Jedro

Zavarovalnica zvišanja premije zaradi spremenjenih okoliščin ne more uveljavljati, z izjemo primerov, določenih v 938. členu OZ. S tem členom je zakonodajalec posebej uredil možnost spremembe višine premije kljub temu, da bi tako možnost zavarovalnica tudi v primeru spremembe osebnih okoliščin zavarovanca imela že po splošnih pravilih (112. do 115. člen OZ). Gre torej za posebne (specialne) določbe o dopustnosti spreminjanja višine zavarovalne premije, ki jih dopolnjuje še 940. člen OZ, ki določa, kdaj ima zavarovanec pravico zahtevati ustrezno zmanjšanje premije. Odmik od te posebne ureditve ni dopusten (prvi odstavek 924. člena OZ).

Izrek

I. Revizija se zavrne.

II. Tožeča stranka sama trpi svoje stroške revizijskega postopka.

Obrazložitev

1. Z izpodbijano sodbo je sodišče prve stopnje na podlagi prvega odstavka 63. člena Zakona o upravnem sporu (v nadaljevanju ZUS-1) zavrnilo tožbo tožeče stranke (v nadaljevanju revidentka) zoper odločbo senata Agencije za zavarovalni nadzor, št. 40108-1683/2013-16,24 z dne 18. 9. 2013, o zavrnitvi revidentkinega ugovora zoper odredbo o odpravi kršitev, št. 40108-0880/2013-16,24 z dne 23. 5. 2013, s katero je bilo (1. točka izreka) ugotovljeno, da revidentka krši peti odstavek 83. člena Zakona o zavarovalništvu (v nadaljevanju ZZavar) s tem, da je določba 11. člena splošnih pogojev za zavarovanje tveganja raka ... z oznako ... v nasprotju s prisilnim določilom četrtega odstavka 938. člena Obligacijskega zakonika (v nadaljevanju OZ). Revidentki je bila naložena odprava ugotovljene kršitve v 30 dneh od vročitve odredbe o odpravi kršitve (2. točka izreka) in v istem roku obveznost predložitve poročila o odpravi kršitve (3. točka izreka). Odločeno je bilo še o stroških nadzorstvenega postopka (4. točka izreka).

2. Sodišče prve stopnje se v obrazložitvi izpodbijane sodbe strinja s stališči tožene stranke in njenimi razlogi za odločitev (drugi odstavek 71. člena ZUS-1), da je zavarovalni produkt revidentke zavarovanje tveganja raka ... oblikovan v nasprotju s prisilno določbo četrtega odstavka 938. člena OZ, saj določba 11. člena splošnih pogojev določa, da si zavarovalnica pridržuje pravico do spremembe višine zavarovalne premije v primeru neugodnega škodnega dogajanja za veljavna zavarovanja, za katera se uporabljajo ti splošni pogoji. Pojasnjuje pomen posameznih določb 938. člena OZ in navaja, da je razlog za specialno ureditev zavarovalne pogodbe OZ, ki izključuje načelo dispozitivnosti pogodbenih strank, varstvo zavarovanca kot šibkejše pogodbene stranke, ki ne more vplivati na vsebino splošnih pogojev in s tem na vsebino zavarovalne pogodbe.

3. Revidentka se glede dovoljenosti revizije sklicuje na 2. točko drugega odstavka 83. člena ZUS-1 in postavlja vprašanje, ali 938. člen OZ preprečuje možnost pogodbenega dogovora, s katerim si zavarovalnica pri dolgoročnih zavarovalnih pogodbah pridržuje pravico zavarovancu predlagati spremembo premije zaradi spremenjenega premijskega cenika zavarovalnice. Revizijo vlaga zaradi zmotne razlage 938. člena OZ in navaja, da ta člen ureja dolžnost zavarovanca in primere, ki se individualno nanašajo na zavarovanca, sporni splošni pogoj pa naj bi se nanašal na spremembo premijskega cenika zavarovalnice (zaradi neugodnega škodnega dogajanja pri vseh veljavnih zavarovanjih). Napačno naj bi bilo tudi stališče sodišča prve stopnje, po katerem naj bi bil institut rebus sic stantibus iz 112. do 115. člena OZ pri zavarovalnih pogodbah v celoti nadomeščen s specialno ureditvijo v 938. in 939. členu OZ. Ureditev iz 938. člena OZ naj bi varovala interese zavarovalnice in naj ne bi izključevala splošne ureditve iz 112. do 115. člena OZ. Takšna razlaga naj bi bila tudi izven namenskih okvirov zakona.

4. Sodišču prve stopnje očita tudi bistvene kršitve določb postopka, ker naj izpodbijana sodba sploh ne bi bila obrazložena. Sodišče prve stopnje naj svojega stališča ne bi argumentiralo in ni podalo razlogov o odločilnih dejstvih. Vrhovnemu sodišču predlaga, da revziji ugodi in spremeni odločitev prvostopenjskega sodišča, podrejeno pa, da odločitev sodišča razveljavi in zadevo vrne sodišču v novo sojenje, toženi stranki pa naloži povračilo strokov postopka.

5. Tožena stranka v odgovoru na revizijo meni, da ta ni dovoljena, zato Vrhovnemu sodišču predlaga, da jo zavrže, podrejeno pa, da jo kot neutemeljeno zavrne. Sklicuje se na 288. člena ZZavar in sklep Vrhovnega sodišča III Ips 153/2008. Ne strinja se z ugovori o neobrazloženosti sodbe in z revizijskim stališčem o napačni razlagi in uporabi 938. člena OZ. Meni, da revizije ni mogoče utemeljevati z navajanjem negativnih posledic zunaj obravnavanega primera. Očitki o bistvenih kršitvah določb upravnega spora in napačni uporabi materialnega prava so po njenem mnenju neutemeljeni.

K I. točki izreka:

6. Revizija ni utemeljena.

7. Sklicevanje tožene stranke na 288. člen ZZavar, ki je določal, da zoper sodbo oziroma sklep, izdan v postopku sodnega varstva, ni pritožbe, in na stališče Vrhovnega sodišča v sklepu III Ips 153/2008 ni utemeljeno. Vrhovno sodišče je namreč z navedenim sklepom s sklicevanjem na navedeni člen ZZavar zavrglo revizijo zoper sodbo Vrhovnega sodišča v sestavi petih sodnikov, ki je bilo po takratni ureditvi ZZavar (283. člen) pristojno odločati o sodnem varstvu zoper odločbe tožene stranke. V letu 2013 je bil 283. člen ZZavar z uveljavitvijo Zakona o spremembah in dopolnitvah Zakona o sodiščih (ZS-K) razveljavljen, zato je v obravnavani zadevi o tožbi v skladu z 11. členom ZUS-1 na prvi stopnji odločalo Upravno sodišče. Zoper pravnomočno prvostopenjsko sodbo pa lahko stranke vložijo revizijo (prvi odstavek 83. člena ZUS-1). Sklep Vrhovnega sodišča, na katerega se tožena stranka sklicuje, je bil torej sprejet ob drugačni ureditvi upravnega spora v zavarovalniških zadevah.

8. Dne 22. 12. 2015 je bil uveljavljen Zakon o zavarovalništvu (v nadaljevanju ZZavar-1), ki je bil objavljen v Uradnem listu RS, št. 93/2015, in se je razen nekaterih določb začel uporabljati 1. 1. 2016. Uveljavitev novega zakona za presojo utemeljenosti revizije ni pravno odločilna, saj je predmet izpodbijane sodbe presoja zakonitosti upravnega akta, izdanega na podlagi ZZavar. Glede sodnega varstva pa je pristojnost za odločanje tudi po ZZavar-1 enaka kot po ZZavar po uveljavitvi ZS-K. 9. Po drugem odstavku 83. člena ZUS-1 je revizija dovoljena, če je izpolnjen eden izmed tam navedenih pogojev za njeno dovoljenost. Po presoji Vrhovnega sodišča je revidentka izpolnila pogoj dovoljenosti revizije po 2. točki drugega odstavka 83. člena ZUS-1 v delu, v katerem zastavlja vprašanje, ali 938. člen OZ preprečuje možnost pogodbenega dogovora, s katerim si zavarovalnica pri dolgoročnih zavarovalnih pogodbah pridržuje pravico zavarovancu predlagati spremembo premije zaradi spremenjenega premijskega cenika zavarovalnice.

10. V revizijskem postopku Vrhovno sodišče bistvenih kršitev pravil postopka v upravnem sporu ne presoja po uradni dolžnosti, zato izpodbijano sodbo preizkusi samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni (86. člen ZUS-1). Prav tako Vrhovno sodišče po uradni dolžnosti v reviziji ne ugotavlja dejstev, ki dokazujejo obstoj procesne kršitve. Stranka mora torej v reviziji zatrjevati in celovito opredeliti dejanje ali opustitev, s katerim je sodišče prve stopnje storilo bistveno kršitev pravil ZUS-1 in ZPP (drugi in tretji odstavek 75. člena ZUS-1). S tem Vrhovnemu sodišču omogoči opredelitev do izraženih stališč. Revidentkine navedbe o pomanjkljivi obrazložitvi izpodbijane sodbe in pomanjkanju odgovora na več tožbenih trditev pa niso konkretizirane. Tako ni jasno, katere tožbene trditve ostajajo neodgovorjene, zato na pavšalne trditve Vrhovno sodišče vsebinsko ne more odgovoriti.

11. Sporno zavarovanje tveganja raka ... je zavarovalna pogodba, po kateri revidentka ob nastanku zavarovalnega primera zavarovancu izplača določeno zavarovalno vsoto. Takšno zavarovanje revidentka in sodišče prve stopnje opredeljujeta kot prostovoljno dodatno zdravstveno zavarovanje. Zdravstvena zavarovanja ureja Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ), ki v 3. točki drugega odstavka 61. člena opredeljuje dodatno zdravstveno zavarovanje kot zavarovanje, ki krije stroške zdravstvenih in z njimi povezanih storitev ter oskrbe z zdravili in medicinskimi pripomočki in za izplačila denarnih prejemkov, ki niso sestavni del pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, in ni niti dopolnilno niti nadomestno zdravstveno zavarovanje.

12. Vrhovno sodišče sodi, da obravnavano zavarovanje ni dodatno zdravstveno zavarovanje, saj ne krije neposredno plačila zdravstvenih in z njimi povezanih storitev ali denarnih nadomestil (kar je glavna značilnost zdravstvenih zavarovanj), temveč se pri njem zgolj izplača zavarovalna vsota. Dejstvo, da zavarovalni primer pomeni bolezensko stanje zavarovanca, na opredelitev zavarovanja ne more vplivati. Gre torej za običajno osebno zavarovanje, ki ga je urejal ZZavar in OZ. Nenazadnje pa ZZVZZ ne vsebuje posebnih določb za dodatno zdravstveno zavarovanje, kar pomeni, da so se zanj, skladno s četrtim odstavkom 61. člena ZZVZZ, ravno tako uporabljale določbe ZZavar in OZ.

13. Po petem odstavku 83. člena ZZavar zavarovalna pogodba ni smela biti v nasprotju s prisilnimi določbami drugih zakonov, ki urejajo zavarovalno pogodbo oziroma posamezne vrste zavarovalnih pogodb. V obravnavani zadevi je sporna razlaga določb 938. člena OZ, ki ureja možnost zavarovalnice, da zviša premijo zaradi povečane nevarnosti.

14. Tudi po presoji Vrhovnega sodišča je višja premija (od pogodbeno dogovorjene) mogoča le v primerih, na katere se nanaša četrti odstavek 938. člena OZ. Po tej določbi je povečanje premije dovoljeno, če je povečanje nevarnosti tolikšno, da bi bila zavarovalnica sklenila pogodbo samo proti večji premiji, če bi bilo tako stanje takrat, ko je bila sklenjena. Katero povečanje nevarnosti je pravno pomembno, opredeljuje prvi odstavek tega člena, ki določa, da je pri osebnem zavarovanju zavarovanec dolžan obvestiti zavarovalnico, če je nevarnost postala večja zaradi tega, ker je zavarovana oseba spremenila delo.(1)

15. Po stališču Vrhovnega sodišča zavarovalnica zvišanja premije zaradi spremenjenih okoliščin ne more uveljavljati, z izjemo primerov, določenih v 938. členu OZ. S tem členom je zakonodajalec posebej uredil možnost spremembe višine premije kljub temu, da bi tako možnost zavarovalnica tudi v primeru spremembe osebnih okoliščin zavarovanca imela že po splošnih pravilih (112. do 115. člen OZ). Gre torej za posebne (specialne) določbe o dopustnosti spreminjanja višine zavarovalne premije, ki jih dopolnjuje še 940. člen OZ, ki določa, kdaj ima zavarovanec pravico zahtevati ustrezno zmanjšanje premije. Odmik od te posebne ureditve ni dopusten (prvi odstavek 924. člena OZ).

16. Vrhovno sodišče soglaša s stališčem revidentke, da se zakonska določba prvega odstavka 938. člena OZ nanaša zgolj na spremembo "nevarnostnih okoliščin", ki so pomembne za ocenitev nevarnosti pri posamični, tj. individualni zavarovalni pogodbi, vendar pa dejstvo, da so okoliščine, na podlagi katerih je zvišanje premije dopustno, določene ozko, ne opravičuje stališča, da se v vseh ostalih primerih, kjer se pojavijo okoliščine, ki na splošno vplivajo na določitev cenika zavarovalnih premij (v obravnavanem primeru neugodno škodno dogajanje zaradi povišane incidence pri celotni vrsti posameznih zavarovanj), uporabljajo splošne določbe o spremenjenih okoliščinah, tj. institut “rebus sic stantibus“ oziroma poseben pogodbeni dogovor, ki splošno ureditev nadomešča. 17. Določilo 938. člena se sicer res, kot pravilno navaja revidentka, nahaja v 3. odseku 1. oddelka XXVI. poglavja OZ, ki ima naslov Obveznosti zavarovanca oziroma zavarovalca. Vendar določb tega člena ni mogoče razlagati neodvisno od splošne določbe 924. člena OZ, ki določa, kdaj se zavarovalna pogodba sme odmakniti od določb tega poglavja, tj. poglavja XXVI, ki ureja zavarovalno pogodbo. Tako se sme po prvem odstavku tega člena pogodba odmakniti samo od tistih določb tega poglavja, v katerih je to izrecno dopustno, ter od tistih, ki pogodbenikom omogočajo ravnati tako, kakor hočejo. Po drugem odstavku pa je odmik od drugih določb (če ni prepovedan s tem ali s kakšnim drugim zakonom) dopusten samo, če je v nedvoumnem interesu zavarovanca.(2) Splošno načelo dispozitivnosti je torej na področju zavarovalnega prava nadomeščeno s prisilnostjo zakonskih določb, od katerih odstop (brez izrecnega zakonskega pooblastila) ni mogoč.

18. Nadalje mora biti zakon tudi v sebi sklenjena in vsebinsko povezana celota. Njegova razlaga mora dati določbam logičen in prepričljiv pomen. Revidentkino stališče o veljavnosti splošne ureditve instituta spremenjenih okoliščin ob njeni specialni ureditvi v 938. in 940. členu OZ bi pomenilo, da zakon isto situacijo ureja dvakrat. Brez dvoma se namreč spremembe "nevarnostnih okoliščin", ki so pomembne za ocenitev nevarnosti pri posamični, tj. individualni zavarovalni pogodbi, kvalificirajo tudi pod splošno ureditev spremenjenih okoliščin, medsebojna dolžnost obveščanja pogodbenih strank pa izhaja iz 5. in 245. člena OZ. Ob takšni razlagi specialna ureditev ne bi dosegla nobenega praktičnega učinka, saj bi bila v celoti zajeta v splošni ureditvi. Njen pomen bi bil izničen.

19. Zakonska razlaga, ki pripelje do rezultata, pri katerem je odpravljen pomen celotne (posebne) ureditve določenega pravnega instituta, ni vsebinsko prepričljiva in je celo nesmiselna. Razlago revizijskega sodišča pa utemeljuje tudi razlogovanje po argumetnu a contrario, tako določitev primerov v 938. členu OZ, ko zavarovalnica lahko poviša premijo le v nekaterih primerih, pomeni, da v drugih primerih premije ni dovoljeno povišati. Enako zgoraj opisano razmerje med posebno in splošno ureditvijo razrešuje argument specialnosti (Lex specialis derogat legi generali). Posebna ureditev navedene določbe se nanaša izključno na udeležence zavarovalnih pogodb in v tem delu v celoti nadomešča splošno ureditev.

20. Ker se nobena izmed okoliščin, ki jih našteva 11. člen splošnih pogojev zavarovanja tveganja raka .., ne nanaša na spremembo dela zavarovanca, je po presoji revizijskega sodišča pravilno tudi stališče, da je obravnavano določilo splošnih pogojev, ki dopušča zavarovalnici možnost višanja zavarovalne premije, čeprav ne gre za primer iz 938. člena OZ, v neskladju z zakonsko predpisano ureditvijo zavarovalnih pogodb.

21. Prepoved odmika od določb OZ, ki urejajo zavarovalne pogodbe, velja za vse pogodbe tudi ne glede na njihovo trajanje, saj 924. člen OZ ne določa drugačne ureditve za večletne zavarovalne pogodbe. Revidentka ne navaja, da bi bile zavarovalne pogodbe za obravnavano zavarovanje drugače urejene v kakšnem drugem zakonu. Sklicuje se sicer na 5. točko šestega odstavka 110. člena ZZavar, iz katere naj bi izhajala možnost zvišanja premij zdravstvenega zavarovanja, vendar, kot je bilo že navedeno, v postopku ni bilo ugotovljeno, da bi bilo zavarovanje, na katerega se nanaša sporni pridržek, zdravstveno.

22. Navedena določba 110. člena ZZavar tudi sicer ni bila pravna podlaga za dopustnost zvišanja premije, saj se ni nanašala na urejanje zavarovalnega pogodbenega razmerja, ampak je opredeljevala kapitalske zahteve za zdravstvena zavarovanja. Enako velja za Direktivo EU 2002/13/ES z dne 5. marca 2002, saj se prav tako nanaša na kapitalsko ustreznost zavarovalnic, ki opravljajo posle neživljenskega zavarovanja. Očitka o kršitvi "prava EU" tudi ni mogoče utemeljiti s študijo ureditve zavarovalnega pogodbenega prava v državah članicah EU iz leta 2004, na katero se revidentka sklicuje, saj ne gre za pravni vir. Navedbe o potrebnosti ureditve, ki bi dopuščala spremembo višine premije za nekatere zavarovalne produkte, ker naj bi jih sicer ne bi bilo mogoče ponujati na trgu, pa same po sebi neskladja s pravom EU tudi ne utemeljujejo.

23. Povišanje premije tudi ni v interesu zavarovanca, zato obravnavani odmik od določb OZ, ki urejajo zavarovalno pogodbo, ni dopusten niti po drugem odstavku 924. člena tega zakona. Premija je namreč cena za storitev zavarovalnice, torej zavarovančeva oziroma zavarovalčeva dajatev. Višanje vrednosti te dajatve, tj. višanje pogodbene obveznosti pa po naravi stvari ni v interesu zavarovanca kot pogodbene stranke. Stališče revidentke, da je v interesu zavarovanca varno poslovanje zavarovalnice, samo po sebi sicer drži, ne drži pa, da je v interesu zavarovanca, da zavarovalnici omogoča varno poslovanje tako, da s pristankom na zvišanje premije v času trajanja zavarovalne pogodbe prevzame tveganje, ki ga po naravi stvari nosi zavarovalnica z opravljanjem zavarovalne dejavnosti, tj. nudenja storitve zavarovanja za nevarnosti, ki jih krijejo. Zato teorija uvršča zavarovalno pogodbo med dvostranske pogodbe z elementi aleatornosti, ko ni v naprej jasno, ali bo vzpostavljeno ekonomsko ravnotežje med vplačanimi premijami in izplačano zavarovalno vsoto oziroma med vrednostjo nateklih premij in povečano verjetnostjo nastanka možnega življenjskega primera. To, za kar se revidentka zavzema, pa bi po vsebini pomenilo, da prenaša tveganje glede verjetnosti možnega nastanka škodnega primera na zavarovanca, saj si s spornim določilom pridržuje spremeniti višino premije prav glede na pogostost pojavitve kritičnih bolezni ter razvoj diagnostike in načina zdravljenja kritičnih bolezni.

24. Materialno pravo je bilo tako v obravnavanem primeru po presoji Vrhovnega sodišča pravilno uporabljeno, zatrjevanih bistvenih kršitev postopka v upravnem sporu Vrhovno sodišče RS ni ugotovilo, zato je revizijo zavrnilo kot neutemeljeno na podlagi 92. člena ZUS-1. K II. točki izreka:

25. Revidentka z revizijo ni uspela, zato sama trpi svoje stroške revizijskega postopka (prvi odstavek 165. člena v zvezi s prvim odstavkom 154. člena ZPP in v zvezi s prvim odstavkom 22. člena ZUS-1).

(1) Enako je Vrhovno sodišče presodilo že v sodbi X Ips 158/2014 z dne 13. 1. 2016. (2) Tako tudi v sodbi X Ips 158/2014 z dne 13. 1. 2016.