Jedro

Tožena stranka zagotavlja pravico do nadomestila plače svojim zavarovancem tako, da njihovim delodajalcem refundira sredstva za neposredna izplačila na podlagi podatkov in dokumentacije delodajalca. Ne gre za upravno odločanje, temveč za neposredno nakazilo denarnih zneskov zavarovančevemu delodajalcu na podlagi podatkov, za katere jamči delodajalec.

Ker zakon izrecno napotuje na neposredno uveljavljanje zahtevkov iz naslova neutemeljenih izplačil v smislu uveljavljanja obligacijskih zahtevkov, je s tem izključeno upravno odločanje tožene stranke kot javnega zavoda z javnimi pooblastili o že izplačanih denarnih zneskih iz naslova nadomestila plače oziroma iz naslova pravic iz zdravstvenega zavarovanja nasploh.

Izrek

Revizija se zavrne.

Obrazložitev

1. Z odločbama št. 1501/1050-2002 z dne 9. 12. 2002 in št. 1700-7349/3-01 z dne 14. 4. 2003 je tožena stranka odločila, da se tožniku prizna pravica do nadomestila plače zaradi začasne zadržanosti od dela zaradi bolezni od 9. 3. 2000 dalje le za polovico delovnega časa oziroma štiri ure dnevno. Hkrati je odločila, da je dolžan tožnikov delodajalec vrniti preplačilo nadomestila v skupnem znesku 2.241.275 takratnih SIT.

2. Sodišče prve stopnje je tožnikov tožbeni zahtevek za razveljavitev gornjih odločb glede priznanja pravice do nadomestila plače le za štiri ure dnevno in zahtevek za priznanje nadomestila za poln delovni čas kot neutemeljen zavrnilo. Ob ugotovitvi, da je bil tožnik že od 12. 7. 1997 dalje neprekinjeno zadržan od dela zaradi bolezni in da je z 8. 3. 2000 postala dokončna odločba Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije, s katero je bil tožnik spoznan za invalida II. kategorije s pravico do dela na njegovem delu s polovico polnega delovnega časa, je presodilo, da mu je tožena stranka od dokončnosti invalidske odločbe dalje utemeljeno priznala pravico do nadomestila plače le za preostalo polovico delovnega časa.

3. Sodišče druge stopnje je tožnikovi pritožbi delno ugodilo in sporni odločbi glede priznanja nižjega nadomestila plače odpravilo ter samo odločilo, da se tožniku prizna pravica do nižjega nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela zaradi bolezni za polovico delovnega časa oziroma štiri ure dnevno le od 9. 12. 2002 dalje. Zahtevek za priznanje višjega nadomestila od navedenega datuma dalje je glede na tožnikov status invalida II. kategorije zavrnilo (v tem delu smiselno potrdilo sodbo sodišča prve stopnje). Presodilo je, da je tožena stranka ob mesečnih izplačilih tožnikovega nadomestila plače dejansko odločila o tožnikovi pravici do nadomestila v smislu formalnega upravnega odločanja, čeprav individualne upravne odločbe niso bile izdane. Zato s spornima odločbama za nazaj ni mogla zakonito posegati v že pravnomočne odločitve o tožnikovi pravici.

4. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje v ugodilnem delu vlaga revizijo tožena stranka zaradi zmotne uporabe materialnega prava. Navaja, da ob vsakokratni refundaciji plačila nadomestila plače zavarovančevemu delodajalcu, ki zavarovancu nadomestilo plače zaradi začasne zadržanosti od dela zaradi bolezni sproti izplačuje, ne gre za upravno odločanje o pravici zavarovanca. Tožena stranka refundira izplačano nadomestilo na podlagi zahtevka zavarovančevega delodajalca in ustrezne dokumentacije, ki jo predloži delodajalec. Ob pogojih iz 126. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (ZUP) pa lahko tožena stranka vedno tudi formalno odloči o pravici do nadomestila plače zaradi začasne zadržanosti od dela zaradi bolezni. Ker gre za izplačila iz javnih sredstev, je bilo tako v interesu javne koristi, da je glede na dejstvo, da je bila tožniku priznana invalidnost II. kategorije s pravico do dela v polovičnem delovnem času, o katerem je bila seznanjena šele naknadno, toženka o tožnikovi pravici do nadomestila odločala s formalno odločbo in to za celotno obdobje, ko je bila ta pravica sporna. Tudi če bi se štelo, da je bilo o tožnikovi pravici do nadomestila plače pravnomočno odločeno ob vsakokratni refundaciji tega izplačila, bi moralo sodišče nova dejstva v zvezi s tožnikovo invalidnostjo, ki nedvomno vplivajo na tožnikovo pravico iz naslova zdravstvenega zavarovanja, upoštevati vsaj kot utemeljen razlog za obnovo postopka in tudi v tem smislu ugotoviti zakonitost spornih odločb. 5. Revizija je bila vročena tožniku, ki nanjo ni odgovoril, in Vrhovnemu državnemu tožilstvu Republike Slovenije.

6. Revizija ni utemeljena.

7. Na podlagi 28. in 31. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ - Ur. l. RS, št. 9/92 s kasnejšimi spremembami) ima zavarovanec med začasno zadržanostjo od dela zaradi bolezni pravico do nadomestila plače. V skladu z 229. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, sprejetimi na podlagi 100. člena ZZVZZ (Pravila - Ur. l. RS, št. 79/94 s kasnejšimi spremembami), se nadomestila plač v času začasne zadržanosti od dela in druge denarne dajatve izplačujejo brez posebnih zahtevkov ali vlog. Upravičenci jih uresničujejo z listinami, na podlagi katerih je možno obračunati in izplačati denarne prejemke. Pri tem (vsa) nadomestila plač izplačujejo delavcem v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja njihovi delodajalci. Zavod, to je tožena stranka, povrne delodajalcem izplačana nadomestila po predložitvi zahtevka, ki mu mora biti priložena ustrezna dokumentacija.

8. Na podlagi navedene ureditve tožena stranka zagotavlja pravico do nadomestila plače svojim zavarovancem tako, da njihovim delodajalcem refundira sredstva za neposredna izplačila na podlagi podatkov in dokumentacije delodajalca. Ne gre za upravno odločanje, temveč za neposredno nakazilo denarnih zneskov zavarovančevemu delodajalcu na podlagi podatkov, za katere jamči delodajalec.

9. Glede na navedeno je sodišče zmotno ugotovilo, da je bilo o tožnikovi pravici do plačila nadomestila plače zaradi začasne zadržanosti od dela zaradi bolezni odločeno v smislu formalne pravnomočne upravne odločbe ob vsakokratnem izplačilu nadomestila njegove plače oziroma ob vsakokratni refundaciji tega izplačila njegovemu delodajalcu, na katero bi bila tožena stranka vezana.

10. ZZVZZ posebej ureja povračilo škode, ki nastane toženi stranki. Pri tem 88. člen določa, da ima zavod, to je tožena stranka, pravico zahtevati, da povzročeno škodo povrne delodajalec, če je škoda nastala zato, ker zavod ni dobil podatkov, ali je dobil neresnične podatke o dejstvih, od katerih je odvisna pravica do zdravstvenega zavarovanja. Ob pogojih, da je bila pravilne podatke dolžna posredovati zavarovana oseba, lahko zavod odškodnino zahteva neposredno od nje. Na podlagi 93. člena je zavarovana oseba, ki ji je bil na račun zavoda izplačan denarni znesek, do katerega ni imela pravice, dolžna vrniti prejeti znesek. Pri tem 90. člen izrecno določa, da se pri ugotavljanju pravice do povrnitve škode, povzročene zavodu, uporabljalo določbe Zakona o obligacijskih razmerjih. Če zavod ugotovi, da je nastala škoda, na podlagi 92. člena ZZVZZ zahteva od zavarovane osebe ali delodajalca, da jo povrne v določenem roku. Če škoda ni povrnjena, uveljavlja zavod odškodninski zahtevek pri pristojnem sodišču. 11. Uveljavljanje povrnitve neupravičeno pridobljenih sredstev iz naslova socialnih zavarovanj in povrnitve škode nosilcem teh zavarovanj je tudi postopkovno posebej urejeno, saj drugi odstavek 7. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1) izrecno določa, da je za tovrstne spore pristojno socialno sodišče v socialnem sporu.

12. Z navedeno zakonsko ureditvijo je posebej urejeno ravnanje tožene stranke v primeru neutemeljenih izplačil iz naslova nadomestila plače po krivdi zavarovancev oziroma njihovih delodajalcev. Ker zakon izrecno napotuje na neposredno uveljavljanje zahtevkov iz tega naslova v smislu uveljavljanja obligacijskih zahtevkov, je s tem izključeno upravno odločanje tožene stranke, kot javnega zavoda z javnimi pooblastili, o že izplačanih denarnih zneskih iz naslova nadomestila plače oziroma iz naslova pravic iz zdravstvenega zavarovanja nasploh.

13. Glede na navedeno je tožena stranka za nazaj odločala o tožnikovi pravici do izplačila nadomestila plače zaradi začasne zadržanosti od dela v nasprotju z navedenimi zakonskimi določbami. Zato je sodišče druge stopnje, ne iz razlogov, ki jih samo navaja, temveč iz zgoraj navedenih razlogov sporni odločbi o pravici tožnika do (nižjega) nadomestila plače, kolikor sta glasili za nazaj, utemeljeno odpravilo.

14. Ker ni šlo za takšno zmotno uporabo materialnega prava, zaradi katere bi bila izpodbijana sodba nezakonita, je sodišče na podlagi 378. člena ZPP revizijo kot neutemeljeno zavrnilo.