Jedro

Pri tožniku je bila siva mrena diagnosticirana, zaradi česar je bila tudi tožniku izdana e‑napotnica. Tožniku izdana napotnica je zadoščala za ambulantno storitev, kot jo je opravil pri tujem zdravstvenem izdajalcu. Na ta način so bila upoštevana notranja pravila države članice, v kateri zavarovana oseba uveljavlja povračilo stroškov. Spoštovano je bilo ključno določilo, implementirane Direktive 2011/24/EU, na katero se nanaša 44.c člen ZZVZZ. Če socialno zavarovani pacient pridobi s strani ustreznega organa veljavno napotnico, ni v njegovi pravni sferi obveznost presojanja in preverjanja upravičenosti do njene izdaje. Prav tako ni pravne podlage za obveznost presoje postavljene diagnoze s strani lečečega specialista, ki je bila podlaga za izdajo napotnice za operacijo sive mrene. Slednje je lahko predmet razmerja toženca s tretjimi.

Izrek

I.Pritožbi se ugodi, izpodbijana sodba se razveljavi in se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

II.Stroški pritožbe so nadaljnji stroški postopka.

Obrazložitev

1.Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo dokončne odločbe toženca številka: ... z dne 11. 8. 2023 in odločbo številka: ... z dne 30. 5. 2023 ter na povrnitev stroškov zdravljenja v višini 2.051,14 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 18. 4. 2023 dalje do plačila v 15 dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi. Hkrati je odločilo, da tožnik sam nosi svoje stroške postopka.

2.Zoper sodbo se pritožuje tožnik iz vseh pritožbenih razlogov ter sodišču predlaga, da pritožbi ugodi in izpodbijano sodbo spremeni oziroma razveljavi ter vrne zadevo sodišču prve stopnje v ponovno sojenje. Zahteva povrnitev stroškov pritožbe.

3.Na podlagi predhodno izdane napotnice za operacijo sive mrene sta bili tožniku na Hrvaškem 23. 1. 2023 in 28. 2. 2023 na desnem in levem očesu izvedeni operaciji sive mrene. Toženec je povračilo stroškov operacij sive mrene na Hrvaškem zavrnil, ker naj bi bili tožniku vstavljeni nadstandardni monofokalni leči, ki nista pravici zavarovanih oseb v Republiki Sloveniji. Sodna izvedenka oftalmologinja je v izvedenskem mnenju z dne 15. 4. 2024 ugotovila, da je bila tožnikova najboljša korigirana vidna ostrina na obeh očesih 0,8 (80 %) in da mu je bila ugotovljena siva mrena. Svoje mnenje je oprla na priporočilo razširjenega strokovnega kolegija za oftalmologijo z dne 8. 10. 2023. Ključni kriterij za operacijo sive mrene je sicer vidna ostrina, lahko pa k odločitvi za operacijo prispevajo tudi drugi dejavniki, ki se določajo individualno. V mnenju je pravilno zaključila, da je bila tožniku glede na izvid oftalmologa pred operacijo in glede na tožnikovo navajanje, da opaža poslabšanje vida na obeh očesih, narejena operacija siva mrene. Zmoten je zaključek sodišča, da tožnik ni upravičen do povračila stroškov zdravljenja v tujini, ker naj bi iz izpisa korespondence tožnikovega sina z dne 12. 5. 2023 (e‑pošte) izhajalo, da gre pri tožniku za začetek sive mrene, ki ga ni ovirala pri vidu in še ni bila moteča. Ta korespondenca je bila del upravnega spisa in je bila v spis vložena tekom trajanja upravnega postopka in ni bila kot samostojen dokaz predlagana v tem postopku. Elektronsko sporočilo je sodišče predočilo sodni izvedenki, ki je zaslišana izpovedala, da ne more dati jasnega odgovora o tem, ali je bila glede na pisanje tožnikovega sina operacija sive mrene potrebna. Pojasnila je, da je relevantno to, kar tožnik pove in če je tožnik povedal, da ga ni ovirala, potem v resnici ni bilo potrebe z medicinskega vidika po operaciji. Tega tožnik ni izpovedal, sodišče se sklicuje na posredni dokaz, ki ga sodišče ne bi smelo uporabiti. Zaslišan tožnik je izpovedal, da je pred operacijo videl slabo ter da je imel levo oko uničeno že od malega, povedal pa tudi je, da po operaciji dobro vidi in da je bilo po operaciji popolnoma drugače, bolje. Sodišče je napačno zaključilo, da siva mrena tožnika ni ovirala, zato je dejansko stanje zmotno ugotovljeno. S sodbo je zagrešilo tudi bistveno kršitev določb postopka iz 14. točke 339. člena ZPP, saj se sodbe ne da preizkusiti. Sodna izvedenka je pojasnila, da je v Sloveniji operacija sive mrene pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, le če je v sklopu operacije v oko vstavljena standardna monofokalna (enožariščna) leča. Operacijo sive mrene kot pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja je upoštevajoč Pravila OZZ opredelila kot celoto, ki zajema predoperativni pregled, operacijo fakoemulzifikacije leče z vstavitvijo standardne monofokalne leče in pooperativni pregled, pod storitvijo navedeno, kaj zajema cena operacije sive mrene. Pravila OZZ ne omogočajo ločenega obračuna druge vrste intraokularne leče, zato je operacija z vstavitvijo nadstandardne leče v Sloveniji v celoti samoplačniška. Kljub temu, da je tožnik na izvedensko mnenje podal obširne pripombe, se sodišče do njih v izpodbijani sodbi ni opredelilo. Na pisne pripombe tožnika je sodna izvedenka ustno odgovorila v smeri, da ni pravnik in da ne more odgovoriti na to, ali so pravice, ki se priznavajo, ustrezno priznane ali ne. Sklicevala se je na splošni dogovor zavarovalnice in da je to tudi logično iz medicinskega vidika. Ker je mnenje v tem delu napačno, ga sodišče ne bi smelo upoštevati. Vprašanje upravičenosti do povračila stroškov operacije sive mrene je pravno vprašanje, na katerega sodni izvedenec ne more podati odgovora. Sodna izvedenka je lahko podala zgolj mnenje o tem, ali je bila tožniku opravljena operacija sive mrene na obeh očesih v A. (Hrvaška) in ne mnenje o tem, ali obstoji pravna podlaga za odločitev o tem, kaj in kdaj je krito iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pavšalen in neutemeljen je zaključek sodišča v 10. točki, da se sodišče strinja s tožencem, da je potrebno vse zavarovance obravnavati enako in da zavarovanci, ki v tujini opravijo zdravstveno storitev, ne morejo imeti več pravic kot zavarovanci, ki so bili obravnavani v Sloveniji. Navezuje se na izvedenkino pojasnilo, da je edino standardna monofokalna leča pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Sodišče spregleda pripombe tožnika, da obseg pravic zavarovanca pri operaciji sive mrene ni nikjer določen. Zavarovana oseba ima na podlagi 44.c člena ZZVZZ in v skladu z določbami Direktive 2011/24/EU pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zavarovanja v Republiki Sloveniji in ki jih uveljavi v drugi državi članici Evropske unije, na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika. Uresničevanje ustavne pravice do zdravstvenega varstva je urejeno v ZZVZZ, podrobneje pa je obseg in način uveljavljanja posameznih pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja predpisan v Pravilih OZZ. Tako v ZZVZZ kot ne v Pravilih OZZ ni določeno, kaj obsega storitev operacija sive mrene. V skladu s 63. členom ZZVZZ pride vsako leto do dogovora o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, opredelijo se zmogljivosti, potrebne za njegovo izvajanje, in določijo obseg sredstev. V dogovoru se določijo izhodišča za izvajanje programov in za oblikovanje cen programov oziroma storitev ter druge podlage za sklepanje pogodb med zdravstvenimi zavodi, drugimi zavodi in organizacijami, ki opravljajo zdravstveno dejavnost, ter zasebnimi zdravstvenimi delavci. Vsebina dogovora o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, opredelitev zmogljivosti, potrebnih za njegovo izvajanje, in obseg sredstev za leto 2023 je določena v Uredbi o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, zmogljivostih, potrebnih za njegovo izvajanje, in obsegu sredstev za leto 2023 (Uredba). V 2. členu Uredbe so opredeljena navodila o beleženju in obračunavanju storitev, katerih sestavni del so šifranti za obračun zdravstvenih storitev. V objavljenem šifrantu kot prilogi k Navodilom o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov je operacija sive mrene opredeljena pod šifro E0088. Izvajalec v okviru cene za eno operacijo opravi ambulantni pregled pred in po operaciji. Tako niti ZZVZZ niti noben podzakonski akt (Pravila, Uredba, Navodila) ne določajo, da bi bila v obseg storitve operacije sive mrene vključena zgolj standardna monofokalna leča. Ker je bila pri tožniku opravljena operacija sive mrene, je tožnik upravičen do povračila stroškov zdravstvenih storitev v tujini. Pravica do povračila stroškov zdravljenja je lahko le predmet zakonske ureditve in ne podzakonskega splošnega akta nosilca zavarovanja (sodba VDSS Psp 71/2023 z dne 12. 4. 2023). Vsakršna določitev standardov kot podlage za priznanje povračila stroškov zdravljenja iz pravic obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki niso določeni v zakonu, pomeni nedopusten poseg v tožnikovo ustavno pravico do zdravstvenega varstva. Standardi ne morejo biti določeni s podzakonskimi akti, ki niso nikjer objavljeni. To je pomembno zaradi 154. člena Ustave RS. Ker nikjer ni določeno, kaj obsega operacija sive mrene in ker je bila siva mrena tožniku operirana, je tožnik ne glede na lečo, ki je bila vstavljena, upravičen do povračila stroškov. Ustavno sodišče RS je večkrat zavzelo jasno stališče, da sta določitev pogoja za uveljavljanje pravic do zdravstvenega varstva in način izvrševanja glede na 51. člen Ustave RS izrecno pridržana zakonski ureditvi. Sistem pravic, vključno z omejitvami, lahko ustavno skladno ureja le zakon in ne podzakonski splošni akt, torej ZZVZZ iz leta 1992, ki je močno podnormiran. To velja tudi za pogoje in način izvrševanja posameznih storitev. Sodišče glede na 125. člen Ustave RS podzakonskih predpisov ob uporabi instituta

exceptio ilegalis

ne sme uporabiti, če meni, da niso v skladu z ustavo in zakonom. To velja tudi za predmetno zadevo, ko toženec pogojuje povračilo stroškov operacije sive mrene na vstavitev standardne leče in ne nadstandardne leče. Tožnik bi moral biti v okviru povračila stroškov iz OZZ upravičen do povračila stroškov operacije sive mrene, ki mu je bila operirana. Pomanjkanje pravne ureditve ne sme iti v škodo tožniku kot pacientu in zavarovancu.

3.V odgovoru na pritožbo toženec nasprotuje vsem razlogom pritožbe in opozarja na pravilnost odločitve sodišča.

4.Pritožba je utemeljena.

5.Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da v postopku ni prišlo do absolutno bistvenih kršitev določb ZPP, na katere sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti do s strani tožnika zatrjevanih. Zaradi napačno uporabljenega materialnega prava pa je bilo dejansko stanje nepravilno in nepopolno ugotovljeno.

6.Sodišče prve stopnje je presojalo izpodbijano dokončno odločbo toženca številka: ... z dne 11. 8. 2023 in odločbo številka: ... z dne 30. 5. 2023, s katero je bil zavrnjen zahtevek tožnika po povrnitvi stroškov zdravljenja v višini 2.051,14 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 18. 4. 2023 dalje do plačila, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

7.Skladno 50. in 51. členom Ustave RS v (Ur. l. RS, št. 33/91 s spremembami) ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon. ZZVZZ v 44.c členu

1

2določa, da ima zavarovana oseba pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zavarovanja v Republiki Sloveniji in ki jih uveljavi v drugi državi članici Evropske unije na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev, vključno v okviru teh storitev predpisanih zdravil in medicinskih stroškov, razen za specialistično ambulantne zdravstvene storitve, ki jih zavarovana oseba lahko uveljavi brez napotnice v javni zdravstveni mreži v Republiki Sloveniji.

2Šele uveljavitev Direktive 2011/24/EU je omogočila slovenskemu zavarovancu gibanje in iskanje zdravstvenih storitev v tujini tudi v zasebnem sektorju pod določenimi pogoji, pri čemer direktiva ne posega v organizacijo javnih sistemov.

8.Iz dejanskega stanja, kot ga je ugotovilo sodišče, izhaja, da je tožnik pri tožencu 17. 4. 2023 vložil vlogo za povračilo stroškov načrtovanega zdravljenja v drugi državi članici EU v skladu s 44.c členom ZZVZZ.

3

Po pridobljenem mnenju zdravnika izvedenca je drugostopni organ z odločbo z dne 11. 8. 2023 tožnikovo pritožbo zavrnil. Ugotovil je, da iz izvida z dne 15.12.2022 ni razbrati, da je šlo za operacijo sive mrene.

9.Pri tožniku je bila na Hrvaškem izvedena ambulantna storitev, ki zahteva standardno medicinsko opremo za kirurgijo sprednjega očesnega segmenta. Sodišče je v spor pritegnilo sodno izvedenko, specialistko oftalmologije, ki je ugotovila, da je tožnik pred posegom na Hrvaškem opažal poslabšanje vida, iz oftalmološkega izvida pred operacijo je razvidno, da je bila ob visokem astigmatizmu tožnikova najboljša korigirana vidna ostrina na obeh očeh 0,8 (80 %). Ugotovljena je bila siva mrena. Utemeljenost do operacije sive mrene je vezala na takšno poslabšanje vida zaradi sive mrene, da pacientu povzroča težave pri vsakdanjih aktivnostih. Kot ključni kriterij za odločitev o indikaciji za operacijo sive mrene, je sicer izpostavila najboljšo možno korigirano vidno ostrino ter se pri tem navezala na priporočilo RSK za oftalmologijo z dne 8. 10. 2003.

4

5Po ugotovitvi sodne izvedenke iz citiranega izvida ni razvidno, kateri dejavniki so bili pri tožniku upoštevani in v kolikšni meri so bili morda prisotni drugi medicinski razlogi ali subjektivne težave, zaradi katerih bi bila operacija sive mrene pri vidni ostrini (80 %) indicirana. Tožniku je bila e‑napotnica izdana za operacijo sive mrene,

6

vendar je bila pri tožniku izvedena fakoemulzifikacija leče, pri katerih je bila v oči vstavljena nadstandardna umetna leča, ki ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Odvisno od namena, ki se z operacijo zasleduje gre lahko za operacijo sive mrene ali refraktivno operacijo.

7

Po nadaljnjem pojasnilu izvedenke kirurg v obeh primerih naravno lečo nadomesti z umetno lečo. Če je naravna leča toliko skaljena, da je zaradi tega vid pomembno slabši, govorimo o sivi mreni, katere namen operacije je izboljšanje vida. Če leča ni toliko skaljena, da bi pomembno vplivala na vid, namen zamenjave leče ni izboljšanje vida, ampak sprememba refrakcije, ki po izvedenkini ugotovitvi v Sloveniji ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Operacijo sive mrene je kot pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja sodna izvedenka opredelila takrat, kadar je v sklopu operacije v oko vstavljena standardna monofokalna (enožariščna leča). Izpostavila je, da je operacija sive mrene kot pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja opredeljena kot celota, ki zajema predoperativni pregled, operacijo fakoemulzifikacije leče z vstavitvijo standardne monofokalne leče in pooperativni pregled. Vztrajala je, da upoštevajoč Pravila OZZ ni mogoče ločeno obračunati druge vrste intraokularne leče.

8

Tožniku sta bili na Hrvaškem v obe očesi vstavljeni Tecnis Eyhance torični II umetni leči,

ki sta monofokalni leči s podaljšanim žariščem, hkrati pa korigirata astigmatizem. Kot nadstandardne leče niso pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Sodna izvedenka je ugotovila, da pri tožniku ni ugotovljenih zdravstvenih razlogov, ki bi pogojevali vstavitev nadstandardne leče kot edino primerne.

10.Pritožbeno sodišče sicer soglaša s stališčem sodišča v 11. točki obrazložitve, da lahko zavarovane osebe te pravice uveljavljajo na način in v postopkih, ki jih predvideva zakon ter natančneje Pravila OZZ. Pa vendar pritožbeno sodišče ne soglaša z dokaznim zaključkom sodišča, da ker Pravila OZZ ne omogočajo ločenega obračuna za drugo vrsto leč kot samo za standardno lečo, je potrebno tožnikov zahtevek po povračilu stroškov operacije sive mrene na Hrvaškem v celoti zavrniti.

11.Sodišče je svojo odločitev zavrnitve povrnitve stroškov zdravljenja na Hrvaškem oprlo tako na zdravstveni medicinski kriterij, kar je razvidno iz 8. točke obrazložitve, ko sodišče izpostavi vprašanje smiselnosti operacije in na pravni kriterij, kar je razvidno iz 10. točke obrazložitve, ko razloguje, da je operacija sive mrene celotna storitev, ki se zaradi obračunskih modelov ne da obravnavati ločeno.

12.Utemeljen je pritožbeni očitek o zmotnem dokaznem zaključku sodišča, da siva mrena tožnika ni ovirala in gre zato pri tožniku za refraktivno operacijo. Da pri tožniku ni izpolnjen medicinski kriterij, se je sodišče oprlo na ugotovitev sodne izvedenke in korespondenco tožnikovega sina z Očesno kliniko dne 12. 5. 2023, ki naj bi potrjevala, da gre pri tožniku za začetek sive mrene, ki ga sicer ne ovira pri vidu in da siva mrena še ni moteča. Pri tožniku je bila 15. 12. 2022 na oftalmološkem pregledu diagnosticirana siva mrena obojestransko in starostna daljnovidnost, pri tem pa priporočen postopek zamenjave leče z vstavitvijo Eyhance torične leče. Na podlagi specialističnega izvida je tožnik pridobil e‑napotnico za operacijo sive mrene. Ključno je dejstvo, kar nenazadnje povzame tudi sodna izvedenka, da je bila tožniku siva mrena diagnosticirana, zaradi česar je bila tudi tožniku izdana e‑napotnica. To izpodbije zaključek sodišča, da tožnik ni spoštoval dogovorjene ureditve in da je ravnal mimo standardov. Tožniku izdana napotnica je zadoščala za ambulantno storitev, kot jo je opravil pri tujem zdravstvenem izdajalcu. Na ta način so bila upoštevana notranja pravila države članice, v kateri zavarovana oseba uveljavlja povračilo stroškov. Spoštovano je bilo ključno določilo, implementirane Direktive 2011/24/EU, na katero se nanaša 44.c člen ZZVZZ. Če socialno zavarovani pacient pridobi s strani ustreznega organa veljavno napotnico, ni v njegovi pravni sferi obveznost presojanja in preverjanja upravičenosti do njene izdaje. Prav tako ni pravne podlage za obveznost presoje postavljene diagnoze s strani lečečega specialista, ki je bila podlaga za izdajo napotnice za operacijo sive mrene. Slednje je lahko predmet razmerja toženca s tretjimi.

13.Pritožbeno sodišče ne prepriča ugotovitev sodišča o medicinski vprašljivosti spornega posega. Tožnik je poiskal pomoč oftalmologa zaradi slabega vida. Kot medicinski laik ne more vedeti, ali je težava z vidom oziroma slab vid posledica sive mrene ali astigmatizma. Za to je zadolžen lečeči specialist. Sodna izvedenka je pojasnila, da post festum ni mogoče ugotoviti, da siva mrena pri tožniku ni obstajala, ker v izvidu piše, da je bila. Ko je siva mrena odstranjena, ni mogoče preveriti ali je obstajala ali ne. Ker je tožnik pridobil napotnico za poseg odstranitve sive mrene, se pritožbenemu sodišču ne vzpostavi dvom v medicinski kriterij za pridobitev napotnice in izvedbo posega operacije sive mrene. Neprepričljivo je sklicevanje sodišča na citirano korespondenco iz upravnega spisa, po katerem je kot ključno štelo trditev tožnikovega sina, da siva mrena tožnika ni ovirala. Tožnikov sin namreč ni mogel niti vedeti, zaradi česa je tožnik videl slabo. Nenazadnje je tožnik izpovedal, da je imel s strani specialista oftalmologa že pred dvema letoma postavljeno diagnozo "začetek sive mrene".

14.Utemeljen je tudi pritožbeni očitek, da se je sodišče zmotno oprlo na ugotovitev sodne izvedenke, ki je v svojem izvedenskem mnenju in kasneje kot zaslišana večkrat izpostavila, da sama ni pravnik, da bi lahko presojala, ali so pravice, ki so predmet tega postopka, ustrezno priznane ali ne. Pa vendar je sodna izvedenka ob tem vztrajala, da tožnik upoštevajoč Pravila OZZ ni upravičen do povračila stroškov spornega posega. Iz dokaznega zaključka v 10. točki obrazložitve je razvidno, da se je sodišče pri svoji odločitvi oprlo na ugotovitev sodne izvedenke, da je operacijo sive mrene upoštevajoč Pravila OZZ mogoče šteti samo kot celotno storitev. Ob tem se je sklicevalo še na obračunske modele zdravstvenih storitev, ki veljajo v Sloveniji, kar naj bi po prepričanju sodišča tvorilo pravico iz obveznega zavarovanja. Tožnikovo upravičenost do operacije sive mrene je sodna izvedenka zmotno navezala z organizacijo obveznega in nadstandardnega zdravstvenega zavarovanja. S tem je presegla svojo pristojnost opredeljevanja le do strokovnih vprašanj medicinske narave. Izrecno je izpostavila, da se za ugotovitev, da je operacija sive mrene celota in kaj zajema cena za to storitev oprla na Pravila OZZ.

15.Ker sodišče ni kvalificirano, da bi o vprašanjih s področja medicinske stroke odločalo samo, mora vključiti izvedence. Bistvena značilnost dokaza z izvedencem je, da sodniku poseduje abstraktna pravila znanosti ali stroke, ki so znana določenemu krogu strokovnjakov. Potrebno pa se je izogniti pretiranemu in nekritičnemu zatekanju k izvedencem, saj se lahko zgodi, da sodni izvedenec prevzame vlogo sodnika in v svojih izvedenskih mnenjih podaja odgovore tudi na pravna vprašanja. Mnenje je posledica, ki jo izvedenec z uporabo znanja potegne iz določenih dejstev in ga posreduje sodišču, sodišče pa skladno z 8. členom ZPP naredi dokazni zaključek. Ko je sodna izvedenka pravno sklepala, da operacija sive mrene pri tožniku ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja je presegla svojo kompetenco ugotavljanja strokovnih dejstev.

16.V Sloveniji posamezne pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja niso določene popolno, zato ni mogoče govoriti o zaprtem katalogu vsebine dajatev zdravljenja. Iz ustavnopravnega vidika so lahko vprašljive vse omejitve in pogoji, ki jih s podzakonskim aktom določa nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ker zakon ne predpisuje določno pravne podlage za zahtevek zavarovane osebe, se krog dajatev lahko širi/oži brez spremembe zakona. ZZVZZ vsebuje sicer neke vrste generalno klavzulo, tako da določeno omejitev predstavljajo določbe Pravil OZZ, ki izključujejo nekatere pravice in natančneje določajo pravice v okviru posamezne ravni zdravstvene dejavnosti. Zaradi nesistematične ureditve ni jasne zakonske razmejitve, kdaj gredo dajatve v breme solidarne skupnosti in kdaj jih mora v skladu (v našem sistemu nepisanim) načelom samoodgovornosti nositi vsak posameznik. Zaradi obrazloženega je potrebno še posebej senzibilno pristopiti k morebitnim omejitvam pravic. Čeprav je toženec pri odločanju o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja vezan na ZZVZZ in Pravila OZZ, ki jih je na podlagi 26. člena ZZVZZ sprejel sam, pa je sodišče, upoštevajoč 125. člen Ustave RS, vezano le na Ustavo in zakon.

17.Upoštevajoč obrazloženo se je sodišče pri razlogovanju, da ne gre za pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja neutemeljeno oprlo na objavljen Šifrant kot prilogi k Navodilom o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov iz 2. člena Uredbe o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, zmogljivostih, potrebnih za njegovo izvajanje, in obsegu sredstev za leto 2023. Slednje ne predstavlja upoštevne pravne podlage za omejitev pravice.

18.Ali gre pri tožniku za pravico, je v celoti del materialnopravnega preizkusa. Pravno nesprejemljivo je zato razlogovanje sodišča, da tožniku ni mogoče priznati stroškov za opravljeno operacijo sive mrene, ker obračunski modeli ne omogočajo ločenega obračuna predoperativnega pregleda, operacije fakoemulzifikacije leče z vstavitvijo standardne monofokalne leče in pooperativnega pregleda. Ta argument toženca tehnične narave je pravno nevzdržen.

19.Vendar pritožbeno sodišče ne more slediti tožnikovi zahtevi po povračilu vseh stroškov zdravstvenih storitev v Hrvaški, kot jih je izkazal s predloženimi računi v višini 2.051,14 EUR. Nesporno je tožnik pri operaciji sive mrene prejel monofokalno lečo s podaljšanim žariščem, ki ob odpravi sive mrene hkrati korigira astigmatizem. Temu ne nasprotuje niti tožnik. Ker je bil tožnik na podlagi veljavne napotnice upravičen do operacije sive mrene na Hrvaškem, je upoštevajoč 44.c člen ZZVZZ pri presoji tožnikove upravičenosti do povrnitve stroškov zdravljenja na Hrvaškem ključno vprašanje, koliko bi moral za operacijo sive mrene prejeti socialno zavarovani pacient v Republiki Sloveniji. Do tega zneska je upravičen tudi tožnik. Na ta način tudi ne bo prišlo do neenake obravnave med tožnikom in socialnozavarovanem pacientu v Republiki Sloveniji, kar izpostavlja toženec.

20.Upoštevajoč pritožbeno stališče v 18. točki, bo prvostopenjsko sodišče moralo dejansko stanje dopolniti in ugotoviti višino stroškov, ki bi bila za operacijo sive mrene v Republiki Sloveniji priznana socialno zavarovanemu pacientu.

21.Ker je zaradi zmotnega pravnega izhodišča sodišče prve stopnje ostalo dejansko stanje nepopolno ugotovljeno, je pritožbeno sodišče v skladu z določbo 355. člena ZPP pritožbi tožnika ugodilo, izpodbijano sodbo razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje. Upoštevaje gornja stališča naj sodišče dopolni dejanske ugotovitve oziroma izvede dokazni postopek in ponovno presodi o utemeljenosti zahtevka.

22.Pritožbeno sodišče ne more samo odpraviti ugotovljenih pomanjkljivosti oziroma bo te pomanjkljivosti hitreje odpravilo sodišče prve stopnje. Namen instančnega odločanja ni prenos ugotavljanja dejstev in odločanja s prve na drugo stopnjo, pač pa preverjanje pravilnosti izpodbijane odločitve. Z vrnitvijo zadeve sodišču prve stopnje, glede na dosedanji potek postopka tudi ne bo kršena pravica stranke do sojenja v razumnem roku.

23.Odločitev o stroških pritožbenega postopka se pridrži za končno odločbo (tretji odstavek 165. člena ZPP).

-------------------------------

1Implementirane določbe Direktive 211/24/EU.

2Določilo četrtega odstavka 1. člena Direktive 2011/24/EU.

3Na podlagi predhodno izdane napotnice specialistično ambulantnega zdravljenja. Vlogi je priložil ustrezne račune.

4Na čakalno listo za operacijo sive mrene v javnem zavodu se praviloma vpisujejo pacienti z najboljšo korigirano vidno ostrino 0,7 ali manj (70 % ali manj). Vendar pa na odločitev za operacijo lahko poleg vidne ostrine vplivajo tudi drugi dejavniki, ki se ocenjujejo individualno.

5Vrsta zdravstvene storitve 1195.

6Operacija za korekcijo dioptrije.

7Ki so praviloma dražje, zato gre pri operaciji z vstavitvijo nadstandardne leče v Sloveniji za samoplačniško storitev.

8Model DIU100-800 (desno DIU450, levo DIU225) proizvajalca Johnson & Johnson.

9Za kar šteje tudi drugačen način uveljavljanja pravic do zdravstvenega varstva, kot je utemeljen na podlagi medicinske doktrine, v drugačni kvaliteti storitev oziroma pripomočkov, kot je določeno v Pravilih in po drugačnih normativih ali pogojih opravljanja storitev, če so s tem povezani stroški (VSRS v zadevi VIII Ips 75/2017).

10Upoštevajoč, da je bila vidna ostrina pri tožniku pred operacijo 80 %.

11Ker je nosil očala zaradi relativno visokega astigmatizma.

12Da v resnici z medicinskega vidika niti ni bilo potrebe po operaciji.

13Upravni spis.

14Št. ... (priloga A3).

15Vrsta zdravstvene storitve 1195.

16Ki določa, da lahko država članica zdravstvenega zavarovanja zavarovano osebo, ki želi povračilo stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva, uporabi enake pogoje in merila o izpolnjevanju pogojev ter regulativne in upravne formalnosti, bodisi na lokalni, regionalni ali nacionalni ravni, ki bi jih naložila, če bi bilo zdravstveno varstvo zagotovljeno na njenem ozemlju. Tožnik je za operacijo sive mrene imel veljavno napotnico.

17Tožniku je izdal napotnico osebni (nadomestni) zdravnik (priloga A3).

18Pregled pred in po operaciji in operacija s standardno monofokalno lečo.

19Dejansko stanje se nanaša le na tista dejstva, ki so pravno pomembna za odločitev o utemeljenosti tožbenega zahtevka.

20Sodišče označi izvedencu objekt izvedovanja, mu postavlja vprašanja in po potrebi zahteva pojasnila glede danega izvida in mnenja. V izvidu izvedenec navede dejstva, ki jih je ugotovilo pri pregledu predmeta oziroma podatkov spisa, v mnenju pa ta dejstva oceni s stališča svoje stroke in da odgovore na postavljena vprašanja. Komentar k 251-253. členu ZPP, stran 505; Dr. Lojze Ude in drugi, Pravdni postopek, Zakon s komentarjem, 2. knjiga, GV Založba, 2006.

21Mnenje je osrednji najpomembnejši del ekspertize, vendar je dokaz z izvedencem le eden izmed dokazov. Glede ocene izvedenskega mnenja je sodišče prosto in neodvisno; tako rekoč izvedenec nad izvedenci (peritus peritorom - glej komentar k 254. členu ZPP, stran 505; Dr. Lojze Ude in drugi, Pravdni postopek, Zakon s komentarjem, 2. knjiga, GV Založba, 2006).

22Košarici pravic-vse znane (preverjene) ukrepe zdravljenja, ki so v skladu s sprejeto zdravstveno doktrino (glej 74. in 75. člen ZZDej ter 6. člen Pravilnika o pogojih za pridobitev naziva klinika, klinični inštitut ali klinični oddelek) in kodeksom medicinske deontologije. Glej Grega Strban, Temelji obveznega zdravstvenega zavarovanja, 2005, stran 193.

23To velja tudi za pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

24Določene estetske operacije, posege z iztreznitvijo, neobvezno cepljenje, strokovno nepotrebnih ali neodobrenih alternativnih storitev.

25Omenjene določbe (25. in naslednji členi Pravil OZZ) predstavljajo zakonsko materijo, saj se lahko samo z zakonom določa pravice in obveznosti pravnih subjektov in samo zakon jih lahko tudi omejuje.

26Pravice so neenotno razvrščene po določenih kategorijah oseb, vrstah dajatev, vzrokih ter vrstah bolezni in poškodb ali celo ravneh zdravstvene dejavnosti. Tako Grega Strban, Temelji obveznega zdravstvenega zavarovanja, 2005, stran 193.

27Pod šifro E0088 je opredeljena "operacija sive mrene" (kjer je določeno, da izvajalec v okviru cene za eno operacijo opravi ambulantna pregleda pred in po operaciji ter da poleg storitve ni mogoče obračunati nobene druge storitve iz seznama storitev specialistične zunajbolnišnične zdravstvene dejavnosti). Hospitalna obravnava je omogoča le, če izvajalec predloži zavodu indikacije za obravnavo v akutni bolnišnični obravnavi

28

Kjer so opisana pravila obračunavanja storitev in materialov po posameznih dejavnostih ter nabor podatkov, ki jih morajo izvajalci evidentirati za opravljene storitve ter pravila za pripravo in izstavljanje dokumentov za obračun, ki jih pripravi toženec in objavi na svoji spletni strani (Navodila), sestavni del katerih so šifranti za obračun zdravstvenih storitev in v katerem je pod številko 1195 opredeljena storitev "operacija sive mrene (karakta)".

V zadevi SEU Elchinov C-173/09 (https://curia.europa.eu/juris/document/document.jsf?text=&docid=81396&pageIndex=0&doclang=sl&mode=lst&dir=&occ=first&part=1&cid=14128409) je pomembna predvsem 3 točka izreka (če je na seznamu ena metoda zdravljenja, druga pa ne, to še ne pomeni, da to ni pravica. Obračunski modeli ne določajo pravic). V tej zadevi je imel tožnik pravico do povrnitve stroškov, kot da bi bila odobritev dana (šlo je za sicer za koordinacijsko uredbo, ne Direktivo o čezmejnem zdravljenju). A ključni argument ostaja.

Z vstavitvijo standardne leče.

Namesto intraokularno lečo, ki je v Sloveniji v celoti samoplačniška.

Za zdravstvene storitve opravljene 23. 1. 2023 in 28. 2. 2023.

T. i. edof leča oziroma monofokalna plus leča.

Karakta pod šifro 1195 oziroma šifro E0088.

Do kakšne višine stroškov bi bil za operacijo sive mrene v Republiki Sloveniji upravičen socialnozavarovani pacient.

Zveza:

EU - Direktive, Uredbe, Sklepi / Odločbe, Sporazumi, Pravila

Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu - člen 1, 1/4

Podzakonski akti / Vsi drugi akti

Uredba o spremembah in dopolnitvah Uredbe o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, zmogljivostih, potrebnih za njegovo izvajanje, in obsegu sredstev za leto 2023 (2023) - člen 2

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 25

RS - Ustava, Zakoni, Sporazumi, Pogodbe

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ - člen 25, 26, 44c

Zakon o zdravstveni dejavnosti (1992) - ZZDej - člen 74, 75

Ustava Republike Slovenije (1991) - URS - člen 50, 51, 125

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP - člen 251, 252, 253, 254

Pridruženi dokumenti:*

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.