Jedro

Pri tožniku je bila na Hrvaškem opravljena operacija sive mrene, vendar pa je sodišče zmotno dokazno zaključilo, da tožnik za opravljeni operativni poseg sive mrene na Hrvaškem ni imel predhodno izdane ustrezne napotnice, in da je bila napotnica izdana le za kontrolni okulistični pregled. Izhajalo je iz stališča, da diagnoza "siva mrena, neopredeljena" ne pomeni avtomatično, da je napotnica izdana za operacijo, saj se lahko na operacijo napoti le na podlagi indikacije oftalmologa.

Če zavarovana oseba pridobi napotnico, ki jo izda ustrezen organ, ni v njeni pravni sferi obveznost, da preverja in presoja upravičenost do njene izdaje. Kot pravilno opozarja že pritožnik, je izvedenka v pisni dopolnitvi izvedenskega mnenja pojasnila, da obseg pooblastila na napotnici za okulistični pregled omogoča tudi napotitev na operacijo sive mrene, čeprav bi bila bolj pravilna napotnica z VZ šifro 1195 - operacije sive mrene.

Izrek

I.Pritožbi se ugodi, sodba sodišča prve stopnje se razveljavi in se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

II.Odločitev o stroških pritožbenega postopka se pridrži za končno odločbo.

Obrazložitev

1.Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca št. ... z dne 2. 11. 2023 in št. ... z dne 17. 8. 2023, ter na povrnitev stroškov zdravljenja v višini 1.913,20 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 21. 4. 2023 dalje do plačila v 15 dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi. Odločilo je, da tožnik sam krije svoje stroške postopka.

2.Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. Navaja, da je sodišče napačno, na podlagi izvedenskega mnenja, zaključilo, da tožnik za opravljeni operativni poseg sive mrene na Hrvaškem ni imel predhodno izdane ustrezne napotnice. Sodišče izvedensko mnenje in njeno dopolnitev v sodbi povzema zgolj deloma, pri tem pa spregleda bistvo. Sodna izvedenka je na vprašanje sodišča "Ali je zdravljenje potekalo izven obsega napotnice?" odgovorila, da "obseg pooblastil na napotnici za okulistični pregled omogoča tudi napotitev na operacijo sive mrene, čeprav bi bila bolj pravilna napotnica z VZS šifro 1195 - operacija sive mrene". Takšen zaključek sodne izvedenke je v nasprotju z zaključki sodišča, zato je podana kršitev 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Sodišče je napačno obrazložilo, da je izvedensko mnenje sprejelo tudi glede pojasnila, da se napotnica nanaša na kontrolni okulistični pregled. Pri tem je navedlo še, da je na napotnici, ki jo je za kontrolni okulistični pregled izdala osebna zdravnica, izpisana napotna diagnoza neopredeljene sive mrene, kar pa naj ne bi pomenilo, da je napotnica izdana za operacijo. V praksi naj bi oftalmolog tožnika v javnem zdravstvenem zavodu na podlagi napotnice za kontrolni okulistični pregled lahko uvrstil v čakalno vrsto za operacijo sive mrene, v kolikor bi na pregledu ugotovil sivo mreno. Sodišče zaključuje, da po ugotovitvi izvedenke napotnica naj ne bi bila uporabljena za operacijo sive mrene v javnem zdravstvenem zavodu v Sloveniji, zato tožnik naj ne bi bil upravičen do povračila stroškov zdravljenja v tujini, kar je napačno. Tožniku se poraja dvom o nepristranskosti sodišča, ki je pri odločitvi povzelo zgolj del izvedenskega mnenja, ki gre tožniku v škodo. Sodišče je presojalo veljavnost izdane napotnice kljub temu, da toženec nikoli ni problematiziral njene vsebine in veljavnosti ter je sam ugotovil, da je tožnik opravil dva posega v Zagrebu na podlagi predhodno izdane napotne listine. Povračilo stroškov opravljenih posegov je toženec zavrnil le iz razloga, ker naj bi bili tožniku vstavljeni nadstandardni leči, kar naj ne bi bila pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Sodišče je v obrazložitvi izpodbijane sodbe samo navedlo, da bi bil po stališču sodne prakse (Psp 7/2025) tožnik upravičen do povrnitve stroškov zdravljenja na Hrvaškem, v kolikor bi imel izdano ustrezno napotnico. V skladu z 189. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja se pravice do storitev specialistične ambulantne in bolnišnične dejavnosti uveljavljajo pri specialistih na podlagi napotnice osebnega ali napotnega zdravnika. Storitve je mogoče uveljavljati v Sloveniji ali glede na 44.c člen ZZVZZ, če gre za specialistične ambulantne storitve, v katerikoli drugi državi članici EU. Na podlagi izvida opravljenega pregleda je osebna zdravnica tožniku izdala napotnico za storitev "okulistični pregled (razen pregled vida za očala in pregleda zaradi kontaktnih leč) - kontrolni" in z vsemi pooblastili: pregled in mnenje, zdravljenje osnovne bolezni/poškodbe in njenih posledic ter napotitev na zdravljenje k drugim specialistom in v bolnišnico, kot to v svojem izvedenskem mnenju pravilno povzema sodna izvedenka in pravilno zaključi, da takšno pooblastilo omogoča tudi napotitev na operacijo sive mrene, kar sodišče popolnoma spregleda. Ker je bila tožniku diagnosticirana siva mrena, ki je bila v okviru napotnice in v obsegu danih pooblastil operirana na obeh očesih, je upravičen do povračila stroškov zdravljenja v tujini. Sodišče je napačno uporabilo materialno pravo in je posledično napačno zaključilo, da tožniku pred operacijo v tujini ni bila izdana ustrezna napotnica, zato je dejansko stanje zmotno ugotovljeno. Sodišče je zagrešilo bistveno kršitev določb postopka iz 14. in 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, saj ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se je ne da preizkusiti, v sodbi pa je podano nasprotje med odločilnimi dejstvi in izvedenskim mnenjem. Pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbi ugodi in izpodbijano sodbo spremeni oziroma razveljavi in vrne zadevo sodišču prve stopnje v ponovno odločanje. Priglaša stroške pritožbe.

3.Pritožba je utemeljena.

4.Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah razlogov, navedenih v pritožbi. Po drugem odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP) je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v tej določbi, in na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo kršitev pravil postopka, ki jih uveljavlja pritožba, niti tistih, na katere je treba paziti po uradni dolžnosti. Vendar pa sodišče prve stopnje zaradi zmotnega materialnega pravnega stališča, ni pravilno in popolno ugotovilo dejanskega stanja.

5.Ne gre pritrditi pritožniku, da je podan protispisen zaključek sodišča prve stopnje. Pri t. i. protispisnosti gre za napako povsem tehnične narave, in sicer za napako pri povzemanju vsebine listin oziroma zapisnikov, pri katerem se sodišče ne opredeljuje, zlasti ne vrednostno, pač pa samo napačno prenese tisto, kar je zapisano na listini ali zapisniku v obrazložitev sodbe, ne pa tudi takrat ko sodišče izvedene dokaze napačno oceni. Pritožbeni očitek zato ne predstavlja kršitve določb postopka iz 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, temveč tožnik s pritožbenimi navedbami dejansko uveljavlja vrednostno opredelitev sodišča do vsebine izvedenega dokaza. Prav tako ni pritrditi pritožniku, da predstavlja zaključek sodišča prve stopnje absolutno bistveno kršitev določb postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, saj izpodbijana sodba ne vsebuje pomanjkljivosti, zaradi katerih se je ne bi dalo preizkusiti.

6.Sodišče je preverjalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca z dne 2. 11. 2023 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 17. 8. 2023, s katero je bila zavrnjena tožnikova zahteva za povračilo stroškov zdravstvenih storitev opravljenih na Hrvaškem. Iz predsodnega postopka izhaja, da se storitev vstavitve nadstandardnih znotraj očesnih leč v Sloveniji izvaja v celoti samoplačniško in ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, da je bila tožniku napotnica izdana za pregled in ne za operacijo, ter da pri tožniku ni podano stanje, ki bi onemogočalo uporabo standardne monofokalne leče ob podani indikaciji za operacijo sive mrene.

7.Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ). v 1. alineji prvega odstavka 44.c člena določa, da ima zavarovana oseba v skladu z določbami Direktive 2011/24/EU pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zavarovanja v Republiki Sloveniji in ki jih uveljavi v drugi državi članici Evropske unije (EU), na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev, vključno v okviru teh storitev predpisanih zdravil in medicinskih pripomočkov, razen za specialistično ambulantne zdravstvene storitve, ki jih zavarovana oseba lahko uveljavi brez napotnice v javni zdravstveni mreži v Republiki Sloveniji.1

8.Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je tožnik 30. 11. 2022 na Hrvaškem opravil pregled oči. Osebna zdravnica je tožniku na podlagi pridobljenega izvida 2. 12. 2022 izdala napotnico za "Okulistični pregled - kontrolni". Tožniku sta bili na Hrvaškem z operacijama dne 5. 12. 2022 in 19. 12. 2022 vstavljeni nadstandarni leči v desno in levo oko. Tožnik od toženca uveljavlja povračilo stroškov tako opravljenih zdravstvenih storitve v višini 1.913,20 EUR na podlagi določbe 44.c člena ZZVZZ.

9.Izvedenec, ki ga postavi sodišče, s podajo izvedenskega mnenja zagotavlja sodišču strokovno znanje, s katerim sodišče ne razpolaga. Sodišče prve stopnje je z namenom, da si pridobi odgovore na vprašanja s področja medicinske stroke, imenovalo sodno izvedenko specialistko oftalmologije. Zaradi podanih pripomb na podano pisno izvedensko mnenje je izvedenka mnenje trikrat pisno dopolnila. Izvedenka je sprva pojasnila, da bi glede na vidno ostrino lahko šlo pri tožniku za operacijo sive mrene, vendar tega zaradi istočasne prisotnosti druge bolezni (tj. okvara rumene pege) na podlagi enega izvida neposredno pred operacijo in brez izvida v prvem mesecu po operaciji, ne moremo zagotovo vedeti. Samo primerjava vidne ostrine pred operacijo in v prvem mesecu po operaciji bi lahko odgovorila na vprašanje, koliko je na vidno ostrino vplivala siva mrena, ali je bila dejansko opravljena operacija sive mrene, oziroma ali je bila ta operacija strokovno medicinsko upravičena. Na podlagi dodatno pridobljene dokumentacije je izvedenka v pisni dopolnitvi mnenja potrdila, da je bila pri tožniku na obeh očeh operirana siva mrena. Pojasnila je, da iz pooperativnih izvidov izhaja, da se je vidna ostrina po operaciji izboljšala, kar potrjuje, da je bil vid pred operacijo slabši zaradi sive mrene. Pri operaciji sta bili v obe očesi vstavljeni nadstandardni leči.

10.Izvedenka je dodatno pojasnila, da je bila napotnica z dne 2. 12. 2022 izdana za kontrolni okulistični pregled. Pod rubriko "aktivni zdravstveni problemi" je zdravnica napisala: "prosim za nadaljevanje zdravljenja". Izvedenka je pojasnila, da to pomeni, da je bil tožnik napoten na kontrolni okulistični pregled. Dodatno je navedla, da obseg pooblastil na napotnici zajema poleg pregleda in mnenja tudi zdravljenje osnovne bolezni/poškodbe in njenih posledic ter napotitev na zdravljenje k drugim specialistom in v bolnišnico, kar omogoča tudi napotitev na operacijo sive mrene. V kolikor bi bila na pregledu pri oftalmologu v javnem zdravstvenem zavodu pri tožniku ugotovljena siva mrena, ki jo je treba operirati, bi ga oftalmolog lahko na podlagi pooblastila, ki je navedeno na napotnici za kontrolni okulistični pregled, uvrstil na čakalno listo za operacijo sive mrene. Na napotnici je izpisana diagnoza "siva mrena, neopredeljena", vendar to ne pomeni avtomatično, da je napotnica izdana za operacijo, saj se lahko na operacijo napoti le na podlagi indikacije oftalmologa.

11.Sodišče prve stopnje je pravilno pojasnilo, da standarde operacije sive mrene, na podlagi pooblastila v 26. členu ZZVZZ in na temelju 105. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila), določa medicinska stroka. V 105. členu Pravil je določeno, da so standardi zdravstvenih storitev v vseh zdravstvenih dejavnostih strokovno-doktrinarno utemeljene zdravstvene storitve glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe, skladno s presojo njenega osebnega ali napotnega zdravnika in ki so izvedene tako, da zdravstvena obravnava zavarovane osebe poteka kot celostna storitev, to je na način, da se časovno in krajevno strnjeno izvedejo potrebne zdravstvene storitve pri izvajalcu ter da temeljijo na z dokazi podprti medicini (npr. slovenske smernice zdravljenja, v Sloveniji potrjene mednarodne smernice zdravljenja).

12.Pravilen je zaključek sodišča prve stopnje, da je bila pri tožniku na Hrvaškem opravljena operacija sive mrene, vendar pa je sodišče zmotno dokazno zaključilo, da tožnik za opravljeni operativni poseg sive mrene na Hrvaškem ni imel predhodno izdane ustrezne napotnice, in da je bila napotnica izdana le za kontrolni okulistični pregled. Izhajalo je iz stališča, da diagnoza "siva mrena, neopredeljena" ne pomeni avtomatično, da je napotnica izdana za operacijo, saj se lahko na operacijo napoti le na podlagi indikacije oftalmologa.

13.Če zavarovana oseba pridobi napotnico, ki jo izda ustrezen organ,2 ni v njeni pravni sferi obveznost, da preverja in presoja upravičenost do njene izdaje. Kot pravilno opozarja že pritožnik, je izvedenka v pisni dopolnitvi izvedenskega mnenja pojasnila, da obseg pooblastila na napotnici za okulistični pregled omogoča tudi napotitev na operacijo sive mrene, čeprav bi bila bolj pravilna napotnica z VZ šifro 1195 - operacije sive mrene. Izdana napotnica je glede na pooblastila po mnenju izvedenke lahko namenjena za operacijo sive mrene, ne pa za refraktivno operacijo (tj. operacijo dioptrije). Iz izvedenskega mnenja tudi jasno izhaja ugotovitve, da je bila pri tožniku ugotovljena siva mrena na obeh očesih in je bila zato posledično potrebna in opravljena operacija.

14.Ker po presoji pritožbenega sodišča obseg pooblastila na napotnici za okulistični pregled omogoča napotitev na operacijo sive mrene, je tožnik upravičen tudi do povrnitve stroškov za operacijo opravljeno v tujini.3 Ta je bila opravljena na Hrvaškem z uporabo nadstandardne leče.4 Ob upoštevanju 44.c člena ZZVZZ je pri presoji tožnikove upravičenosti do povrnitve stroškov zdravljenja na Hrvaškem, ključen še odgovor na vprašanje, koliko bi za operacijo sive mrene z vstavitvijo standardne leče v Republiki Sloveniji prejel socialno zavarovani pacient. Stroške zdravstvene storitve namreč zavod zavarovani osebi povrne v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji, vendar ne več, kot znašajo dejanski stroški (šesti odstavek 44.c člena ZZVZZ).

15.Zaradi zmotnega pravnega izhodišča sodišča prve stopnje, je pritožbeno sodišče pritožbi ugodilo in izpodbijano sodbo razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje (prvi odstavek 355. člena ZPP). Sodišče prve stopnje bo moralo v ponovljenem postopku dopolniti dejansko stanje ter ugotoviti koliko bi znašali dejanski stroški operacije sive mrene z vstavitvijo standardne leče v Republiki Sloveniji.

16.Pritožbeno sodišče je ocenilo, da glede na okoliščine primera samo ne more dopolniti postopka in ugotavljati pravno relevantnih okoliščin. Gre za presojo odločilnega dejstva o višini stroškov operacije sive mrene v relevantnem obdobju. Teh okoliščin sodišče prve stopnje ni ugotavljalo in bi jih prvič ugotavljalo šele pritožbeno sodišče. Namen pritožbenega postopka je preverjanje pravilnosti izpodbijane odločitve. V nasprotnem primeru bi pritožbeno sodišče poseglo v pravico stranke do pritožbe in ji odvzelo pravico do instančnega sojenja. Razveljavitev sodbe in vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje pa tudi ne bo povzročila kršitve pravice strank do sojenja v razumnem roku.

17.Odločitev o stroških pritožbenega postopka se pridrži za končno odločbo (prvi odstavek 165. člena ZPP).

-------------------------------

1Šele z uveljavitvijo Direktive 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu je slovenskemu zavarovancu omogočeno gibanje in iskanje zdravstvenih storitev v drugi državi članici EU pod določenimi pogoji tudi v zasebnem sektorju.

2Tožniku je napotnico izdala osebna zdravnica.

3Stroške za zdravstveno storitve je mogoče priznati v okviru izdane zdravstvene napotnice.

4Operacija sive mrene se v Sloveniji opravi z vstavitvijo standardne monofokalne leče, kar je pojasnila tudi sodna izvedenka (tako že v zadevah Psp 7/2025 in Psp 70/2025).