Jedro

Storitev (nege oskrbovancev v domu za starejše občane), ki je bila v redu opravljena, ni zaračunana neupravičeno, če je ob sicer popolni in ustrezni zdravstveni dokumentaciji zdravnik pomanjkljivo izpolnil nek obrazec.

Izrek

I. Pritožba se zavrne in se v izpodbijanem delu potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Pravdni stranki sami krijeta vsaka svoje stroške pritožbenega postopka.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo v pretežnem delu ugodilo tožbenemu zahtevku tožnika in tožencu naložilo, da mu v 15 dneh plača 7511,80 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 10. 12. 2012 dalje. Zavrnilo je del zahtevka glede obresti, tožencu pa naložilo še plačilo tožnikovih stroškov, in sicer 2255,52 EUR, kar mora prav tako plačati v roku 15 dni, sicer pa z obrestmi.

2. Toženec se zoper sodbo (obrazloženo zoper glavni, ugodilni del) pritožuje, za kar navaja vse predvidene pritožbene razloge ter predlaga spremembo sodbe v smeri zavrnitve zahtevka ali pa njeno razveljavitev in novo sojenje, opredeljuje pa še pritožbene stroške.

Sodišču očita, da se je oprlo na mnenje izvedenca Š., čeprav ga je podal iz področja, ki ni njegovo ožje področje, sam pa je na njegovo mnenje podal konkretne pripombe ter utemeljeno predlagal drugega izvedenca. Pojasnjuje, da ima kot plačnik zdravstvenih storitev pravico opravljati nadzor nad zaračunavanjem teh storitev s strani njegovih pogodbenih partnerjev (torej tožnika). V tem smislu povzema pojasnilo priče P., da nadzorni zdravniki ne opravljajo pregleda varovancev, pač pa opravijo finančni nadzor s kontrolo zdravstvene dokumentacije, da preverijo, ali je v njej ustrezna odredba zdravnika za opravo določene storitve. Vsaka zaračunana storitev medicinsko tehničnega ukrepa mora imeti namreč podlago v zdravstveni dokumentaciji, navaja pritožnik. Opozarja, da to razume tudi sodišče v tč. 7, nato pa si pride v nasprotje, ko sprejme mnenje izvedenca, da je bila ustrezna nega III, ker je šlo za zelo prizadete zavarovance. S tem, očita pritožba, kot odločilno sprejme diagnozo, ne pa s strani zdravnika naročene storitve. Oporeka stališču sodišča, da če je diagnoza podana, nege ni potrebno vedno znova utemeljevati, in opozarja na izpovedbo priče L., da se diagnoza tudi spreminja in se zavarovance ob izboljšanju stanja razvrsti iz nege III v nego II. Sodišču tudi očita, da ne razlikuje med storitvami zdravstvene in storitvami socialne oskrbe. V konkretnem primeru ni bilo ustrezne utemeljitve za obračun nege III, trdi pritožba. Zaključi, da si je tožnik neupravičeno poračunal znesek 7511,80 EUR in mu je bil upravičeno odtegnjen, ker je kršil določila pogodbe, sicer pa je dnevna cena za vse vrste nege enaka.

3. Tožnik je na pritožbo obrazloženo odgovoril, se zavzel za njeno zavrnitev ter opredelil še stroške v zvezi s podanim odgovorom.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. Noben od uveljavljanih pritožbenih razlogov ni podan; sodišče prve stopnje ni zagrešilo napak ne pri vodenju postopka ne pri uporabi materialnega prava, pravilno pa je ugotovilo tudi sporna pravno pomembna dejstva.

6. Ključno vprašanje v tem sporu je, ali je toženec tožniku upravičeno ali neupravičeno odtegnil (mu ne plačal) za 460 dni nege tipa III oz. II po dnevni ceni 16,33 EUR, skupaj torej 7511,80 EUR, in sicer v skladu z medsebojno Pogodbo o izvajanju programa zdravstvenih storitev za obdobje 2011 – 2015 ter Splošnim dogovorom za pogodbeno leto 2011. (Sámo dejstvo odtegnitve teh sredstev ni bilo sporno.)

7. Relevantna določba zgoraj omenjene pogodbe, na katero toženec opira svoj ugovor, in sicer 4. odst. 46. čl., se glasi takole: „Kadar Zavod pri nadzoru ugotovi, da je izvajalec Zavodu storitev zaračunal neupravičeno ali v previsokem znesku glede na pravila, ki veljajo na področju obračunavanja zdravstvenih storitev, nepravilni obračun zavrne v celoti. Izvajalec je dolžan Zavodu izstaviti storno obračuna.“

8. Ugotovitve nadzora toženca pri tožniku (do česar je seveda ta upravičen, pritožbena navedba v tej smeri je nerazumljiva) pa se glasijo takole: „1. Pregledana zdravstvena dokumentacija je pregledno urejena. Klinični statusi zavarovancev so ustrezno zabeleženi, zabeležena so tudi vsa aktualna akutna poslabšanja zdravstvenega stanja zavarovancev.

2. V posameznih primerih je naročena terapija po potrebi (potrebno je opredeliti potrebo po terapiji in čas trajanja terapije).

3. V enem primeru ni opredeljena predpisana terapija (primer 39 – potrebno je točno opredeliti terapijo, v tem primeru inhalatorno).

4. Zdravnik v SADO ne opredeljuje kategorije nege (v skladu s pravili).“

9. Očitno je, da tožnik podlago za zavrnitev plačila vidi v 4. točki povzetega zapisnika o nadzoru, čemur pa ni mogoče pritrditi. Pritožbeno sodišče se strinja s prvostopenjskim, da ne pogodba ne kakšen drug (splošni) predpis ne določa načina izpolnjevanja zdravstvene dokumentacije kot pogoja za plačilo zdravstvene nege po medsebojni pogodbi. Tega prav(il)a se ne da ustvariti iz povzetkov izpovedb posameznih prič, na katere se sklicuje pritožba, ki pa so v resnici celo samo izpovedovale, kako zadeva dejansko poteka; izkazalo se je, da s strani tožnika v celoti korektno (zdravnik odredi nego, medicinska sestra pa nato posamezne negovalne ukrepe, pri čemer so bili v nekaterih primerih medicinsko tehnični posegi odrejeni izrecno, nekje z žigom, v celotni dokumentaciji pa je bilo tako zdravstveno stanje, kot tudi razvrstitev nege, ustrezno zabeleženo). Materialno pravo (v konkretnem primeru pogodbena določila, ki vežejo stranke), je sodišče prve stopnje torej uporabilo pravilno.

10. Tudi relevantno sporno dejansko stanje je pravilno ugotovljeno. Dokazni postopek je pokazal, da je bila razvrstitev oskrbovancev v tip nege ustrezna njihovemu zdravstvenemu stanju, da je bila torej storitev tožnika v redu opravljena. Pri tem se je sodišče utemeljeno oprlo na mnenje izvedenca, ki je bilo strokovno, temeljito in jasno ter brez logičnih ali kakršnihkoli drugih vrzeli ter pomanjkljivosti. Potrebe za postavitev drugega izvedenca ni bilo (prim. 3. odst. 254. čl. Zakona o pravdnem postopku, ZPP(1)) in je tudi toženec ni utemeljil, zato očitana kršitev določb postopka ni podana.

11. Za katerega oskrbovanca konkretno naj ne bi bila izvedena ustrezna stopnja nege ali da bi bila za katerega zaračunana, pa ne izvedena, pritožnik niti ne pove. Seveda se je v splošnem mogoče samo strinjati s tem, na kar opozarja, da je med drugim povedala priča L., češ da se zavarovance ob izboljšanju stanja razvrsti iz nege III v nego II. Tu pa je treba vendarle povedati, da je ta pritožnikov očitek sploh nesklepčen, saj še sam poudarja, da je pogodbena cena nege za vse tipe (torej tudi za II in III) enaka, namreč 16,33 EUR na dan. Očitek o nerazločevanju zdravstvenih in socialnih storitev, ki tudi ni konkreten in je že sam po sebi neprepričljiv, se tako izkaže za nerelevantnega.

12. Tudi očitanega notranjega nasprotja v razlogih sodbe ni, zato niti implicite zatrjevana kršitev po 14. tč. 2. odst. 339. čl. ZPP ni storjena. To, kar izpostavlja pritožba, češ da sodišče sprva kot relevantno podlago za zaračunanje storitve navede opredeljeno potrebo v zdravstvenem kartonu, kasneje pa se opre na diagnozo, je zgolj navidezno nasprotje, saj med obojim ni logičnega nasprotja.

13. Storitev, ki je bila v redu opravljena, ni zaračunana neupravičeno, če je ob sicer popolni in ustrezni zdravstveni dokumentaciji zdravnik pomanjkljivo izpolnil nek obrazec. Tožnik je bil zato upravičen do plačila, njegov zahtevek pa torej utemeljen (1. odst. 239. čl. Obligacijskega zakonika).

14. Pritožbeni očitki se tako izkažejo za neutemeljene. Ker tudi v okviru preizkusa po uradni dolžnosti (2. odst. 350 čl. ZPP) pritožbeno sodišče v izpodbijani sodbi ni našlo nobenih napak, jo je v izpodbijanem delu potrdilo, pritožbo pa zavrnilo (353. čl. ZPP).

15. Odločitev o stroških pritožbenega postopka temelji na 1. odst. 165. čl. ZPP; pritožnik mora sam kriti stroške svoje neuspele pritožbe (1. odst. 154. čl. ZPP). Odgovor nanjo, kakršen je, čeprav obrazložen, pritožbeno sodišče ocenjuje kot nepotreben, saj gre zgolj za ponavljanje navedb iz postopka pred sodiščem prve stopnje ter za pritrjevanje razlogom izpodbijane sodbe, zato stroške zanj trpi tožnik sam (155. čl. ZPP).

(1) „Če so v mnenju enega ali več izvedencev nasprotja ali pomanjkljivosti ali če nastane utemeljen dvom o pravilnosti podanega mnenja, te pomanjkljivosti ali dvom pa se ne dajo odpraviti z novim zaslišanjem, se zahteva mnenje drugih izvedencev.“