Jedro

Pri ugotovljenem nezgodnem zavarovanju je predmet zavarovanja nezgoda, kakor jo opredeljujejo splošni pogoji za nezgodno zavarovanje oseb NE-93. Za nezgodo se po teh pogojih ne štejejo medvretenčna kila, vse vrste lumbalgij, diskopatij in podobnega. Ker torej ne gre za nezgodo, ni obveznosti tožene zavarovalnice.

Izrek

Revizija se zavrne.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek tožeče stranke za plačilo zneska 5,504.000 SIT, to je odškodnine za nepremoženjsko in premoženjsko škodo. Pri tožniku je šlo za bolezen (degenerativni proces v medvretenčni ploščici), ne pa za poškodbo oziroma nezgodo, ki bi po splošnih pogojih NE-93 kot delu zavarovalne pogodbe nezgodnega zavarovanja pomenila nastanek zavarovalnega primera.

Pritožbo tožeče stranke je sodišče druge stopnje zavrnilo z utemeljitvijo, da je bilo pravilno ugotovljeno, da ni šlo za zavarovalni primer, za katerega je bila sklenjena zavarovalna pogodba. Tožena stranka odgovarja za škodo le za tiste primere, ki so zavarovani, ne pa za tiste, za katere je bilo po splošnih pogojih za nezgodno zavarovanje izrecno določeno, da se ne štejejo za nezgodo.

Proti sodbi sodišča druge stopnje je vložila revizijo tožeča stranka in uveljavlja revizijski razlog zmotne uporabe materialnega prava. V reviziji navaja, da sta obe sodišči nepravilno uporabili materialno pravo, ker se sklicujeta na splošne pogoje za nezgodno zavarovanje oseb. Tožeča stranka namreč ne zahteva odškodnine iz nezgodnega zavarovanja, temveč zahteva odškodnino na podlagi zavarovanja odgovornosti, ki jo delodajalec sklene z zavarovalnico in z njo zavaruje vsako odgovornost, ne zgolj klasično nezgodo. Zavarovanje splošne civilne odgovornosti je pravno opredeljeno v splošnih pogojih za zavarovanje odgovornosti, ki jih tožeča stranka prilaga reviziji, in ne v splošnih pogojih za nezgodno zavarovanje oseb. Tožeča stranka je že v pritožbi navajala, da je potrebno upoštevati splošne pogoje, ki ustrezajo pogodbi o zavarovanju civilne odgovornosti tožnikovega delodajalca. Prvi člen splošnih pogojev za zavarovanje odgovornosti določa, da zavarovalnica jamči za škodo zaradi civilnopravnih odškodninskih zahtevkov, ki jih tretje osebe uveljavljajo proti zavarovancu (delodajalcu tožnika) zaradi nenadnega in presenetljivega dogodka (nesreče), ki izvira iz dejavnosti, lastnosti in pravnega razmerja, navedenega v zavarovalni listini in ki ima za posledico telesne poškodbe, obolenja ali smrt osebe. Že drugostopenjsko sodišče ugotavlja, da bi tožeča stranka deljeno odgovornost lahko uveljavljala proti delodajalcu, ne more pa je v razmerju do tožene stranke, v skladu s pogoji NE-93. Revizijsko sodišče bi ob upoštevanju, da so sestavni del zavarovalne pogodbe splošni pogoji O - 80/I, moralo reviziji ugoditi in ugotoviti, da je tudi tožena stranka vsaj deljeno, če ne v celoti, odgovorna za poškodbo tožnika. Vse hude težave pri tožniku so se začele šele po obravnavani nesreči pri delu. Sodišče bi ugotovljeno bolezensko degeneracijo tožnikove hrbtenice lahko upoštevalo le v sorazmerju kot delež sokrivde oziroma odgovornosti, ki pa nikakor ni tolikšna, da bi bila odgovornost tožene stranke v celoti izključena. Izvedenec je namreč ugotovil, da je do sedanjega stanja hrbtenice prišlo ravno zaradi nesreče pri delu - ob dvigovanju bremena. Tožnik bi vsaj del odgovornosti lahko uveljavil od svojega delodajalca. To pa avtomatično pomeni, da isti del odgovornosti lahko uveljavi tudi od tožene stranke v skladu s pogoji O - 80/I. Revizija je bila vročena toženi stranki in Državnemu tožilstvu Republike Slovenije (375. člen Zakona o pravdnem postopku; ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99), vendar se slednje o reviziji ni izjavilo, tožena stranka pa na revizijo ni odgovorila.

Revizija ni utemeljena.

Reviziji priloženi splošni pogoji O - 80/I pomenijo nedovoljen nov dokaz (372. člen ZPP), revizijske trditve o tem, da bi morala sodišča upoštevati splošne pogoje O - 80/I in ne NE-93, pa pomenijo nedovoljeno revizijsko uveljavljanje zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja (tretji odstavek 370. člena ZPP). Splošni zavarovalni pogoji so sestavni del zavarovalne pogodbe (tretji odstavek 902. člena Zakona o obligacijskih razmerjih; ZOR), ki je običajno sklenjena s podpisom zavarovalne police, v kateri morajo biti navedeni predpisani podatki, med njimi, katera je zavarovana stvar in katero nevarnost (rizik) zajema zavarovanje (901. in 902. člen ZOR). Zavarovalna pogodba je pogoj za nastanek zavarovalnega razmerja, ki v primeru nastanka zavarovalnega primera zavezuje zavarovalnico izplačati odškodnino oziroma dogovorjeno vsoto (897. člen ZOR). Sodišči prve in druge stopnje sta v primeru tožnika in njegovega delodajalca Vatrostalne ugotovili obstoj nezgodnega zavarovanja pri toženi stranki, ki utemeljuje uporabo splošnih pogojev NE-93. Revizijsko sodišče ugotavlja, da tožeča stranka ni dokazala obstoja zavarovalne pogodbe o zavarovanju pred odgovornostjo. Nikoli ni niti navedla, niti predložila ustrezne zavarovalne police. Nekonkretno omenjanje pogodbe o zavarovanju civilne odgovornosti ob drugačnih nasprotnih trditvah in dokazih ni moglo zadoščati. Ko sta torej nižji sodišči ugotovili obstoj nezgodnega zavarovanja, revizijsko sodišče zaključuje, da je ob vezanosti na dosedanje dejanske ugotovitve sklicevanje na splošne pogoje O - 80/I in na zavarovanje odgovornosti neupoštevno. To pa nadalje pomeni, da so neutemeljene vse nadaljnje revizijske trditve, ki se opirajo na splošne pogoje za zavarovanje odgovornosti.

Sodišči prve in druge stopnje ugotavljata obstoj nezgodnega zavarovanja, ki narekuje uporabo splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb NE-93. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je tožnik imel hernio disci intervertebralis (medvretenčno kilo), to je bolezenski proces v medvretenčni ploščici. Na podlagi izvedenskega mnenja in medicinske dokumentacije prvo sodišče ugotavlja, da pri tožniku ni šlo za poškodbo, temveč za bolezen, ki se po 6. točki četrtega odstavka 5. člena Splošnih pogojev NE-93 ne šteje za nezgodo. Sodišče je zaključilo, da tožnik ni dokazal dogodka, ki pomeni zavarovalni primer. Pritožbeno sodišče se je s tako presojo strinjalo. Revizijsko sodišče ugotavlja, da je to stališče pravilno in da je zato tožbeni zahtevek materialnopravno utemeljeno zavrnjen. Pri ugotovljenem nezgodnem zavarovanju je predmet zavarovanja nezgoda, kakor jo opredeljujejo splošni pogoji za nezgodno zavarovanje oseb NE-93. Za nezgodo se po teh pogojih ne štejejo medvretenčna kila, vse vrste lumbalgij, diskopatij in podobnega. Ker torej ne gre za nezgodo, ni obveznosti tožene zavarovalnice. Revizijsko uveljavljanje zmotne uporabe materialnega prava je zato neutemeljeno, kar je po 378. členu ZPP narekovalo zavrnitev revizije.