glede priglašenih stroškov odgovora na pritožbo, pa je pritožbeno sodišče na podlagi 3. odstavka 165. člena ZPP sklenilo, da se odločitev o navedenih stroških pridrži za končno odločbo.