Jedro

Za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja morata biti izpolnjena kumulativno predpisana pogoja. Glede na 44. člen POZZ je namreč mogoče pravico priznati, če je pričakovati povrnitev funkcionalne sposobnosti in če je hkrati podano vsaj eno od bolezenskih stanj iz 45. člena POZZ.

Izrek

Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

1. Sodišče prve je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo dokončne upravne odločbe št. ... z dne 4. 7. 2018 v zvezi s sklepom št. ... z dne 6. 4. 2018 ter priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja, kjer je presodilo, da sta izpodbijana upravna akta pravilna in zakonita.

2. Sodbo izpodbija tožnica iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga razveljavitev sodbe in vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Meni, da je upravičena do zdraviliškega zdravljenja, ki bi lahko izboljšalo njeno zdravstveno stanje. Ker je celo življenje delala v zdravstvu ve, da bi ji zdraviliško zdravljenje koristilo in da je do njega upravičena. Potrebno je upoštevati, da ima zaradi poškodbe z dne 12. 9. 2017, ko je padla po stopnicah na mostu A. v B. in si zlomila spodnji del koželjnice in podlaktnice težave z oprijemom, nosilnostjo ter občasnimi bolečinami v predelu zloma.

3. Tožena stranka v pisnem odgovoru prereka pritožbene navedbe in predlaga zavrnitev pritožbe. Sodišče na podlagi mnenja sodnega izvedenca in zdravstvene komisije pravilno zaključuje, da niso izpolnjeni pogoji za napotitev na zdraviliško zdravljenje tudi iz razloga, ker je bilo v zvezi z zlomom roke pravnomočno odločeno že 1. 12. 2017 in kasneje ni prišlo do spremembe, ki bi indicirala zdravljenje v naravnem zdravilišču. V zadevi ni podan dejanski stan iz 3. točke 1. odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja1 (POZZ).

4. Pritožba ni utemeljena.

5. Pritožba ne navaja ničesar takega, kar bi vplivalo na pravilnost in zakonitost zavrnilne sodbe, izdane ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju in pravilno uporabljenem materialnem pravu. V postopku ni prišlo do kršitev iz 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku2 (ZPP), na katere je potrebno paziti tudi po uradni dolžnosti. Izpodbijana sodba je utemeljena s prepričljivimi dejanskimi in pravilnimi pravnimi razlogi, ki jih pritožbeno sodišče ne ponavlja, temveč na pritožničine navedbe poudarja le še naslednje.

6. V zadevi gre za izpodbojno tožbo zaradi presoje odločbe z dne 4. 7. 2018 o zavrnitvi pritožbe zoper sklep z dne 6. 4. 2018. S sklepom je bil na podlagi 4. odstavka 129. člena Zakona o splošnem upravnem postopku3 (ZUP) zavržen predlog lečečega zdravnika z dne 26. 3. 2018 za odobritev zdraviliškega zdravljenja v C. v zvezi s stanjem po poškodbi desne rame in podlahti.

7. Vendar je v okoliščinah konkretnega primera pravilno razsojeno, da sta upravna akta pravilna in zakonita ter tožbeni zahtevek na njuno odpravo ter priznanje vtoževane pravice na podlagi 81. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih4 (ZDSS-1) utemeljeno zavrnjen.

8. Pritožbeno sodišče sicer razume, da si tožnica prizadeva uveljaviti pravico do zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču in da iz lastnih izkušenj kot dolgoletna zdravstvena delavka ve, da bi ji glede na starost lahko koristilo. Vendar pa navedene okoliščine ne predstavljajo abstraktnega dejanskega stanu iz Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju5 (ZZVZZ) niti iz POZZ za odobritev zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču na stacionarni način.

9. Po 43. členu POZZ ima zavarovana oseba pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki obsega zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih (1. odstavek) in se na stacionarni način izvaja le, če mora zavarovana oseba glede na zdravstveno stanje bivati v zdravilišču (1. alineja 2. odstavka). Zdraviliško zdravljenje je opredeljeno kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in se izvaja na stacionarni način, če se začne neposredno po končanem bolnišničnem zdravljenju ali najpozneje 5 dni od izdaje odločbe o odobritvi zdraviliškega zdravljenja (1. točka 3. odstavka), oz. če ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja prav tako v navedenem roku (2. točka 3. odstavka).

Za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja morata biti izpolnjena kumulativno predpisana pogoja. Glede na 44. člen POZZ je namreč mogoče pravico priznati, če je pričakovati povrnitev funkcionalne sposobnosti in če je hkrati podano vsaj eno od bolezenskih stanj iz 45. člena POZZ. Po tretji točki 1. odstavka 45. člena POZZ se zdraviliško zdravljenje lahko prizna za poškodbe in operacije na lokomotornem sistemu, kadar gre med drugim za zlome velikih kosti ali hrbtenice ali stabilizacijske operacije rame ali šivanje rotatorne manšete. Vendar pa v obravnavani zadevi ni podano nobeno od navedenih poškodbenih stanj, kot je pravilno ugotovilo sodišče prve stopnje in pred njim že tožena stranka v predsodnem upravnem postopku.

10. V izvedenskem mnenju specialista travmatologa prof. dr. D.D. (list. št. 20-23), njegovi ustni izpovedi na obravnavi 16. 12. 2019 (list. št. 60) in v dopolnilnem mnenju zdravstvene komisije z dne 17. 1. 2020 (list. št. 69) je dovolj objektivizirane strokovno medicinske podlage za zaključek, da v tožničinem primeru ni pogojev za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja na stacionarni način v naravnem zdravilišču. Iz prepričljivih dejanskih ugotovitev, sprejetih na podlagi ocene izvedenih dokazov izhaja, da si je tožnica pri padcu po stopnicah 12. 9. 2017 zlomila desno zapestje, da je bil v splošni anesteziji naravnan spodnji del koželjnice, da je dobila mavčno imobilizacijo in da je bil mavec odstranjen 19. 10. 2017. Tedaj je bilo ugotovljeno, da je bil predel zloma neobčutljiv, zapestje še otečeno, gibljivost zavrta, RTG slika pa je pokazala, da se zlom zarašča. Tožnici je bila izdana plastična longeta ter priporočena fizioterapija. V zvezi z to poškodbo je bilo zdraviliško zdravljenje z odločbo imenovanega zdravnika dne 1. 12. 2017 že pravnomočno zavrnjeno. Ker v ponovnem predlogu lečeče zdravnice dne 26. 3. 2018 ni navajano drugačno poškodbeno stanje niti morebitno poslabšanje, je predlog v obravnavanem predsodnem postopku na podlagi 4. odstavka 129. člena ZUP-a tudi po oceni pritožbenega sodišča zakonito zavržen.

11. Za težave in bolečine v desni rami, zaradi rupture rotatorne manšete in subluksacije tetive dolge glavice bicepsa, izkazane meseca februarja 2018 pa lahko tudi pritožbeno sodišče zaključi le, da takšno stanje samo po sebi ne predstavlja indikacije za napotitev na zdraviliško zdravljenje v naravno zdravilišče na stacionaren način. Kot pravilno razloguje sodišče prve stopnje, bi glede na 8. alinejo tretje točke 1. odstavka 45. člena POZZ bilo mogoče pravico do zdraviliškega zdravljenja priznati, če bi bila predhodno izvedena stabilizacijska operacija rame ali šivanje rotatorne manšete, do česar pa v tožničinem primeru zagotovo ni prišlo.

12. Zaradi predhodno obrazloženega je potrebno pritožbo na podlagi 353. člena ZPP kot neutemeljeno zavrniti in potrditi sodbo sodišča prve stopnje.

1 Ur. l. RS, št. 30/03 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami. 2 Ur. l. RS, št. 73/2007, 45/2008 in 10/2017. 3 Ur. l. RS, št. 80/1999 s spremembami. 4 Ur. l. RS, št. 2/2004 s spremembami. 5 Ur. l. RS, št. 9/1992 s spremembami.