Jedro

V predhodnem postopku je bil pri zavrnitvi ključen razlog neizpolnjenost pogoja iz 49. člena Pravil OZZ. Iz odločbe je razvidno povzemanje določil Pravil OZZ ter dejanskega zdravstvenega stanja, ni pa razvidna strokovna presoja utemeljenosti do zdraviliškega zdravljenja tudi po vsebini. Tako ni mogoče niti ovrednotiti morebitnega poslabšanja tožnikovega zdravstvenega stanja in zaključiti ali je bilo v tem predsodnem postopku pri tožniku zdravstveno stanje res nespremenjeno, kar bi tožencu, upoštevajoč 4. točko prvega odstavka 129. člena ZUP omogočalo zgolj procesno odločitev.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

1.Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo dokončno odločbo toženca št. ... z dne 7. 8. 2024 in št. ... z dne 1. 7. 2024 ter zadevo vrnilo tožencu v novo upravno odločanje. Toženca je zavezalo izdati nov upravni akt v roku 30 dni od prejema pravnomočne sodbe.

2.Sodbo izpodbija toženec iz vseh pritožbenih razlogov ter predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi, prvostopenjsko sodbo spremeni in tožbeni zahtevek zavrne.

Sodišče je v sodbi zgolj navedlo, da je zdravstveno stanje podvrženo spremembam in da postopanje imenovanega zdravnika ni bilo pravilno, saj je o pravicah iz zdravstvenega zavarovanja potrebno odločiti po vsebini. Tožencu je naložilo, da v novem postopku preuči predložene listine, ugotovi ali so bili izpolnjeni pogoji po 49. členu Pravil OZZ ter odloči po vsebini in se natančneje opredeli o kliničnem poslabšanju zdravstvenega stanja in ali je do njega prišlo šele proti koncu leta 2024. S sprejemom tega zaključka je sodišče napačno uporabilo materialno pravo. Toženec je pravilno in zakonito uporabil določila 4. točke prvega odstavka 129. člena ZUP. Da lahko tudi v socialnem sporu pride do uporabe 129. člena ZUP, je pritrdilo VDSS v več zadevah. Ker vse do sprejema odločitve zdravstvene komisije ni bilo ne s strani tožnika ne njegovega osebnega zdravnika vloženega novega izvida, gre za neupravičeno očitanje o nepravilni in nezakoniti odločitvi. Sprejeta odločitev je v skladu z določili, ki se uporabljajo tudi v socialnem postopku. Tudi VS RS je v sodbi s sklepom VIII Ips 308/1999 z dne 6. 6. 2000 opozorilo, da postopki varstva pravic iz zdravstvenega zavarovanja potekajo enako kot drugi postopki po natančno določenih postopkovnih pravilih, da so pravila potrebna zato, da organi, ki o njih odločajo, v vsakem primeru za vsakega upravičenca vedo, kako se mora obnašati. Sodišče je storilo bistveno kršitev določb pravdnega postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, saj niso navedeni razlogi o odločilnih dejstvih. V 7. točki je sodišče zgolj navedlo, da je zdravstveno stanje podvrženo spremembam, pri tem pa ni navedlo nobene obrazložitve. Ker gre za spor polne jurisdikcije, načelo hitrosti in ekonomičnosti postopka ter načelo materialne resnice, bi moralo sodišče sprejeti meritorno odločitev. Sodišče prve stopnje je zaslišalo tožnika in pridobilo izjavo imenovanega zdravnika, da je bilo tožniku odobreno zdraviliško zdravljenje 23. 12. 2024 na podlagi izvida EMG in mnenja nevrologa z dne 2. 12. 2024, ki je svetoval rehabilitacijo na zdraviliški način. Ker je sodišče neupravičeno vrnilo zadevo tožencu v novo odločanje, gre za bistveno kršitev določb pravdnega postopka v smislu prvega odstavka 339. člena ZPP.

3.Tožnik v odgovoru na pritožbo prereka navedbe toženca in predlaga zavrnitev pritožbe.

4.Pritožba ni utemeljena.

5.Sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah pritožbenih razlogov in po uradni dolžnosti pazilo na absolutno bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 73/2007 s spremembami; v nadaljevanju ZPP). Izpodbijana sodba je izdana ob popolno in pravilno ugotovljenem dejanskem stanju ter ob pravilno uporabljenem materialnem pravu, niso podane kršitve na katere pazi pritožbeno sodišče po uradni dolžnosti, niti zatrjevane, zato pritožbeni razlogi, kot bo obrazloženo v nadaljevanju, niso utemeljeni.

6.Sodišče prve stopnje je presojalo odločbo toženca št. ... z dne 7. 8. 2024 v zvezi s sklepom številka ... z dne 1. 7. 2024, s katerim je imenovani zdravnik zavrgel predlog z dne 24. 6. 2024 za odobritev zdravljenja v naravnem zdravilišču zavarovanca.

7.Pravno podlago predstavljajo določila Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami; v nadaljevanju ZZVZZ) in Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami; v nadaljevanju Pravila OZZ).

8.V tem sporu je ključen odgovor na vprašanje, ali je toženec utemeljeno zavrgel tožnikovo zahtevo za priznanje zdraviliškega zdravljenja na podlagi 4. točke prvega odstavka 129. člena ZUP ali pa so obstajali pogoji za vsebinsko presojo tožnikove upravičenosti do zdraviliškega zdravljenja.

9.Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje je razvidno, da je bil s strani osebne zdravnice 24. 6. 2024 imenovanemu zdravniku podan predlog za zdraviliško zdravljenje. V utemeljitev je navedeno, da ponovno pošilja predlog za odobritev zdraviliškega zdravljenja na željo pacienta, saj mu ortoped priporoča zdraviliško zdravljenje. Toženec se je pri predsodnem odločanju oprl na določbo 4. točke prvega odstavka 129. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (Ur. l. RS, št. 80/99; v nadaljevanju ZUP), ki omogoča organu, da lahko ob preizkusu zahteve zahtevo zavrže, če se o isti upravni zadevi že vodi upravni ali sodni postopek ali je bilo o njej že pravnomočno odločeno, pa je stranka z odločbo pridobila kakšne pravice ali so ji bile naložene kakšne obveznosti. Enako ravna tudi, če je bila izdana zavrnilna odločba in se dejansko stanje ali pravna podlaga, na katero se opira zahtevek, ni spremenilo. Sodišče je v sodnem postopku zaslišalo tožnika in pridobilo mnenje imenovanega zdravnika toženca z dne 28. 4. 2025 ter zaključilo, da mora toženec odločiti po vsebini in se opredeliti do kliničnega poslabšanja zdravstvenega stanja.

10.Postopek na prvi stopnji ni obremenjen z zatrjevano kršitvijo pravil postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP zaradi zatrjevane izostale obrazložitve razlogov o odločilnih dejstvih. Izpodbijano sodbo je mogoče preizkusiti, saj vsebuje dejanske in pravne razloge, zaradi katerih je sodišče tožbenemu zahtevku ugodilo.

11.Neutemeljen je pritožbeni očitek o zmotni odločitvi sodišča, ki je tožencu naložilo meritorno odločanje o upravičenosti do zdraviliškega zdravljenja. Sodišče je v 7. točki obrazložitve kot ključno pravilno izpostavilo, da ker je zdravstveno stanje podvrženo spremembam, bi moral toženec po vsebini ugotavljati ali so bili izpolnjeni pogoji za zdraviliško zdravljenje. Tožniku je bilo namreč na podlagi izvida EMG in mnenja nevrologa z dne 2. 12. 2024,1 odobreno zdraviliško zdravljenje 23. 12. 2024. Ker je pri tožniku očitno šlo za klinično poslabšanje glede na stanje v primerjavi s stanjem, ki je bilo podlaga predhodnega postopka2 je pravno pomembno dejstvo kdaj oziroma ali je pri tožniku poslabšanje zdravstvenega stanja nastopilo res šele pet mesecev kasneje. Tega po vpogledu v izpodbijane odločbe ni mogoče ugotoviti.

12.Kot pomembna se izkaže v tem kontekstu tožnikova trditev, da je bil v predhodnem postopku3 pri zavrnitvi ključen razlog neizpolnjenost pogoja iz 49. člena Pravil OZZ,4 kar je razvidno tudi iz odločbe. Iz odločbe je razvidno povzemanje določil Pravil OZZ ter dejanskega zdravstvenega stanja, ni pa razvidna strokovna presoja utemeljenosti do zdraviliškega zdravljenja tudi po vsebini. Tako ni mogoče niti ovrednotiti morebitnega poslabšanja tožnikovega zdravstvenega stanja in zaključiti ali je bilo v tem predsodnem postopku pri tožniku zdravstveno stanje res nespremenjeno, kar bi tožencu, upoštevajoč 4. točko prvega odstavka 129. člena ZUP omogočalo zgolj procesno odločitev.

13.Neustrezno je sklicevanje na sklep VS RS številka VIII Ips 308/99 z dne 6. 6. 2000 o uveljavljanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja in upoštevanju postopkovnih pravil, saj izpodbijana odločitev sodišča o vrnitvi zadeve tožencu v vsebinsko presojo, ni v nasprotju s citiranim stališčem, da mora postopek tudi v tem sporu potekati po postopkovnih pravilih. Slednje je spoštovano tudi v izpodbijani odločitvi, gre samo za vprašanje pravilnosti uporabe postopkovnih pravil.

14.Neutemeljen mora ostati tudi pritožbeni očitek, da je sodišče ni obrazložilo dejstva sprememb v zdravstvenem stanju, saj je pravno relevantna že ugotovitev, da je zdravstveno stanje podvrženo spremembam. Če je toženec menil, da pri tožniku ni prišlo do sprememb v zdravstvenem stanju, bi moral slednje tudi obrazložiti.

15.Nenazadnje pa ni mogoče ugoditi niti pritožbenemu očitku, da bi moralo sodišče upoštevajoč, da gre za spor polne jurisdikcije sprejeti meritorno odločitev, ne pa zadevo vrniti tožencu v novo odločanje. Sodišče je izvedlo dokazni postopek z zaslišanjem tožnika in vpogledom v izjavo imenovanega zdravnika o odobritvi zdraviliškega zdravljenja tožniku 23. 12. 2024 zgolj zaradi ugotovitve, ali je bila utemeljena procesna odločitev toženca na podlagi 4. točke prvega odstavka 129. člena ZUP. Šele z izvedbo teh dokazov je lahko sodišče ugotovilo, da bi se moral toženec po vsebini opredeliti ali pri tožniku obstoji klinično poslabšanje zdravstvenega stanja in ali je to resnično nastopilo šele decembra 2024. Toženec je namreč tožniku zaradi kliničnega poslabšanja 23. 12. 2024,5 odobril zdraviliško zdravljenje. Sodišče je v socialnem sporu zamejeno z okvirom predsodnega odločanja in v kolikor bi sodišče prevzelo meritorno sojenje brez predhodne odločitve toženca o upravičenosti do zdraviliškega zdravljenja, bi prevzelo pristojnost toženca, da primarno odloči o pravici tožnika glede utemeljenosti zdraviliškega zdravljenja.

16.Neutemeljen je tudi pritožbeni očitek, da bi ob morebitnem priznanju zdraviliškega zdravljenja v tem socialnem sporu prišlo do neenakopravne obravnave z drugimi zavarovanci, ki so upravičeni do zdraviliškega zdravljenja na vsaki dve leti. Citirani 49. člen Pravil OZZ se ne nanaša na tožnikov primer, saj pri tožniku ne bi prišlo do odobritve zdraviliškega zdravljenja na podlagi odločbe toženca, temveč na podlagi sodbe sodišča v sodnem postopku.

17.Upoštevajoč obrazloženo je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

-------------------------------

1Ki je svetoval rehabilitacijo na zdraviliški način.

2Zavrnilna dokončna odločba toženca z dne 18. 6. 2024 v zvezi z odločbo z dne 22. 5. 2024 (predlog tožnikove osebne zdravnice št. ...).

3Odločba z 18. 6. 2024 v zvezi z odločbo z 22. 5. 2024.

4Pravica do zdraviliškega zdravljenja se zaradi iste bolezni ali poškodbe ob njenem klinično pomembnem (funkcionalnem) poslabšanju lahko uveljavlja po preteku dveh let od izdaje predhodne odločbe ali od zaključka celostne medicinske rehabilitacije pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti na terciarni ravni.

5Torej že 5 mesecev kasneje.

Zveza: