Jedro

Doplačilo za nadstandardni material ne more poseči v osnovno pravico zavarovanca do kritja stroškov samega posega v okviru javnih sredstev. Toženec pri tem ni dolžan povrniti dejanskih stroškov materiala, uporabljenega pri zdravljenju v tujini, temveč je dolžan povrniti strošek, ki ga za takšno storitev (vključno z materialom) priznava slovenski sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja. Dolžan je torej povrniti znesek, ki ustreza ceni standardnega materiala, ki se uporablja v Sloveniji (povprečno cene teh storitev), medtem ko razliko oziroma t. i. plačilo za nadstandard krije zavarovanec sam.

Nadstandardna leča (monofokalna leča s podaljšanim žariščem), ki je bila vstavljena tožniku na Hrvaškem, ne odpravi zgolj bolezenskega stanja (sive mrene), temveč hkrati korigira tudi astigmatizem.Vendar takšen poseg ne vpliva na obstoj osnovne pravice do zdravljenja bolezni (torej pravice do operacije sive mrene) in posledično tudi ne na pravico do povračila stroškov zdravljenja v obsegu, ki ga določa 44.c člen ZZVZZ. Nadstandardni del storitve, ki presega medicinsko zdravljenje bolezni, pa ostaja v breme zavarovanca.

Do zamude zavoda z izpolnitvijo obveznosti ne more priti, dokler ni izdana dokončna in izvršljiva odločba. Zavarovanec mora podati zahtevo za priznanje določene pravice, zavod pa ima na podlagi 222. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (ZUP) zakonski rok dveh mesecev, da o pravici odloči. To pomeni, da v primeru, ko sodišče v sodnem postopku odpravi upravne odločbe zavoda in zavarovancu prizna pravico za nazaj, zamuda nastane, ko bi prvostopenjska odločba zavoda, ki je bila izdana zavarovancu (če bi bila pravilna), postala izvršljiva.Toženec zato ni prišel v zamudo šele z vložitvijo tožbe kot je to zmotno zaključilo sodišče prve stopnje, niti ne že z vložitvijo zahteve kot trdi pritožnik. Toženec je prišel v zamudo 4.7.2023,ker je takrat iztekel dvomesečni rok za izdajo odločbe (222. člen ZUP) in 15 dnevni rok za vložitev pritožbe (235. člen ZUP).

Izrek

I.Pritožbi tožeče stranke se delno ugodi in se sodba sodišča prve stopnje v III. v zvezi z II. točko izreka in v IV. točki izreka spremeni tako, da sedaj na novo glasi:

"II. Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti stroške zdravljenja v višini 1.326,06 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 4. 7. 2023 dalje do plačila v 15 dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

III. Kar zahteva tožeča stranka več (to je znesek 725,08 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 18. 4. 2023 do plačila in zakonske zamudne obresti za čas od 18. 4. 2023 do 3.7.2023 od zneska 1.326,06 EUR) se zavrne.

IV. Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti njene stroške postopka, ki bodo odmerjeni s posebnim sklepom."

II.V ostalem se pritožba tožeče stranke in v celoti pritožba tožene stranke zavrneta ter se v nespremenjenem delu potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

III.Tožeča stranka sama krije stroške pritožbenega postopka.

Obrazložitev

1.Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbi toženca št. ... z dne 11. 8. 2023 in št. ... z dne 30.5.2023 (I. točka izreka). Tožencu je naložilo, da tožniku povrne stroške zdravljenja v višini 1.325,30 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 19.9.2023 dalje do plačila v 15 dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi (II. točka izreka). Zavrnilo je, kar je tožnik zahteval več ali drugače (III. točka izreka) in odločilo, da toženec krije 65 % tožnikovih potrebnih stroškov (IV. točka izreka).

2.Zoper sodbo se pritožuje toženec iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi in sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek zavrne oziroma, da sodbo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno odločanje. Meni, da odločitev posega v sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja (OZZ). Pri ustavitvi drugačne vrste materiala (nadstandard) gre za primarno odpravo dioptrije oziroma daljnovidnosti, ali drugih pomanjkljivosti, ki ga sistem že šteje kot poseg, ki se izvaja na zahtevo pacienta, in ki je izključen iz povračila stroškov iz OZZ. Pri operaciji z nadstandardno lečo gre za storitev, ki ne spada pod sistem pravic iz OZZ. Pravica do zdravljenja v tujini je v okviru OZZ zagotovljena le v mejah standardov, ki jih določa zakon in podzakonski predpisi. Sodišče bi moralo svojo odločitev pretresti tudi v oziru na 44.e člen ZZVZZ. V RS ima zavarovana oseba možnost povračila stroškov operacije sive mrene s standardno lečo, vse ostale nadstandardne možnosti, katerih namen je dejansko odprava dioptrije, pa so izvzete iz sistema OZZ in so samoplačniške. Z izdajo napotnice za operacijo sive mrene so bila notranja pravila države članice upoštevana, diagnosticirana je tudi siva mrena, vendar ne taka, da bi se lahko uporabila nadstandardna leča, ki bi omogočala povračilo stroškov za operacijo, neposredno iz OZZ, pa četudi gre za doplačilo. Napotnica je bila izdana za operacijo sive mrene, vendar se v tujini ni opravila operacija sive mrene na način in v obseg ter z uporabo materiala, kot se opravlja v RS, zato ni zadoščeno določbam 7. člena Direktive 2011/24/EU. Če odločitev sodišča obvelja bi to pomenilo, da imajo zavarovanci, ki opravijo v tujini operacijo sive mrene več pravic, kot zavarovanci, ki v RS opravijo operacijo sive mrene iz javnih sredstev z ustavitvijo standardne leče. Po naravi stvari ni mogoče, da bi zakon tako podrobno določal obseg posamezne pravice, na način, kot to navaja sodišče v sklepu Psp 7/2025. Sodišče je spregledalo sistemskost ZZVZZ in prenos obsega pravic (26. člen ZZVZZ) na podzakonski akt, tako kot določa 105. člen Pravil OZZ. Pravica mora biti podvržena domačemu neposrednemu nadzoru. Sklicuje se na odločitev v zadevi Psp 683/2005 in VIII Ips 210/2018. Uredba o programih storitev, zmogljivostih, potrebnih za njegovo izvajanje in obsegu sredstev za leto 2023 določa obseg in načina povračila stroškov izvršene in opravljene zdravstvene storitve neposredno izvajalcem in posredno tudi zavarovancem samim, ko uveljavljajo pravico do zdravljenja v tujini. Obračunski modeli so narejeni za plačilo storitev izvajalcem (in ne povračilo individualnim zavarovancem), zakon pa določa, da se povrne povprečna cena in sklicevanje na obračunski model v smislu iskanja pravne podlage za vsebino pravice ne more biti ustrezno, saj so modeli narejeni za izračun cene. Obračunski model ne določa pravice, določa pa ceno operacije sive mrene, ki je plačljiva iz sredstev OZZ. V tujini je bila opravljena drugovrstna storitev, to je storitev z vstavitvijo torične leče (kot nadstandardne storitve), in zato ne bi smela biti plačana. Temelj in osnova je v medicinskemu stanju zavarovane osebe, o katerem mora presojati slovenski zdravnik specialist. Pri operaciji se je uporabil material, ki ne korigira samo sive mrene, kot bolezenskega stanja. Storitev ni bila opravljena v skladu z napotnico, ker je šlo za nadstandardno operacijo z vstavitvijo nadstandardnega materiala. Odgovornost je v sferi pacienta, saj se je sam odločil, da bo opravil zdravstveno storitev v tujini, zato mora biti podvržen dodatni strokovni presoji (izvedenca specialista oftalmologa) in dodatni upravnopravni presoji glede pravilnosti postavljene diagnoze v tujini (tuj oftalmolog zapiše na izvidu začetna siva mrena - slovenski osebni zdravniki pa na podlagi tega napačno izda napotnico za operacijo sive mrene). Storitev v tujini mora biti podvržena dodatni kontroli tudi zato, ker so zdravniki v javni mreži podvrženi dodatni kontroli. Osebni zdravnik ne more na tujega zdravnika prenašati nobenih pooblastil, saj lahko pooblastila prenaša le na pooblaščene zdravnike (npr. na napotnega zdravnika). To so tisti, ki so zaposleni oz. delajo v javnem zdravstvenem zavodu ali pri drugi pravni ali fizični osebi v RS. Pravnorelevantno je vprašanje, katero lečo obstoječe smernice, strokovna doktrina oziroma standardi za primer diagnoze sive mrene, kot jo je imel tožnik, določajo kot strokovno utemeljeno lečo in dejansko zdravijo bolezensko stanje, ne pa drugih stanj, ki se jih lahko korigira tudi drugače. Pravica iz OZZ je tisto, kar je na podlagi zakona strokovno-doktrinalno utemeljena metoda zdravljenja in strokovno-doktrinalno utemeljen material, ki se uporabi za zdravljenje. Izvedenka jasno zapiše, da "v RS se na stroške ZZZS ne izvaja odstranitev očesne leče z namenom korekcije dioptrije" in "da vstavljene leče IOL v RS niso predmet plačila ZZZS, ter da je možna le samoplačniška operacija". Izvedenka je ugotovila, da tovrstna operacija, kot je bila opravljena pri tožniku, ne ustreza standardu operacije sive mrene. Sodišče ni navedlo, zakaj v tem delu izvedenskega mnenja ni upoštevalo, zato je sodba pomanjkljiva. Sodišče ni presojalo kompleksne pravne problematike tudi iz vidika zavarovancev, ki se ne poslužuje prostega pretoka storitev. Ni mogoče v tujini omogočati več pravic, samo zaradi tega, ker ta omejitev ni eksplicitno in natančno zapisana v zakonskih določbah. Ker operacije sive mrene z nadstandardno lečo, tožnik v Sloveniji ne bi mogel prejeti, je ne more prejeti tudi v tujini.

3.Tožnik je zoper III. in IV. točko izreka sodbe vložil pritožbo iz vseh pritožbenih razlogov. Navaja, da je sodišče napačno odločilo, da tečejo zakonske zamudne obresti od dne vložitve tožbe dalje. Tožnik je vložil vlogo za povračilo stroškov zdravljenja v tujini in je zato že s tem dnem toženec prišel v zamudo s plačilom (Psp 333/2016). Napačno je sodišče zavrnilo zahtevek v delu, kjer zahteva plačilo več kot 1.325,30 EUR, kolikor mu je bilo prisojeno. Pri odločitvi o višini povračila stroškov je tudi napačno sledilo navedbam toženca o ceni storitev operacije sive mrene na dan 23. 1. 2023 in 22. 2. 2023, ki naj bi znašala 662,65 EUR. Toženec je ceno določil samovoljno in je tožnik ne more preveriti, zato da je upravičen do povračila dejansko nastalih stroškov. Določba 63. člena ZZVZZ ne daje pooblastila za določitev povprečne cene zdravstvenih storitev s podzakonskimi akti, še manj pa s splošnim dogovorom med različnimi deležniki, ki opravljajo zdravstveno dejavnost. Zakon ne določa ničesar o povprečni ceni zdravstvenih storitev in na kakšen način se jo določi. Sodišče je pri določitvi cene operacije sive mrene v celoti sledilo tožencu kljub temu, da je kot dokaz za določitev višine cene priložil le kalkulacije, iz katerih izhaja, da gre za kalkulacije za planiranje in financiranje programov zdravstvenih storitev, ne pa za dejansko veljavne cene posameznih storitev. Uredba določa vsebino dogovora o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, opredelitev zmogljivosti, potrebnih za njegovo izvajanje, in obseg sredstev za leto 2023. Ni namenjena določanju povprečne cene zdravstvenih storitev v RS niti ni namenjena določanju izhodiščne cene za povračilo, ampak določa vsebino dogovorov med tožencem in posameznimi izvajalci. Iz Priloge 1 k Uredbi izhaja, da naj bi bila cena 663,03EUR, medtem ko je sodišče v celoti sledilo ceni, ki jo je navedel toženec, tj. v višini 662,65 EUR. Pomanjkanje pravne ureditve ne sme iti v škodo tožniku kot pacientu in zavarovancu iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Cena zdravstvenih storitev in tudi povprečna cena bi morala biti določena na način, da bi se tožnik s takšno ceno lahko seznanil in ne bi obstajal dvom o določanju cene posamezne storitve. Sodišče pavšalno zaključi, da naj bi toženec pravilno navajal, da je določitev povprečne cene matematična računska operacija in da ni potrebe, da bi predpis določal artimetično sredino. Sodišče tudi pavšalno in neutemeljeno obrazloži, da ne dvomi, da toženec vsem izvajalcem plača operacijo sive mrene po enaki ceni, ki je izračunana za posamezno obdobje. Tega tožnik ne more preveriti. Sodišče je spregledalo navedbe tožnika, ki je izpostavil, da cena ni enotna skozi celotno posamezno leto in da je poseženo v pravno varnost tožnika s tem, ko je tožnik ne more preveriti. Sodišče je zagrešilo bistveno kršitev določb po 14. in 15. točki drugega odstavka 339. člena ZPP ter kršilo 22., 50. in 51. člen Ustave. Ker je odločitev sodišča v izpodbijanem delu nezakonita, so posledično napačno odmerjeni stroški postopka. Priglaša stroške pritožbe.

4.Tožnik v odgovoru na pritožbo prereka toženčeve pritožbene navedbe in predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo kot neutemeljeno zavrne. Priglaša stroške odgovora na pritožbo.

5.Pritožba tožnika je delno utemeljena, pritožba toženca ni utemeljena.

6.Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo v mejah uveljavljanih pritožbenih razlogov in v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP) po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb postopka, naštete v tej določbi ter na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da pred sodiščem prve stopnje ni prišlo do zatrjevanih ali drugih procesnih kršitev iz drugega odstavka 339. člena ZPP, na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti, niti do kršitev 22., 50. in 51. člena Ustave.Dejansko stanje glede odločilnih dejstev je bilo pravilno in popolno ugotovljeno, vendar pa je sodišče prve stopnje deloma zmotno uporabilo materialno pravo in napačno odločilo o deležu uspeha tožnika v postopku.

7.Postopek na prvi stopnji ni obremenjen s kršitvijo pravil postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Izpodbijano sodbo je mogoče preizkusiti, saj vsebuje tako dejanske kot pravne razloge, ki utemeljujejo sprejeto odločitev. Neutemeljen je tudi tožnikov očitek o kršitvi določb postopka iz 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Tožnikovo nestrinjanje z dokazno presojo še ne pomeni, da je podana zatrjevana protispisnost. Ta je podana le tedaj, ko sodišče listinsko gradivo, na katerega opre svojo odločitev, v obrazložitvi napačno povzame ali mu pripiše vsebino, ki je dejansko nima. V obravnavanem primeru takšnih odstopanj ni mogoče ugotoviti.

8.Sodišče je preverjalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca z dne 11.8.2023 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 30. 5. 2023, s katero je bil zavrnjen zahtevek tožnika po povrnitvi stroškov zdravljenja v višini 2.051,14 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 18.4.2023 dalje do plačila, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi. V predsodnem postopku je toženec vlogo za povračilo stroškov načrtovanega zdravljenja v drugi državi članici EU zavrnil, ker iz izvida z dne 15. 12. 2022 ni razbrati, da je šlo pri tožniku za operacijo sive mrene.

9.Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je bila tožniku na oftalmološkem pregledu dne 15. 12. 2022 diagnosticirana siva mrena obojestransko in starostna daljnovidnost, pri tem pa priporočen postopek zamenjave leče z vstavitvijo Eyhance torične leče. Na podlagi specialističnega izvida je osebni zdravnik izdal e-napotnico za operacijo sive mrene. Specialistično ambulantno zdravstveno storitev je tožnik opravil pri zasebnem izvajalcu na Hrvaškem. Tožnik je vložil vlogo za povračilo stroškov tako načrtovanega zdravljenja v tujini na podlagi 44.c člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ).

1.Pritožbeno sodišče v zadevi odloča drugič. S sodno odločbo Psp 7/2025 z dne 17. 2. 2025 je ugodilo pritožbi tožnika in sodbo sodišča prve stopnje (XI Ps 788/2023)2 razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje. Ugotovilo je, da ni pravilno razlogovanje sodišča prve stopnje, da tožniku ni mogoče priznati stroškov za opravljeno operacijo sive mrene, ker obračunski modeli ne omogočajo ločenega obračuna predoperativnega pregleda, operacije fakoemulzifikacije leče z vstavitvijo standardne monofokalne leče in pooperativnega pregleda.3 Sodišču prve stopnje je zato naložilo, da v ponovljenem sojenju dopolni dejanske ugotovitve, tj. do kakšne višine stroškov bi bil za operacijo sive mrene v Republiki Sloveniji upravičen socialnozavarovani pacient in ponovno presodi o utemeljenosti zahtevka.

2.ZZVZZ v 1. alineji prvega odstavka 44.c člena določa, da ima zavarovana oseba v skladu z določbami Direktive 2011/24/EU pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zavarovanja v Republiki Sloveniji in ki jih uveljavi v drugi državi članici Evropske unije (EU), na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev, vključno v okviru teh storitev predpisanih zdravil in medicinskih pripomočkov, razen za specialistično ambulantne zdravstvene storitve, ki jih zavarovana oseba lahko uveljavi brez napotnice v javni zdravstveni mreži v Republiki Sloveniji.

O pritožbi toženca:

3.Standarde operacije sive mrene, na podlagi pooblastila v 26. členu ZZVZZ4 in na temelju 105. člena Pravil OZZ, določa medicinska stroka. V 105. členu OZZ je namreč določeno, da standardi zdravstvenih storitev v vseh zdravstvenih dejavnostih so strokovno-doktrinarno utemeljene zdravstvene storitve glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe, skladno s presojo njenega osebnega ali napotnega zdravnika in ki so izvedene tako, da zdravstvena obravnava zavarovane osebe poteka kot celostna storitev, to je na način, da se časovno in krajevno strnjeno izvedejo potrebne zdravstvene storitve pri izvajalcu ter da temeljijo na z dokazi podprti medicini.

4.Sodišče je v spor pritegnilo sodno izvedenko,5 specialistko oftalmologije, ki je ugotovila, da je tožnik pred posegom na Hrvaškem opažal poslabšanje vida, iz oftalmološkega izvida pred operacijo je razvidno, da je bila ob visokem astigmatizmu tožnikova najboljša korigirana vidna ostrina na obeh očeh 0,8 (80 %). Ugotovljena je bila siva mrena. Utemeljenost do operacije sive mrene je vezala na takšno poslabšanje vida zaradi sive mrene, da pacientu povzroča težave pri vsakdanjih aktivnostih. Kot ključni kriterij za odločitev o indikaciji za operacijo sive mrene, je sicer izpostavila najboljšo možno korigirano vidno ostrino ter se pri tem navezala na priporočilo Razširjenega strokovnega kolegija za oftalmologijo z dne 8. 10. 2003.

5.Izvedenka je podala dodatna pojasnila, iz katerih izhaja, da govorimo o sivi mreni, katere namen operacije je izboljšanje vida, če je naravna leča toliko skaljena, da je zaradi tega vid pomembno slabši. Če leča ni toliko skaljena, da bi pomembno vplivala na vid, namen zamenjave leče ni izboljšanje vida, ampak sprememba refrakcije, ki po izvedenkini ugotovitvi v Sloveniji ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Operacijo sive mrene je kot pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja sodna izvedenka opredelila takrat, kadar je v sklopu operacije v oko vstavljena standardna monofokalna (enožariščna leča). Izpostavila je, da je operacija sive mrene kot pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja opredeljena kot celota, ki zajema predoperativni pregled, operacijo fakoemulzifikacije leče z vstavitvijo standardne monofokalne leče in pooperativni pregled. Pritožbeno sodišče je že v razveljavitvenem sklepu poudarilo, da ni v pristojnosti izvedenke presojati, ali tožnikov zahtevek pomeni uveljavljanje določene pravice. Takšna presoja je v izključni pristojnosti sodišča. Naloga izvedenca je zgolj v tem, da s strokovnim znanjem s svojega področja dopolni ugotovitveno podlago in s tem omogoči sodišču odločanje na področjih, kjer samo nima ustreznega strokovnega znanja.6

6.Zavarovana oseba pravico do zdravljenja v tujini uveljavlja na način in v postopkih, ki jih predvideva zakon in Pravila OZZ.7 Z izdajo napotnice ustreznega organa za operacijo sive mrene so upoštevana notranja pravila države članice, to je določba 44.c člena ZZVZZ, ki predstavlja implementacijo Direktive 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu.8 Na podlagi Direktive je zavarovancu omogočeno prosto gibanje in iskanje zdravstvenih storitev v drugi državi članici EU pod določenimi pogoji tudi v zasebnem sektorju.

7.V slovenski ureditvi (za razliko od npr. nemške) pravice niso določene kot zaprt katalog, zato zakon ne vsebuje natančne pravne podlage, na katero bi se lahko zavarovana oseba sklicevala. ZZVZZ vsebuje sicer neke vrste generalno klavzulo. Določene omejitve sicer določajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki izključujejo nekatere pravice9 ali jih natančneje opredeljujejo glede na raven zdravstvene dejavnosti. Vendar gre za podzakonski akt, medtem ko lahko država pravice in obveznosti pravnih subjektov določa ali omejuje le z zakonom. Ni jasno določeno, katere dajatve bremenijo solidarno skupnost in katere bi moral zaradi načela samoodgovornosti kriti posameznik sam.10 Čeprav je toženec pri odločanju o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja vezan na ZZVZZ in Pravila OZZ, ki jih je na podlagi 26. člena ZZVZZ sprejel sam, pa je sodišče, upoštevajoč 125. člen Ustave, vezano le na Ustavo in zakon.

8.Neutemeljeno je stališče toženca, da tožnik pri uveljavljanju pravice ni upošteval standardov določenih z zakonom in podzakonskimi predpisi. Bistvene so ugotovitve, da je bila tožniku siva mrena diagnosticirana (kar je povzela tudi sodna izvedenka), in da mu je bila hkrati za operacijo sive mrene izdana ustrezna napotnica, tj. napotnica osebnega zdravnika. Ker je tožnik pridobil napotnico osebnega zdravnika za operacijo sive mrene, pri pritožbenem sodišču ni vzpostavljen dvom glede izpolnjevanja medicinskih kriterijev za izdajo napotnice in za izvedbo operativnega posega sive mrene. Tožnik je tako pri uveljavljanju pravice do zdravljenja v tujini ravnal skladno s standardi. Da ni v pravni sferi zavarovanca obveznost presojanja in preverjanja upravičenosti do izdaje napotnice, ki jo izda ustrezni organ, je pritožbeno sodišče že pojasnilo v razveljavitvenem sklepu (Psp 7/2025).

9.Prav tako ne obstaja pravna podlaga za obveznost presoje postavljene diagnoze s strani lečečega specialista, ki je bil podlaga za izdajo napotnice za operacijo sive mrene,11 kot to skuša prikazati toženec. Sodišče EU je v zadevi C‑489/23 poudarilo, da države članice ne smejo postavljati pogojev, ki dejansko onemogočajo ali pretirano otežujejo uveljavljanje pravice do povračila stroškov čezmejnega zdravljenja, kadar ti pogoji niso objektivno utemeljeni in sorazmerni. Nacionalni pogoj, ki zahteva izključno pregled pri domačem zdravniku, je bil ocenjen kot nesorazmeren in nepotreben za doseganje ciljev javnega zdravja. Sodišče EU je presodilo, da takšna ureditev pomeni tudi znatno omejitev dostopa do čezmejnega zdravstvenega varstva, saj bolniku neupravičeno otežuje pridobitev povračila stroškov zdravljenja v drugi državi članici.12

10.Po stališču Sodišča EU v zadevi Elchinov (C-173/09) dejstvo, da je v nacionalni zakonodaji izrecno navedena le ena od metod zdravljenja, druga pa ne, še ne pomeni, da druga metoda ni zajeta med pravicami zavarovanca.13 Če je vrsta zdravljenja vključena v košarico pravic, država članica ne sme zavrniti predhodne odobritve zgolj zato, ker posamezna metoda ni izrecno določena v nacionalnih predpisih. Enako izhaja tudi iz Direktive 2011/24/EU. Država članica ne sme zavrniti povračila stroškov čezmejnega zdravljenja, kadar je to del pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. To pomeni, da uporaba drugačne vrste materiala ne pomeni, da zavarovanec ni upravičen do zdravljenja v tujini, kot zmotno trdi toženec. Kot ključno je namreč treba upoštevati, da pravica iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja ni identična sami storitvi. Storitev je zgolj način, na katerega se uresniči vsebina pravice; zato morebitna nadstandardna izvedba storitve ne izniči temeljnega pravnega naslova do kritja stroškov.

11.Trditve toženca, da izbira nadstandardne leče izključuje pravico do povračila stroškov operacije iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (OZZ), so tako materialnopravno napačne. Doplačilo za nadstandardni material namreč ne more poseči v osnovno pravico zavarovanca do kritja stroškov samega posega v okviru javnih sredstev. Toženec pri tem ni dolžan povrniti dejanskih stroškov materiala, uporabljenega pri zdravljenju v tujini, temveč je dolžan povrniti strošek, ki ga za takšno storitev (vključno z materialom) priznava slovenski sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja. Dolžan je torej povrniti znesek, ki ustreza ceni standardnega materiala, ki se uporablja v Sloveniji (povprečno cene teh storitev), medtem ko razliko oziroma t. i. plačilo za nadstandard krije zavarovanec sam.14

12.Res je, da nadstandardna leča (monofokalna leča s podaljšanim žariščem), ki je bila vstavljena tožniku na Hrvaškem, ne odpravi zgolj bolezenskega stanja (sive mrene), temveč hkrati korigira tudi astigmatizem.15 Vendar takšen poseg ne vpliva na obstoj osnovne pravice do zdravljenja bolezni (torej pravice do operacije sive mrene) in posledično tudi ne na pravico do povračila stroškov zdravljenja v obsegu, ki ga določa 44.c člen ZZVZZ. Nadstandardni del storitve, ki presega medicinsko zdravljenje bolezni, pa ostaja v breme zavarovanca.

13.S takšnim razzlogovanjem je zadoščeno tudi določbam Direktive 2011/24/EU, ki v členu 7(7) določa, da lahko država članica zdravstvenega zavarovanja za zavarovano osebo, ki želi povračilo stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva, uporabi enake pogoje, merila o izpolnjevanju pogojev ter regulativne in upravne formalnosti, ki bi jih naložila, če bi bilo zdravstveno varstvo naloženo na njenem ozemlju. Tožnik bo upravičen do povračilo stroškov za uporabo standardne leče in na ta način ne bo prišlo do neenake obravnave med tožnikom in socialno zavarovanim pacientom v Republiki Sloveniji. Zmoten je zato pritožbeni očitek, da ima zavarovanec v tujini več pravic kot doma.

14.Prvi odstavek 23. člena ZZVZZ določa, da se zavarovanim osebam obvezno zavarovanje zagotavlja v obsegu, ki ga določa ta zakon, med drugim se jim zagotavlja tudi plačilo zdravstvenih storitev. Relevanten je tudi 63. člen ZZVZZ po katerem zavod, pristojne zbornice, združenja zdravstvenih zavodov in drugih zavodov ter organizacij, ki opravljajo zdravstveno dejavnost, vsako leto dogovorijo o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, opredelijo zmogljivosti, potrebne za njegovo izvajanje, in določijo obseg sredstev (dogovor). V dogovoru določijo izhodišča za izvajanje programov in za oblikovanje cen programov oziroma storite. Dokument, ki nadomešča dogovor o programih zdravstvenih storitev, je Uredba o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki jo vsako leto sprejme Vlada Republike Slovenije.

15.Pritožbeni očitek, da cena zdravstvene storitve, določena v Uredbi o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, zmogljivostih, potrebnih za njegovo izvajanje, in obsegu sredstev za leto 2023 (Uredba), ne predstavlja povprečne cene storitev, ni utemeljen. Cena, ki jo je pri svoji odločitvi upoštevalo sodišče prve stopnje, je cena, oblikovana na podlagi izhodišč iz 63. člena ZZVZZ ter ob upoštevanju cen programov in storitev iz pogodb, sklenjenih v skladu s 65. člena ZZVZZ. Takšna cena predstavlja ceno, ki jo krije obvezno zdravstveno zavarovanje, katerega nosilec je toženec (tretji odstavek 12. člena ZZVZZ).16 Povprečno ceno zdravstvene storitve je treba zato razlagati kot ceno, ki velja v mreži javne zdravstvene službe (tj. pri izvajalcih, ki imajo sklenjeno pogodbo z ZZZS). Razlog za to je, da zasebni izvajalci, ki delujejo zunaj mreže javne zdravstvene službe in nimajo sklenjene pogodbe z ZZZS, ne vplivajo na določitev višine povračila stroškov. Da je bil takšen namen zakona že ob sprejemu novele ZZVZZ-M izhaja iz pojasnila k predlogu novele. V šestem odstavku 44.c člena ZZVZZ je bilo določeno, da se stroški zdravstvene storitve iz prvega odstavka 44.c člena ZZVZZ zavarovani osebi povrnejo v celoti oziroma v deležu glede na odstotke iz 2. do 6. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, razliko do njene polne vrednosti iz 23. člena ZZVZZ pa zavarovana oseba uveljavlja pri zavarovalnici, s katero ima sklenjeno dopolnilno zdravstveno zavarovanje po tem zakonu. Povprečna cena je bila določena v času, ko je bil uveljavljen sistem doplačil do polne vrednosti zdravstvenih storitve. Zato je bilo smiselno, da je del stroškov povrnilo obvezno zdravstveno zavarovanje, del pa zasebne zavarovalnice. Z novelo ZZVZZ-T je prišlo do spremembe šestega odstavka 44.c člena ZZVZZ. V spremenjenem členu je določeno, da stroške zdravstvene storitve iz prvega odstavka 44.c člena ZZVZZ zavod zavarovani osebi povrne v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji, vendar ne več, kot znašajo dejanski stroški. Iz pojasnila, izraženega k predlogu ZZVZZ-M izhaja, da je bila sprememba nujna zaradi ukinitve dopolnilnega zavarovanja in ne torej iz drugih razlogov (npr. drugačnega obračunavanja povrnitve stroškov). Pred spremembo zakona je namreč zavarovanec moral zahtevati povrnitev dela stroškov tudi od zasebnih (dopolnilnih) zavarovalnic, po spremembi pa le iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

16.Zato je povprečno ceno storitve treba razlagati kot povprečno ceno v mreži javne zdravstvene službe (pri čemer se lahko te cene razlikujejo glede na organizacijsko obliko posameznih izvajalcev), ki jo financira obvezno zdravstveno zavarovanje. Povprečna cena se ne nanaša na cene zasebnih izvajalcev, saj ti stroški nikoli niso bili17 in tudi sedaj niso v neposredni zvezi s povračili iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

17.Neutemeljeno je tudi pritožbeno sklicevanje na določbo 44.e člena ZZVZZ, ki med drugim pooblašča ministra pristojnega za zdravje, da lahko določi omejitve pri povračilu stroškov pri uveljavljanju pravice iz 44.c člena ZZVZZ, saj takšne omejitve niso predpisane.

O pritožbi tožnika:

Povračilo stroškov specialističnega ambulantnega zdravljenja v drugi državi EU, ki so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji, je po 1. alineji prvega odstavka 44.c člena ZZVZZ pogojeno z opravo storitev na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega ali napotnega zdravnika v Sloveniji. Že v zadevi Müller-Fauré in van Riet je Sodišče EU (sodba C-385/99) pojasnilo, da države članice same določijo obseg zavarovalnega kritja, ki ga lahko uveljavljajo njihovi zavarovanci. Posledično lahko zavarovanci zahtevajo povračilo stroškov zdravljenja v drugi državi članici v okviru pravic, ki jih zagotavlja sistem zdravstvenega zavarovanja njihove države članice. Če se zavarovanec odloči za zdravljenje v drugi državi članici brez predhodne odobritve, lahko uveljavlja povračilo stroškov v obsegu kritja, ki bi mu pripadal, če bi zdravljenje prejel v državi članici svojega nosilca zdravstvenega zavarovanja (točka 98).

Neutemeljen je pritožbeni očitek, da je tožnik upravičen do povračila dejansko nastalih stroškov, ker je toženec je ceno določil samovoljno in je tožnik ne more preveriti. Z izdajo napotnice osebnega zdravnika se prizna pravica do storitve v obsegu, kot da bi bila ta opravljena doma. Gre za neposredno uveljavljanje pravice, ki je osnovano na Direktivi 2011/247EU. Stroške zdravstvene storitve zavod zavarovani osebi povrne v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji, vendar ne več, kot znašajo dejanski stroški (šesti odstavek 44.c člena ZZVZZ). Sodišče prve stopnje je pri določitvi cene pravilno izhajalo iz Uredbe, saj ta določa cene zdravstvenih storitev, ki veljajo v sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja in jih je toženec dolžan kriti.18 Uredba v 78. členu določala elemente za oblikovanje cen storitev, pri čemer se upoštevajo naslednji elementi: plače, materialni stroški, amortizacija, drugi prejemki zaposlenih po kolektivni pogodbi in druge zakonske obveznosti. Uporaba teh cen je zato skladna z zakonskim okvirom ter predstavlja pravilno in predvidljivo materialnopravno podlago za odločitev o plačilu sredstev iz OZZ.

Čeprav se je sodišče pri določitvi cene sklicevalo na Uredbo je upoštevalo ceno s katero je sodišče seznanil toženec. Cena storitve operacije sive mrene naj bi na dan 23. 1. 2023 in 22. 2. 2023 znašala 662,65 EUR, ki pa ni takšna kot izhaja iz Uredbe. Za dne 23. 1. 2023 in 22. 2. 2023 opravljeni operaciji sive mrene je veljala Uredba o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, zmogljivostih, potrebnih za njegovo izvajanje, in obsegu sredstev za leto 2023 (Ur. l. RS, št. 8/2023) katere sestavni del je Priloga 1. Ta določa, da je cena storitev za operacijo sive mrene znašala 663,03 EUR. Ker je sodišče tožniku za operacijo sive mrene na obeh očesih priznalo manj, kot znaša znesek za operacijo določen z Uredbo, je pritožbeno sodišče sodbo v tem delu spremenilo, tako, da je znesek ustrezno zvišalo in upoštevalo javno objavljene podatke, ki so tudi predvidljivi za stranke. Toliko bi tudi znašal strošek operacije sive mrene, ki bi bila izvedena pri zavarovancu v Republiki Sloveniji.

Če zavod izda neustrezno odločbo, ki je v sodnem postopku odpravljena in se pravica zavarovancu prizna za nazaj, se za nastanek zamude zavoda upošteva trenutek, ko bi morala biti zavarovancu terjatev izplačana, če bi bila že v predsodnem postopku izdana pravilna odločba. Upravičenost do zamudnih obresti se presoja po določbah Obligacijskega zakonika (OZ), ker priznavanje zamudnih obresti na področju sistema socialne varnosti ni posebej urejeno. Splošna določila OZ glede zamude ter zakonskih zamudnih obresti določajo, da dolguje dolžnik v primeru, če je v zamudi z izpolnitvijo denarne obveznosti, poleg glavnice še zamudne obresti (prvi odstavek 378. člena OZ).

Do zamude zavoda z izpolnitvijo obveznosti ne more priti, dokler ni izdana dokončna in izvršljiva odločba. Zavarovanec mora podati zahtevo za priznanje določene pravice, zavod pa ima na podlagi 222. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (ZUP) zakonski rok dveh mesecev, da o pravici odloči. To pomeni, da v primeru, ko sodišče v sodnem postopku odpravi upravne odločbe zavoda in zavarovancu prizna pravico za nazaj, zamuda nastane, ko bi prvostopenjska odločba zavoda, ki je bila izdana zavarovancu (če bi bila pravilna), postala izvršljiva.19 Toženec zato ni prišel v zamudo šele z vložitvijo tožbe kot je to zmotno zaključilo sodišče prve stopnje, niti ne že z vložitvijo zahteve kot trdi pritožnik. Toženec je prišel v zamudo 4. 7. 2023,20 ker je takrat iztekel dvomesečni rok za izdajo odločbe (222. člen ZUP) in 15 dnevni rok za vložitev pritožbe (235. člen ZUP). V presežku (priznanje zamudnih obresti od 18. 4. 2023 do plačila od zneska 725,08 EUR ter zamudnih obresti od 18. 4. 2023 do 3. 7. 2023 od zneska 1.326,06 EUR) tožbeni zahtevek zato ni utemeljen.

Utemeljen je tožnikov pritožbeni očitek, da odločitev o povrnitvi stroškov postopka ni pravilna. Pri odločitvi o uspehu stranke v postopku je odločilno, da je bila tožba potrebna in da je tožnik z zahtevkom na odpravo izpodbijanih odločb toženca uspel. Tožnik je zato v sporu uspel v celoti in ne le v višini 65 %. S tem ko je sodišče delno zavrnilo tožbeni zahtevek po višini niti niso nastali posebni stroški postopka (tretji odstavek 154. člena ZPP). Sodišče prve stopnje bo zato moralo pri odmeri stroškov (četrti odstavek 163. člena ZPP) upoštevati, da je tožnik v postopku uspel v celoti.

Odločitev pritožbenega sodišča

Ker so v navedenem obsegu podani uveljavljani pritožbeni razlogi, je pritožbeno sodišče delno ugodilo pritožbi tožnika in v skladu z določbo 5. alinee 358. člena ZPP delno spremenilo izpodbijano sodbo, tako kot izhaja iz izreka te sodbe,21 v ostalem pa je pritožbo tožnika in v celoti pritožbo toženca zavrnilo kot neutemeljeni, ter v skladu z določbo 353. člena ZPP potrdilo nespremenjeni del sodbe sodišča prve stopnje.

Na podlagi 165. člena v zvezi s 154. členom in prvim odstavkom 155. člena ZPP je pritožbeno sodišče odločilo, da tožnik krije sam svoje stroške pritožbenega postopka, glede na to, da je s pritožbo uspel le v neznatnem delu, tožnikov odgovor na pritožbo pa ni bil potreben.