Jedro

Kontrolnega pregleda, na katerem je bilo preverjeno, ali je način zdravljenja ustrezen, ni mogoče opredeliti kot nujno medicinsko pomoč ali kot nujno zdravljenje oz. za neodložljivo zdravstveno storitev, opredeljeno v določbi 103. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zato na tej pravni podlagi tožbeni zahtevek na povrnitev stroškov specialističnega kontrolnega pregleda ni utemeljen.

Izrek

Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba razveljavi ter zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi toženca št. ... z dne 13. 4. 2012 in št. ... z dne 21. 2. 2012 ter se tožencu naloži, da tožniku povrne stroške kontrolnega pregleda v znesku 68,43 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 7. 11. 2011 do plačila.

Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik zaradi nepravilne uporabe materialnega prava in nepravilno ter nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja. Navaja, da je v obravnavanem sporu A.A. skrbnik B.B. in v tem sporu nima položaja tožeče stranke, ampak je to B.B., katerega skrbnik je. Opisuje kako so se v VDC C. odvijali dogodki od sinove poškodbe in padca na mokrih tleh, do slikanja roke, ki ga je moral sam plačati in do oskrbe s fiksno opornico. Ker ni imel napotnice, je moral sin, ki mu je delno odvzeta opravilna sposobnost, sam plačati pregled v višini 68,43 EUR. Na ponoven pregled je prinesel napotnico, vendar obljubljenega vračila denarja ni dobil. Pri tožencu je uveljavljal povračilo stroškov zdravljenja, ker je njegov sin obvezno zdravstveno zavarovan kot invalid I. kategorije invalidnosti, plačano pa ima tudi dopolnilno zdravstveno zavarovanje, za katero plačuje 27,62 EUR. Predlaga ugoditev pritožbi.

V odgovoru na pritožbo toženec ugovarja pritožbenim navedbam in vztraja, da je izpodbijana sodba pravilna in zakonita. Opravljenega pregleda ni mogoče opredeliti kot nujno medicinsko pomoč ali kot nujno zdravljenje, nenazadnje je bila zavarovana oseba B.B. in s tem tudi njegov skrbnik oz. zakoniti zastopnik v predhodnem izvidu z dne 21. 10. 2011 izrecno opozorjen, da mora na kontrolni pregled prinesti zadnji izvid in napotnico izbranega splošnega zdravnika. Citira 7. točko 2. odstavka 252. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, sklicuje pa se tudi na sodbo Vrhovnega sodišča RS, opr. št. VIII Ips 75/2007 z dne 17. 6. 2008 v zvezi s sodbo Višjega delovnega in socialnega sodišča opr. št. Psp 689/2006 z dne 4. 10. 2006 in zavzeto stališče, da v primeru, če zavarovana oseba na svojo zahtevo uveljavlja zdravstvene storitve drugače, kot je določeno v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja, ima zavod pravico zavrniti plačilo stroškov za storitve, pripomočke ali druge pravice, katerih uveljavljanje ni v skladu s standardi, ki so določeni v pravilih. Za odstopanje od dogovorjenega standarda se šteje tudi drugačen postopek, kot je določen v pravilih.

V odgovoru na odgovor na pritožbo tožnik vztraja, da je sodba nepravilna in nasprotuje navedbam toženca.

Pritožba je utemeljena.

Po preizkusu zadeve v skladu z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje na podlagi zmotne uporabe materialnega prava nepopolno in nepravilno ugotovilo dejansko stanje.

V obravnavani zadevi je sodišče prve stopnje presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca št. ... z dne 13. 4. 2012 v zvezi s prvostopno odločbo št. ... z dne 21. 2. 2012 in utemeljenost tožbenega zahtevka po povrnitvi stroškov kontrolnega pregleda v znesku 68,43 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, od 7. 11. 2011 do plačila.

Gre za presojo izpodbijanih odločb v obsegu, kot je z njima odločeno, tako glede vsebine spora, kot tudi strank. V obravnavanem primeru je sodišče prve stopnje spregledalo, da se se že obe izpodbijani odločbi glasili in sta se enako kot celoten predsodni postopek, nanašali na zavarovano osebo B.B. ter da je tudi tožbo zoper citirani odločbi vložil B.B., vendar po svojem očetu A.A., za katerega je v listinski dokumentaciji izkazano, da je njegov skrbnik. Iz predložene sodbe je namreč razvidno, da je B.B. delno odvzeta opravilna sposobnost in da je oskrbovanec Varstveno delovnega centra C. (v nadaljevanju VDC C.), na kar opozarja pritožba.

V obravnavanem primeru se spor nanaša na vračilo stroškov specialističnega kontrolnega pregleda, ki ga je B.B. opravil 7. 11. 2011 v UKC D., po že opravljeni oskrbi. Pravna podlaga za razrešitev sporne zadeve je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) in Pravilniku obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljevanju Pravilnik).

Obvezno zavarovanje po 13. členu zakona obsega med drugim zavarovanje za primer bolezni in poškodbe izven dela. Z obveznim zdravstvenim zavarovanjem je zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev in sicer odvisno za kakšne storitve gre, bodisi v celoti ali v določenem odstotku, ki jih določi zavod v soglasju z Vlado RS. Po pooblastilu določenem v 26. členu ZZVZZ je natančnejši obseg storitev iz 23. člena, postopek in normative določil zavod s soglasjem ministra v pravilih.

Kot je ugotovilo sodišče prve stopnje je bil tožnik na kontrolni pregled naročen v potem, ko je bila prva oskrba poškodbe dne 21. 10. 2011 že opravljena. V izvidu z dne 21. 10. 2011 je bil opozorjen, da mora na kontrolni pregled prinesti zadnji izvid in napotnico.

Pritožbeno sodišče v celoti soglaša z zaključki sodišča prve stopnje, da kontrolnega pregleda, na katerem je bilo preverjeno, ali je način zdravljenja ustrezen, ni mogoče opredeliti kot nujno medicinsko pomoč ali kot nujno zdravljenje oz. za neodložljivo zdravstveno storitev opredeljeno v določbi 103. člena Pravil, ki jo je sodišče prve stopnje podrobno citiralo. Na tej pravni podlagi je tožbeni zahtevek utemeljeno zavrnilo.

Ali je tožbeni zahtevek utemeljen ali neutemeljen na katerikoli drugi pravni podlagi, pa sodišče prve stopnje ni ugotavljalo in posledično tudi ni dodatno ugotavljalo dejanskega stanja, predvsem glede na dodaten razlog zaradi katerega naj bi zavrnilo tožbeni zahtevek in sicer, da je bil B.B. v izvidu z dne 21. 10. 2011 opozorjen, da mora na kontrolni pregled prinesti zadnji izvid in napotnico. Na drugi strani pa je dejansko stanje ostalo nerazčiščeno, saj je skrbnik A.A. na glavni obravnavi 27. 3. 2014 (list. št. 11) vztrajal, da so tako na prvi kot na kontrolni pregled sina peljali delavci VDC C. in da bi oni morali preskrbeti napotnico. Razen tega se skrbnik oz. zakoniti zastopnik ni strinjal z izjavo dr. D.D., ki mu jo je sodišče prve stopnje na glavni obravnavi predočilo in se nanaša na izdajo napotnice. Sodišče prve stopnje se tudi ni opredelilo do nesporne ugotovitve na glavni obravnavi, da je bil A.A. obvezno zdravstveno zavarovan in do navedb tožene stranke glede višine kritja stroškov iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Poleg tega pa tudi ni razčistilo, ali je imel A.A. v spornem obdobju urejeno prostovoljno zdravstveno zavarovanje, še posebej, ker je toženec ugotovil drugače kot navaja tožnik.

Po 2. odstavku 4. člena Pravil ima zavod pravico zavrniti plačilo stroškov za storitve, pripomočke ali druge pravice, katerih uveljavljanje ni v skladu s standardi, ki so določeni v Pravilih. Glede na citirano določbo je zato v zvezi s plačilom stroškov, potrebno za vsak primer posebej razčistiti vse razloge za zavrnitev zahtevanega vračila. Ti razlogi pa morajo biti utemeljeni in tehtni.

V konkretnem primeru ni nepomembno, da je A.A. delno odvzeta opravilna sposobnost in da ima podpisano pogodbo za celodnevno oskrbo v VDC C.. Zato je vprašanje ali je postopek za uveljavljanje pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja potekal pravilno in ali je posledice zaradi uveljavljanja pravic v nasprotju s standardi določenimi v Pravilih dolžan nositi B.B. kot oskrbovanec v VDC C. s celodnevno oskrbo.

V ponovljenem postopku bo sodišče prve stopnje razčistilo sporne pomanjkljivosti in jih z dodatnim izvajanjem dokazov skladno z določbo 62. člena ZDSS-1 z zaslišanjem dr. D.D. in eventuelno delavca VDC C., ki je spremljal B.B. na pregledih ter pridobitvijo podatkov o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju, odpravilo ter na podlagi dopolnjenega dokaznega postopka dokazno ocenilo vse dokaze in ponovno odločilo o tožbenem zahtevku tako glede pravilnosti in zakonitosti izpodbijanih odločb ter glede temelja in višine uveljavljenega vračila stroškov zdravljenja. Najprej pa bo ugotovilo, kdo je upravičenec vtoževane terjatve oz. kdo je tožeča stranka.

Glede na vse obrazloženo je pritožbeno sodišče pritožbi ugodilo in izpodbijano sodbo v skladu z določbo 355. člena ZPP razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje.