Jedro

Tožničin osebni zdravnik je predlog za odobritev bolniškega staleža od 28. 5. 2013 dalje podal dne 22. 8. 2014, to je po uveljavitvi ZUJF, zato v tožničinem primeru ne pride v poštev uporaba 227. člena ZUJF, ki omogoča tistim zavarovancem, pri katerih se je postopek za uveljavljanje pravic začel pred njegovo uveljavitvijo, torej pred 31. 5. 2012, da se dokončna po dosedanjih predpisih. Za tožnico, ki ni izpodbijala ugotovitve toženca glede njenega statusa in sicer, da od 28. 5. 2013 ni bila več prijavljena kot prejemnik denarnega nadomestila pri Zavodu Republike Slovenije za zaposlovanje, to pomeni, da je skladno z 90. členom ZUJF zanjo kot brezposelno osebo pravica do nadomestila plače za čas začasne nezmožnosti za delo ukinjena in posledično ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo ni utemeljeno. Zato tožbeni zahtevek za odpravo odločb toženca in za ugotovitev, da je bila začasno nezmožna za delo od 29. 5. 2013 do 7. 5. 2015, ni utemeljen, kot je pravilno ugotovilo sodišče prve stopnje v izpodbijani sodbi.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožničin tožbeni zahtevek, da se odpravi odločba tožene stranke št. ... z dne 17. 9. 2014 in št. ... z dne 29. 8. 2014 in se ugotovi, da je bila tožnica začasno nezmožna za delo od 29. 5. 2013 do 7. 5. 2015 in da bo o odmeri in izplačilu nadomestila za čas nezmožnosti za delo odločila tožena stranka s posebno upravno odločbo v roku 30 dni od pravnomočnosti sodbe. Obenem je odločilo, da se za tožnico krijejo stroški postopka iz proračuna.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica smiselno zaradi nepopolne ugotovitve dejanskega stanja in nepravilne uporabe materialnega prava. Navaja, da vlaga pritožbo zoper sodbo na podlagi že priznanega bolniškega staleža s sodbo Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani z dne 20. 11. 2013 iz utemeljenih in tehtnih razlogov. Sklicujoč se na sodbo Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani z dne 20. 11. 2013 ji je bil že večkrat s strani imenovanih zdravnikov zavrnjen bolniški stalež. Podlaga za bolniški stalež je prvi predlog, to je 28. 11. 2011. To je tudi takrat, ko je bila njena zdravnica že v bolniškem staležu in je bil predlog podan s strani nadomestnega zdravnika. Zaradi administrativne napake ji je bil stalež naknadno priznan. Ob nespremenjenem zdravstvenem stanju ji je bil ta ponovno prekinjen in sodno priznan. Na podlagi sodbe je želela uveljavljati tudi nadaljevanje bolniškega staleža, vendar da to zaradi odsotnosti njene osebne zdravnice ni bilo možno. Že v času priznanega bolniškega staleža je nadaljevala zdravljenje na A., v mesecu maju s fizioterapijo in obenem hospitalizacijo v ambulanti za kronično bolečino. Meni, da je ob vseh nespremenjenih pogojih, njen predlog za uveljavljanje staleža utemeljen, saj bi morala biti do bolniškega staleža upravičena vse do 16. 6. 2013. Meni, da je potrebno torej uveljavljanje staleža upoštevati prvi dan njenega nastopa, to je 28. 11. 2011 in sodbo z dne 20. 11. 2013. Navaja, da je njena bolezen kompleksne narave, saj je bila v času hospitalizacije A. vključena v program za kronično bolečino. Bolečine so stalno prisotne in močno otežujejo funkcioniranje. S strani Zavoda RS za zaposlovanje ji je bil priznan status invalida. Nadalje navaja, da ji je bilo v času zdravljenja kršenih tudi več pacientovih pravic. Pojasnjuje, da ji je bil predlog za podaljšanje bolniškega staleža 22. 8. 2014 podan na njeno pisno prošnjo vodstvu zdravstvenega doma, saj je pred tem že večkrat neuspešno reševala nastalo situacijo z nadomestnimi zdravniki.

3. Pritožba ni utemeljena.

4. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti.

5. Tožnica v tem socialnem sporu na podlagi 63. člena v zvezi z 81. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004, v nadaljevanju ZDSS-1) izpodbija dokončno odločbo zdravstvene komisije št. ... z dne 17. 9. 2014, s katero je bila zavrnjena njena pritožba zoper odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 29. 8. 2014. S slednjo je imenovani zdravnik odločil, da začasna nezmožnost tožnice od 28. 5. 2013 ni utemeljena. Gre za zavrnitev predloga osebnega zdravnika za ugotovitev retrogradnega bolniškega staleža od 28. 5. 2013 dalje. Takšni odločbi je sodišče prve stopnje štelo za pravilni in zakoniti, s tem pa soglaša tudi pritožbeno sodišče. 6. Pravna podlaga za razrešitev sporne zadeve je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ), Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljevanju Pravila), potrebno pa je upoštevati tudi Zakon za uravnoteženje javnih financ (Ur. l. RS, št. 40/2012, v nadaljevanju ZUJF). ZZVZZ v 80., 81. in 82. členu določa postopek pri uveljavljanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja. V tretjem odstavku je med drugim določeno, da je izbrani osebni zdravnik pooblaščen tudi za ugotavljanje nezmožnosti za delo in drugih razlogov za začasno zadržanost od dela do 30 dni. Skladno z 81. členom zakona imenovani zdravnik odloča o začasni nezmožnosti za delo iz bolezenskih razlogov za delo nad 30 dni in v vseh drugih primerih, ko je izplačevalec nadomestila plače obvezno zdravstveno zavarovanje, razen če gre za nego, spremstvo ali izolacijo zavarovane osebe, o kateri odloča njen osebni zdravnik. Imenovani zdravnik odloča tudi o zahtevi zavarovanca ali delodajalca za presojo ocene izbranega osebnega zdravnika. O pritožbah zoper odločitve imenovanega zdravnika pa odloča zdravstvena komisija (82. člen ZZVZZ). Skladno z 232. členom Pravil zadržanost zavarovanca z dela nastane z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni zmožen opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe. Osebni zdravnik lahko le izjemoma oceni zavarovančevo začasno zadržanost od dela za nazaj, vendar največ za 3 dni od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri njem, razen če osebni zdravnik zaradi praznikov ni bil dosegljiv v tem času. Če je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v tujini, in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost, imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija oceni odsotnost daljšo od 3 dni. ZUJF, ki je pričel veljati 31. 5. 2012, je z 90. členom črtal četrti odstavek 9. člena Zakona o urejanju trga dela (Ur. l. RS, št. 80/2010 s spremembami, v nadaljevanju ZUTD). S tem je ukinjena pravica brezposelne osebe do nadomestila plače za čas začasne nezmožnosti za delo. ZUJF kot izjemo od tega pravila, v 227. členu omogoča tistim zavarovancem, pri katerih se je postopek za uveljavljanje pravic začel pred njegovo uveljavitvijo, torej pred 31. 5. 2012, da se dokončna po dosedanjih predpisih.

7. Vendar v konkretnem primeru ne gre za takšen primer in zato citirana določba 227. člena ZUJF ni uporabljiva. V tožničinem primeru je osebni zdravnik predlog za odobritev bolniškega staleža od 28. 5. 2013 dalje podal 22. 8. 2014. Z dnem 22. 8. 2014 se je obravnavani postopek tudi začel, ne glede na to, da je osebni zdravnik v predlogu navedel, da je prvi dan začasne nezmožnosti za delo pri tožnici 28. 11. 2011. Na uporabo 227. člena in ugodnejšo obravnavanje tožnice pa tudi ne more vplivati dejstvo, da je tožnica ob ugotovljeni odsotnosti njene osebne zdravnice, že v času priznanega bolniškega staleža nadaljevala z zdravljenjem v A. in sicer maja s fizioterapijo in s hospitalizacijo v ambulanti za kronično bolečino, za kar se zavzema pritožba. Gre namreč za določene oblike zdravljenja, ki pa se ne nanašajo na sam začetek postopka za uveljavljanje pravice do bolniškega staleža, ki je za uporabo dosedanjih predpisov kot pogoj, določen v 227. členu ZUJF.

8. Ker je osebni zdravnik predlog za odobritev bolniškega staleža od 28. 5. 2013 dalje podal dne 22. 8. 2014, to je po uveljavitvi ZUJF, v tožničinem primeru ne pride v poštev uporaba 227. člena ZUJF in obravnavanje zadeve po dosedanjih predpisih. Tožnica se tudi neutemeljeno sklicuje na sodbo Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani opr. št. V Ps 2031/2012, s katero ji je bila odobrena začasna nezmožnost za delo po 4 ure tudi v času od 20. 5. 2012 do 28. 5. 2013. Citirana sodba je namreč postala pravnomočna 3. 1. 2014 in kot je ugotovilo sodišče prve stopnje na podlagi podatkov iz zdravstvenega kartona, tožnica takoj po naroku 28. 5. 2013 tudi ni uveljavljala priznanje bolniškega staleža. Tožnica se je 10. 1. 2014 oglasila pri takratni osebni zdravnici in prinesla s seboj sodbo in zahtevala bolniške liste za čas od maja 2012 do maja 2013. Šele nadomestni zdravnik je dne 22. 8. 2014 podal predlog imenovanemu zdravniku, da se tožnici prizna bolniški stalež od 28. 5. 2013 dalje. Predlogu je predložil še dokumentacijo iz A., iz katere je razvidno, da gre pri tožnici za zmanjšano delazmožnost in podan predlog, da začne postopek za ugotavljanje invalidnosti pri invalidski komisiji oziroma Zavodu za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije.

9. Za tožnico, ki ni izpodbijala ugotovitve toženca glede njenega statusa in sicer, da od 28. 5. 2013 ni bila več prijavljena kot prejemnik denarnega nadomestila pri Zavodu Republike Slovenije za zaposlovanje, to pomeni, da je skladno z 90. členom ZUJF zanjo kot brezposelno osebo pravica do nadomestila plače za čas začasne nezmožnosti za delo ukinjena in posledično ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo ni utemeljeno tako, kot je pravilno odločilo sodišče prve stopnje in na tej podlagi tožničin tožbeni zahtevek zavrnilo. Razen tega sodišča prve stopnje pri tožnici tudi ni ugotovilo razlogov, ki bi utemeljevali bolniški stalež retrogradno v smislu 232. člena Pravil. Sodišče prve stopnje na podlagi podatkov v zdravstvenem kartonu ni ugotovilo, da bi bila tožnica v tistem času brez osebnega oziroma nadomestnega zdravnika, prav tako pa ni izkazana hospitalizacija. To pomeni, da tudi v primeru, da ne bi veljal ZUJF in določba 90. člena, s katero je črtan četrti odstavek 9. člena ZUTD, tožbeni zahtevek za priznanje začasne nezmožnosti za delo od 29. 5. 2013, to je na podlagi predloga, vloženega 22. 8. 2014 za nazaj, ne bi bil utemeljen.

10. V tožničinem primeru pa zaradi določb ZUJF, tudi če bi se ugotovila njena začasna nezmožnost za delo od 29. 5. 2013 do 7. 5. 2015, ne bi imela nobene pravne koristi, saj njen pravni interes ni več podan, kot je pravilno ugotovilo sodišče prve stopnje. Iz navedenih razlogov je pritožbeno sodišče tožničino pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Na drugačno pritožbeno rešitev zadeve, ne morejo vplivati pritožbene navedbe, da so bile tožnici tekom zdravljenja kršene tudi pacientove pravice. Pri uveljavljanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja je pomembna tudi aktivnost samega zavarovanca.