Jedro

Zavarovalnica dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, ki ni krila razlike med stroški zdravstvenih storitev in kritjem po obveznem zdravstvenem zavarovanju, od zavarovalca ni upravičena zahtevati plačil premij za isto obdobje. Zavarovalna pogodba je dvostranska, za kakršne po 101. členu OZ velja pravilo sočasne izpolnitve.

Izrek

I. Pritožbi se delno ugodi, v ostalem se zavrne in se sodba sodišča prve stopnje spremeni tako, da glasi: „Sklep o izvršbi Okrajnega sodišča v Ljubljani VL z dne 23. 9. 2009 ostane v veljavi glede obveznosti tožene stranke plačati tožeči stranki 60,27 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi: od zneska 20,09 EUR od dne 10. 1. 2007 dalje do plačila, od zneska 20,09 EUR od dne 6. 2. 2007 dalje do plačila, od zneska 20,09 EUR od dne 6. 3. 2007 dalje do plačila.“

II. V ostalem se sklep o izvršbi Okrajnega sodišča v Ljubljani VL z dne 23. 9. 2009 razveljavi in se tožbeni zahtevek tožeče stranke za plačilo 383,94 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi zavrne.

III. Tožeča stranka sama nosi svoje stroške izvršilnega in pravdnega postopka.

Obrazložitev

1. Z izpodbijano sodbo je sodišče prve stopnje obdržalo v veljavi dajatveni in stroškovni del sklepa o izvršbi na podlagi verodostojne listine, s katerim je bilo toženi stranki naloženo plačati mesečne zavarovalne premije dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, zapadle od 9. 1. 2007 do 3. 9. 2008, s pripadajočimi zamudnimi obrestmi od zapadlosti do plačila in ji povrniti 39,00 EUR stroškov izvršilnega postopka. Dodatno ji je naložilo povrniti tožeči stranki 41,00 EUR pravdnih stroškov z zakonskimi zamudnimi obrestmi od poteka 8-dnevnega paricijskega roka do plačila. Upoštevalo je, da sta pravdni stranki imeli sklenjeno pogodbeno razmerje dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja za obdobje od 1. 1. 2002 do 1. 1. 2014, po katerem je bila tožena stranka kot zavarovalka in zavarovanka dolžna plačevati mesečne premije, česar ni izpolnjevala. Njeno nasprotovanje določbam, da je bilo jamstvo tožene stranke pogojeno z vsakomesečnim pravočasnim plačilom zavarovalne premije, je zavrnilo z določbo tretjega odstavka 8. člena Splošnih pogojev prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja, po katerem se jamstvo nadaljuje brez prekinitve, takoj ko zavarovalec poravna vse zapadle premije.

2. Tožena stranka se je zoper sodbo sodišča prve stopnje pritožila smiselno iz pritožbenega razloga zmotne uporabe materialnega prava. Navaja, da ji tožeča stranka že od začetka leta 2004 ni nudila uslug iz pogodbe o dopolnilnem zdravstvenem zavarovanju, zato po njenem mnenju ne more zahtevati protidajatve v plačilu zavarovalnih premij. Tožena stranka je zdravstvenim ustanovam sama plačevala zdravstvene storitve. Tožeča stranka zavarovalne pogodbe po 62.c členu Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ), kljub neplačanim premijam ni odpovedala, vendar toženi stranki svojih storitev ni nudila. Pritožba meni, da bi morala tožeča stranka pogodbo o dopolnilnem zdravstvenem zavarovanju prekiniti in prenehati z neutemeljenim pošiljanjem položnic za premije. Predlaga, da pritožbeno sodišče razveljavi sodbo sodišča prve stopnje in odloči v njeno korist. 3. Pritožba je delno utemeljena.

4. Glede na vrednost spornega predmeta, ki ne presega 2.000,00 EUR, je sodišče prve stopnje pravdni postopek opravilo po določbah Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP) za spore majhne vrednosti (445. člen ZPP, v zvezi z drugim odstavkom 62. člena Zakona o izvršbi in zavarovanju - v nadaljevanju ZIZ) in glede na nesporna dejstva ter pisne dokaze izdalo izpodbijano sodbo brez razpisa naroka (drugi odstavek v zvezi s prvim odstavkom 454. člena ZPP). Vendar pri tem ni primerno upoštevalo navedb strank in pisnih dokazov ter je zmotno uporabilo materialno pravo.

5. Med pravdnima strankama je bilo nesporno, da je imela tožena stranka (zavarovalka in zavarovanka) po polici št. za čas od 1. 1. 2002 do 1. 1. 2014 pri tožeči stranki sklenjeno pogodbo o dopolnilnem zdravstvenem zavarovanju. Od januarja 2007 dalje ni plačevala zavarovalnih premij, od katerih jih tožeča stranka v tem postopku vtožuje v skupnem znesku 444,21 EUR za čas do septembra 2008. Sodišče prve stopnje bi moralo upoštevati navedbe tožene stranke v ugovoru zoper sklep o izvršbi na podlagi verodostojnih listin, ki jih z vlogo med pravdnim postopkom ni bila dolžna ponavljati, da ji je tožeča stranka po zamudi s tremi mesečnimi premijami ukinila jamstvo iz prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja. Blokirala ji je elektronsko kartico, zaradi česar je bila tožena stranka od marca 2007 dalje brez urejenega dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, ki ga ni mogla več uresničiti. Predložila je račune zdravstvenih ustanov. Tožeča stranka v pripravljalni vlogi ni zatrjevala njihovega pokrivanja. Ne le, da ni nudila abstraktnega jamstva za hipotetično možnost nastanka zavarovalnega primera, pač pa v nastalih primerih toženi stranki ni krila razlike med računi storitev zdravstvenih ustanov in deležem, ki ga po 23. členu ZZVZZ krije obvezno zdravstveno zavarovanje.

6. Sodišče prve stopnje je zmotno uporabilo določbe ZZVZZ in Splošne pogoje tožeče stranke prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja vseh doplačil k stroškom zdravstvenih storitev (AO1). Zavarovanje je bilo sklenjeno kot dolgoročno, od 1. 1. 2002 do 1. 1. 2014 in ni bilo odpovedano. Vendar se je tožeča stranka pri odklonitvi plačil oprla na določbo četrtega odstavka 5. člena Splošnih pogojev, da jamstvo velja pod pogojem, da je premija plačana in določbo tretjega odstavka 8. člena, da niso kriti stroški doplačil, če premija do njene zapadlosti ni bila plačana. Sodišče prve stopnje je pripisalo prevelik pomen nadaljevanju te določbe, ki pravi, da v primeru neplačila premije zavarovalnica zavarovanca obvesti in če ta poravna zapadle premije, se jamstvo nadaljuje brez prekinitve. Dejstvo je, da zavarovalne premije niso bile plačane in da tožeča stranka ni krila stroškov doplačil. Zavarovalnica dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, ki ni krila razlike med stroški zdravstvenih storitev in kritjem po obveznem zdravstvenem zavarovanju, od zavarovalca ni upravičena zahtevati plačil premij za isto obdobje. Zavarovalna pogodba je dvostranska, za kakršne po 101. členu Obligacijskega zakonika(v nadaljevanju OZ) velja pravilo sočasne izpolnitve, po katerem nobena pogodbena stranka ni dolžna izpolniti svoje obveznosti, če druga stranka ne izpolni ali ni pripravljena sočasno izpolniti svoje obveznosti. Ni pomembno, da zavarovalna pogodba ni bila odpovedana, niti vprašanje ali je tožeča stranka utemeljeno odklonila pokrivanje doplačil, pač pa dejstvo, da slednjega ni storila. Zavarovalni primeri so nastali, vendar tožeča stranka ni izplačala razlik (odškodnin), zato ni upravičena od tožene stranke zahtevati plačila premij.

7. Po določbi drugega odstavka 61. člena ZZVZZ se prostovoljna zdravstvena zavarovanja uvrščajo v zavarovalno vrsto zdravstveno zavarovanje in zavarovalno skupino premoženjska zavarovanja. Po splošni določbi 921. člena OZ se z zavarovalno pogodbo zavarovalec res zavezuje, da bo zavarovalnici plačal zavarovalno premijo, vendar se tudi zavarovalnica zavezuje, da bo v primeru zavarovalnega primera izplačala zavarovancu odškodnino. Posledice neplačevanja premije so za dopolnilno zdravstveno zavarovanje urejene v drugem in tretjem odstavku 62.c člena ZZVZZ, ki so v prenehanju zavarovalnega kritja in v možnosti razdrtja pogodbe ter izterjave neplačanih premij. Slednje je mogoče razlagati samo za premije, zapadle do prenehanja zavarovalnega kritja. Sodišče prve stopnje je razlagalo, da bi bilo nepošteno, če bi tožeča stranka kot zavarovalnica jamčila za doplačilo stroškov zdravstvenih storitev tudi, če tožena stranka kot zavarovalka svojih pogodbenih obveznosti ne bi izpolnila. Vendar je prav to naložilo toženi stranki, namreč plačilo premij, čeprav ji tožeča stranka ni krila nastalih razlik.

8. Med pravdnima strankama je bilo po pritožbenih navedbah sodeč obravnavanih več podobnih zadev, v katerih je bilo odločeno tudi v škodo toženi stranki. Pritožbenemu sodišču ti primeri niso znani, vendar ni znano niti ali je bilo tudi v tistih zadevah nesporno (ali ugotovljeno), da tožeča stranka ni krila nastalih škod, kar je po mnenju pritožbenega sodišča bistveno.

9. Tožbeni zahtevek tožeče stranke je bil utemeljen samo glede treh zavarovalnih premij (60,27 EUR), ki so zapadle vključno v marcu 2007, ko tudi po navedbah v ugovoru zoper sklep o izvršbi tožena stranka še ni bila brez pravic iz dodatnega zdravstvenega zavarovanja. V pritožbi navaja, da je bila brez tega varstva že od leta 2004, vendar gre za nove in neupoštevne pritožbene navedbe. V ostalem je pritožbeno sodišče pritožbi ugodilo in sodbo sodišča prve stopnje spremenilo tako, da je sklep o izvršbi razveljavilo ter tožbeni zahtevek v presežku zavrnilo. Tožena stranka v sporu samo v minimalnem delu ni uspela, zato tožeča stranka ni upravičena do povrnitve pravdnih stroškov, medtem ko jih tožena stranka ni priglasila.