Jedro

V izračun stroškov je treba z namenom izravnave vključiti vse nastale stroške, tudi tiste, ki so bili ministrstvu sporočeni po izteku predpisanega roka. Dvajsetdnevni rok po izteku meseca po koncu obračunskega obdobja je zato instrukcijski in ne prekluzivni rok, zato izravnava za stroške, katerih obračun dobi ministrstvo po preteku tega roka, ni nezakonita, ampak je treba izravnavo opraviti naknadno.

Izrek

Tožbi se ugodi, odločba Ministrstva za zdravje št. 0070-38/2008-239 z dne 24. 6. 2013 se odpravi in se zadeva vrne istemu organu v ponovni postopek.

Obrazložitev

Toženka je z izpodbijano odločbo odločila, da je bil v obdobju za izravnavo dosežen prag za izravnavo, zato sta A. d.d. in B. d.d. zavarovalnici plačnici, tožnica pa zavarovalnica prejemnica iz izravnalne sheme (1. točka izreka); da je A. d.d. dolžna tožnici plačati 916.166,08 EUR in obračunane obresti za čas od poteka obdobja za izravnavo 1. 4. 2013 do izdaje te odločbe v višini 5.344,89 EUR, vse v roku 8 dni od dneva vročitve te odločbe, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi (2. točka); da je B. d.d. dolžan plačati tožnici 1.864.223,41 EUR in obračunane obresti za čas od poteka obdobja za izravnavo 1. 4. 2013 do izdaje te odločbe v višini 10.875,83 EUR, vse v roku 8 dni od dneva vročitve te odločbe, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obresti (3. točka); da je tožnica kot zavarovalnica prejemnica iz izravnalne sheme upravičena do zneska 2.796.610,21 EUR (4. točka), da so obresti v višini 16.220,72 EUR obračunane od poteka obdobja za izravnavo 1. 4. 2013 do dneva izdaje te odločbe 24. 6. 2013 (5. točka) in da stroški postopka niso zaznamovani (6. točka).

Iz uvoda odločbe je razvidno, da je bila izdana na podlagi 62. f člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ) za obdobje izravnave od 1. 1. do 31. 3. 2013. Toženka v obrazložitvi navaja, da kljub drugačnemu tožničinemu mnenju pri izračunu izravnave za referenčno obdobje ni upoštevala podatkov za predhodna obdobja poročanja, ampak le podatke, ki so jih zavarovalnice posredovale v predpisanem roku. Sklicuje se na sodbo tega sodišča III U 35/2009 z dne 7. 4. 2010, v kateri je sodišče izključilo možnost, da bi se razen v primeru, ki je določen v 62. h členu ZZVZZ, znesek ali del zneska za izravnavo iz preteklih obdobij prenesel v naslednje obračunsko obdobje. Zato ni mogoče upoštevati naknadno prejetih računov za stroške zdravstvenih storitev, ki se nanašajo na predhodna obdobja oz. ni mogoče naknadno poračunavanje za nazaj, ko je odločba o izravnavi za posamezno referenčno obdobje že izdana.

Tožnica se s tako odločitvijo ne strinja in v tožbi navaja, da bi morala toženka pri izravnavi upoštevati tudi podatke za predhodna obdobja poročanja, upoštevaje, da lahko pri obdelavi škod pride do zamikov, kar lahko pomembno vpliva na zneske za izravnavo. Sklicuje se na sklep Vrhovnega sodišča X Ips 29/2012 z dne 15. 5. 2013. Meni, da je toženka s tem, ko je v odločbi upoštevala le podatke, ki so jih zavarovalnice poslale v predpisanem roku iz zadnjega izravnalnega obdobja, ne pa tudi podatkov, ki še niso bili upoštevani v izravnavi (iz razloga, ker do prvega poročila po preteku izravnalnega obdobja še niso bili zabeleženi kot škodni dogodki pri posamezni zavarovalnici), ravnala v nasprotju z 62. členom ZZVZZ. Ker je bilo materialno pravo napačno uporabljeno, je bila tožnica postavljena v neenakopraven položaj v primerjavi z ostalima zavarovalnica, ki sta vključeni v izravnalno shemo dopolnilnega zavarovanja. Posledično so bili v neenakopraven položaj postavljeni tudi njeni zavarovanci v primerjavi z zavarovanci ostalih dveh zavarovalnic. Zato je treba v izračun stroškov z namenom izravnave vključiti vse stroške, ki so nastali, tudi tiste, ki so bili sporočeni po izteku predpisanega roka, saj je 20-dnevni rok po izteku meseca po koncu obračunskega obdobja instrukcijski in ne prekluzivni. To pomeni, da je treba izravnavo za stroške, katerih obračun prejme toženka po preteku navedenega roka, opraviti naknadno. Nepravilna razlaga ZZVZZ tako pomeni, da toženka v naslednjem referenčnem obdobju ne bo upoštevala računov, ki jih tožnica do predpisanega roka ni mogla zajeti v referenčno obdobje zaradi zamikov pri obdelavi škod. S tem ji nastaja škoda, v konkretnem primeru v višini 4.584,22 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od dneva izdaje izpodbijane odločbe dalje, in sicer na račun razlike za kvartalno obdobje 4/2012 v višini 6.090,78 EUR, za kvartalno obdobje 3/2012 v višini -350,34 EUR in za kvartalno obdobje 2/2012 v višini -1.156,22 EUR. Predlaga, naj sodišče izpodbijano odločbo odpravi, toženki pa naloži plačilo stroškov tega postopka z zakonskimi zamudnimi obrestmi od dneva izdaje sodbe dalje.

Toženka v odgovoru na tožbo predlaga, naj jo sodišče kot neutemeljeno zavrne. Pojasnjuje, da je sklep Vrhovnega sodišča X Ips 29/2012 prejela 21. 6. 2013, Upravno sodišče pa je v tej zadevi odločilo 26. 6. 2013 in zadevo vrnilo toženki v ponovno odločanje. Ker je sodbo prejela šele 15. 7. 2013, to je po izdaji izpodbijane odločbe, je tudi ni mogla upoštevati.

A. d.d. in B. d.d. kot prizadeti stranki v tem upravnem sporu na tožbo nista odgovorili.

Tožba je utemeljena.

Dopolnilno zdravstveno zavarovanje predstavlja javni interes Republike Slovenije (prvi odstavek 62. člena ZZVZZ), ki se med drugim uresničuje tako, da so se zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje, dolžne po določbah tega zakona vključiti v izravnalno shemo dopolnilnega zavarovanja (2. točka drugega odstavka istega člena). Z izravnalno shemo se med zavarovalnicami, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje, izravnavajo razlike v stroških zdravstvenih storitev, ki izhajajo iz različnih struktur zavarovancev posameznih zavarovalnic glede na starost in spol (prvi odstavek 62.d člena). Znesek stroškov zdravstvenih storitev dopolnilnega zavarovanja zavarovalnice je vsota zneskov stroškov zdravstvenih storitev zavarovalnice iz naslova kritja dopolnilnega zavarovanja, povečanih za znesek nadomestil za zagotavljanje podatkov iz prejšnjega člena. Upoštevajo se stroški zdravstvenih storitev, ki jih je zavarovalnica obračunala do vključno zadnjega dne meseca po zaključku obdobja izravnave (tretji odstavek 62.e člena). Obdobje izravnave je obdobje treh zaporednih koledarskih mesecev; prvo obdobje izravnave v koledarskem letu se začne s prvim dnem koledarskega leta (deveti odstavek istega člena).

Postopek izravnave je določen v 62.f členu, ki med drugim določa, da se izravnave razlik opravijo za vsako obdobje izravnave, pri čemer so zavarovalnice zaradi izračuna izravnav razlik v stroških zdravstvenih storitev med njimi dolžne najpozneje v 20 dneh po zaključku meseca, ki sledi posameznemu obdobju izravnave, pristojnemu ministrstvu posredovati poročila o izvajanju dopolnilnega zavarovanja v preteklem obdobju izravnave (tretji odstavek). V 62.h členu je določena izjema, da se za obdobja izravnave ne opravi izravnava razlik v stroških zdravstvenih storitev, in sicer v primeru, ko je seštevek zneskov za izravnavo, ki jih morajo plačati zavarovalnice plačnice, manjši od 1,5 % zneskov kosmatih obračunanih škod, povečanih za znesek nadomestil za zagotavljanje podatkov iz 7. točke drugega odstavka 62. člena tega zakona. Ministrstvo, pristojno za zdravje, v takem primeru z odločbo ugotovi, da se izravnava ne opravi. Če se v posameznem obračunskem obdobju izravnava ne opravi, se znesek za izravnavo prenese v naslednje obračunsko obdobje, v katerem se prišteje k seštevku iz predprejšnjega stavka in se upošteva pri izravnavi.

Namen omenjenih določb – tako tudi Vrhovno sodišče v sklepu X Ips 29/2012 z dne 15. 5. 2013 – o izravnavanju stroškov po izravnalni shemi, določeni v 62. členu ZZVZZ, je, da se dopolnilno zdravstveno zavarovanje izvaja po načelih medgeneracijske vzajemnosti in vzajemnosti med spoloma med vsemi zavarovanci dopolnilnega zavarovanja in da skupaj z obveznim zdravstvenim zavarovanjem predstavlja del socialne varnosti zavarovanih oseb po tem zakonu. Ta namen pa se uresničuje tako, da država z omenjenim zakonom zaradi varovanja interesov zavarovancev zagotavlja njihovo enako obravnavo ne glede na starost, spol in zdravstveno zavarovanje, in s tem, da so se vse zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje, dolžne vključiti v izravnalno shemo dopolnilnega zavarovanja. Ker je v 62. e členu predpisan način izračuna izravnave, v 62. f členu pa le izvedbeni postopek za ugotavljanje parametrov za izračun izravnavanja stroškov po izravnalni shemi, ga ni dopustno razlagati v nasprotju z osnovnim namenom izravnave.

Glede na navedeno je treba v izračun stroškov z namenom izravnave vključiti vse nastale stroške, tudi tiste, ki so bili ministrstvu sporočeni po izteku predpisanega roka. Dvajsetdnevni rok po izteku meseca po koncu obračunskega obdobja je zato instrukcijski in ne prekluzivni rok, zato izravnava za stroške, katerih obračun dobi ministrstvo po preteku tega roka, ni nezakonita, ampak je treba izravnavo opraviti naknadno. ZZVZZ namreč nikjer ne določa, da naknadna obravnava za obračun stroškov, ki prispejo po izteku roka za posamezno obračunsko obdobje ne bi bila dopustna. Pri tem je tehnika naknadne izravnave prepuščena ministrstvu v skladu z možnostmi, ki jih daje Zakon o splošnem upravnem postopku (ZUP), pri čemer je treba naknadni obračun tudi ustrezno utemeljiti.

To pomeni, da je toženka, ki je pri odločanju v obravnavanem primeru upoštevala razlago relevantnih določb ZZVZZ, ki jo je sprejelo to sodišče v sodbi III U 35/2009 z dne 7. 4. 2010, ta pa je v nasprotju z razlago iz omenjenega sklepa Vrhovnega sodišča, nepravilno uporabila materialno pravo. To pa ima za posledico, da bi morala pri izravnavi upoštevati tudi stroške, ki so na ministrstvo prispeli po izteku roka za posamezno obračunsko obdobje (po navedbah toženke v višini 4.584,22 EUR).

Glede na navedeno je sodišče zaradi zmotne uporabe materialnega prava tožbi ugodilo, izpodbijano odločbo odpravilo (4. točka prvega odstavka 64. člena Zakona o upravnem sporu, v nadaljevanju ZUS-1) in zadevo vrnilo toženki v ponovni postopek (tretji odstavek istega člena).

Tožnica je v tožbi zahtevala povračilo stroškov, ki pa jih ni opredelila. Ker ji bo zaradi uspeha s tožbo sodna taksa za postopek v višini 148,00 EUR vrnjena po uradni dolžnosti (opomba 6.1/c taksne tarife Zakona o sodnih taksah, ZST-1), zaradi neopredeljene zahteve pa ni razvidno, da bi ji nastali še drugi stroški, je izrek o tem odpadel.