Jedro

Pri navezavi na določilo 244. člena Pravil OZZ je ključno, da osebni zdravnik zavarovancu ne more priznati začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena in od izdaje odločbe še ni minilo 30 dni. Določilo 244. člena Pravil OZZ ne preprečuje osebnemu zdravniku, da ob ustrezni oceni zdravstvenega stanja imenovanemu zdravniku predlaga odločitev o začasni nezmožnosti za delo.

Izrek

I.Pritožbi se zavrneta in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

II.Stroške pritožbe nosi stranski intervenient sam.

III.Stroške odgovorov na pritožbi nosi tožeča stranka sama.

Obrazložitev

1.Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi toženca št. ... z dne 1. 10. 2023 in št. ... z dne 21. 11. 2023 ter ugotovilo, da je tožnica od 1. 10. 2023 do 5. 1. 2024 začasno nezmožna za delo zaradi poškodbe izven dela. Hkrati je odločilo, da mora toženec tožnici povrniti stroške postopka v višini 858,63 EUR v roku 8 dni, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi ter da stranski intervenient sam krije svoje stroške postopka.

2.Zoper sodbo se pritožuje toženec iz vseh pritožbenih razlogov. Zaključki prvostopenjskega sodišča glede tožničine začasne nezmožnosti za delo so napačni zaradi zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja oziroma zmotne uporabe materialnega prava. Osebni zdravnik tožnice 18. 9. 2023 je imenovanemu zdravniku toženca poslal predlog za podaljšanje bolniškega staleža tožnice za čas od 1. 9. 2023 do 30. 9. 2023. Istega dne, 18. 9. 2023, je imenovani zdravnik tožnice izdal odločbo št. ..., s katero je odločil, da je tožnica od 1. 9. 2023 do 30. 9. 2023 začasno nezmožna za delo zaradi poškodbe izven dela, od 1. 10. 2023 dalje pa je zmožna za delo. Osebni zdravnik tožnice 18. 9. 2023 sploh ni predlagal podaljšanja bolniškega staleža tožnice za čas po 30. 9. 2023. Pri tožnici osebni zdravnik ni mogel ugotoviti poslabšanja zdravstvenega stanja glede na stanje ob izdaji odločbe imenovanega zdravnika 18. 9. 2023, saj njegov predlog datira na isti dan, 18. 9. 2023. Ker osebni zdravnik ni podal novega predloga za podaljšanje bolniškega staleža, tožnica pa se ni pritožila zoper odločbo z dne 18. 9. 2023, je ta postala pravnomočna. Odločba z dne 18. 9. 2023 tudi ni pomenila prognoze zdravstvenega stanja tožnice daleč v prihodnosti, kot je navedeno v sodbi, ampak je imenovani zdravnik toženca odločal samo za 12 dni vnaprej. Napačno je sklicevanje na sodbo VSRS VIII Ips 257/2012, saj se je pri tožnici po predhodni odločbi imenovanega zdravnika pojavil drug razlog nezmožnosti za delo. V tem sporu pa gre ves čas za stanje po zvinu gležnja, pri katerem se je po navedbah sodnih izvedencev že po prvi poškodbi podaljševalo zdravljenje in se je postopoma razvijal KRBS, simptomi KRBS pa so bili vidni najkasneje 1. 9. 2023. Pri tožnici po 18. 9. 2023 ni prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja, še manj pa do nenadnega in nepričakovanega poslabšanja zdravstvenega stanja. Pogoji iz 244. člena Pravil OZZ za odobritev bolniškega staleža tožnice po 1. 10. 2023 v času izpodbijanih odločb niso bili izpolnjeni. Izpodbijano sodbo je potrebno spremeniti in v celoti zavrniti tožbeni zahtevek.

3.Pritožuje se tudi stranski intervenient, ki navaja, da sprejeta odločitev ni pravilna, saj je bila tožnica v bolniškem staležu že od 25. 1. 2023. Mesečno je bil tožnici podaljševan bolniški stalež. Vsakokratno podaljšanje bolniškega staleža je predlagal osebni zdravnik, v tem sporu pa je toženec 18. 9. 2023 izdal odločbo, s katero je odločil, da je tožnica do 30. 9. 2023 začasno še nezmožna za delo, od 1. 10. 2023 dalje pa zmožna za delo. Na to odločbo se tožnica ni pritožila. Osebni zdravnik je najkasneje 18. 9. 2023 domnevno ugotovil nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja tožnice, a je predlog podal šele 25. 9. 2023. Ni izkazano, da je osebni zdravnik še isti dan napotil tožnico na obravnavo k imenovanemu zdravniku, kot bi moral. Izvid ortopeda datira na 13. 9. 2023. Toženčeva odločitev je pravilna, saj je pregledal predlog osebnega zdravnika in preučil celotno dokumentacijo. Pritožbo je zavrnil, ker pri tožnici ni ne ugotovljena ne opisana pomembna objektivna funkcionalna motnja, ki bi onemogočala nadaljnjo delovno zmožnost. Tožnica je ta spor sprožila ob zatrjevanju, da je v času po 1. 10. 2023 zaradi hudega poslabšanja zdravstvenega stanja še vedno nezmožna opravljati delo. Takšnega naknadnega hudega poslabšanja zdravstvenega stanja po tem razdobju ni. Iz obrazložitve sodbe pa je tudi razvidno, da bi naknadno poslabšanje zdravstvenega stanja pri tožnici kvečjemu nastopilo že 1. 9. 2023 oziroma prej. Iz mnenja izvedencev gre sklepati, da nenadnega in nepričakovanega poslabšanja zdravstvenega stanja po 1. 10. 2023 ni bilo oziroma je bilo zdravljenje že zaključeno. Izvidi so v mejah normale ali pa kažejo izboljšanje oziroma so brez odkritih jasnih patologij skeleta in mehkih tkiv ter posledic po hudem zvinu. Priglaša stroške pritožbe.

4.Tožnica je v odgovoru na pritožbo toženca in stranskega intervenienta izpostavila pravilnost izpodbijane odločitve ter se pri tem sklicevala na argumente prvostopenjskega sodišča. Priglaša stroške odgovorov na pritožbi.

5.Pritožbi nista utemeljeni.

6.Na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) je pritožbeno sodišče preizkusilo sodbo v mejah razlogov, ki jih uveljavlja pritožba. Po uradni dolžnosti je pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 1., 2., 3., 6., 7. in 11. točke, razen glede obstoja in pravilnosti pooblastila za postopek pred sodiščem prve stopnje ter 12. in 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP ter na pravilno uporabo materialnega prava. Pritožnika ne navajata ničesar takega, kar bi lahko vplivalo na pravilnost in zakonitost ugodilne sodbe, izdane ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju in pravilno uporabljenem materialnem pravu. Sodba je utemeljena z odločilnimi dejanskimi in pravno pravilnimi razlogi.

7.Predmet presoje je drugostopenjska odločba toženca št. ... z dne 1. 10. 2023 in št. ... z dne 21. 11. 2023, v zvezi s katerima je bil zavrnjen predlog za ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo. V pritožbeni obravnavi ostaja sporno, ali je pri tožnici od 1. 10. 2023 do 5. 1. 2024 utemeljena začasna nezmožnost za delo zaradi poškodbe izven dela.

8.Iz dejanskih ugotovitev izpodbijane sodbe je razvidno, da tožnica pri stranskemu intervenientu opravlja delo osebne asistentke za invalide. Prvi dan začasne nezmožnosti za delo zaradi poškodbe levega gležnja izven dela je bil tožnici priznan od 25. 1. 2023 dalje in zaključen s 1. 9. 2023. Tega dne je pri tožnici prišlo do ponovne bolečine v levem gležnju, zaradi česar ji je bila priznana začasna nezmožnost za delo še od 1. 9. 2023 do 30. 9. 2023 na podlagi pravnomočne odločbe toženca z dne 18. 9. 2023. Osebni zdravnik pa je podal predlog 18. 9. 2023,

K pritožbi toženca

9.Neutemeljen je ključni pritožbeni očitek, da je sodišče sprejelo nepravilne zaključke zaradi zmotno ugotovljenega dejanskega stanja in zmotne uporabe materialnega prava, saj je sodišče v 8. točki obrazložitve kot ključno izpostavilo določilo 244. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju OZZ) ter nato ob sklicevanju na sodno prakso revizijskega sodišča pravilno razsodilo, da je tožnici potrebno priznati vtoževano začasno nezmožnost za delo v spornem obdobju.

10.Tudi predmet izpodbijanih odločb v tem socialnem sporu

je ugotavljanje začasne nezmožnosti tožnice po vsebini. Pri navezavi na določilo 244. člena Pravil OZZ je ključno, da osebni zdravnik zavarovancu ne more priznati začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena in od izdaje odločbe še ni minilo 30 dni. V tem socialnem sporu pa je, kot povzema sodišče v 9. točki obrazložitve, osebni zdravnik 18. 9. 2023 zaradi nove poškodbe 1. 9. 2023 podal predlog za podaljšanje tožničinega bolniškega staleža za obdobje od 1. 9. 2023 do 30. 9. 2023 ter pojasnil, da je pri tožnici ponovno indicirana dodatna slikovna diagnostika. Osebni zdravnik torej ni sam odločil, temveč je skladno z določili zgoraj citiranega člena Pravil OZZ imenovanemu zdravniku predlagal podaljšanje bolniškega staleža. Predlog, ki ga je toženec sicer prejel 25. 9. 2023, je osebni zdravnik podal 18. 9. 2023. Pravilno je razlogovanje sodišča v 8. točki, da določilo 244. člena Pravil ne preprečuje osebnemu zdravniku, da ob ustrezni oceni zdravstvenega stanja imenovanemu zdravniku predlaga odločitev o začasni nezmožnosti za delo. In ravno slednje je v zadevi pomembno, saj je osebni zdravnik tožnice postopal skladno s to zahtevo. O predlogu so odločali organi toženca po vsebini. Slednje je tudi predmet izpodbijanja.

Sodišče je v spor pravilno pritegnilo izvedenski organ, v katerem sta sodelovala specialista s področja tožničinih težav, saj gre za sporna dejstva strokovne medicinske narave.

11.Neutemeljeno je zatrjevanje toženca, da stališče v sodbi VSRS VIII Ips 257/2012, na katero se je sodišče oprlo, ni primerljivo, ker je bil v citirani zadevi ključen drug razlog kasnejše nezmožnosti za delo. Pritožbeno sodišče temu pritožbenemu očitku ne more slediti, saj je v citirani zadevi ključna ugotovitev, da lahko pride do dejanskih situacij, da zdravstveno stanje zavarovanca zaradi iste bolezni, ki je bilo obravnavano po predhodni odločbi imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije o začasni nezmožnosti zavarovanca do določenega dne, tudi po tem datumu ni zadovoljivo. To zahteva nadaljnjo priznanje začasne nezmožnosti za delo. To se tako ne nanaša samo na nepričakovane, temveč tudi običajne primere, v katerih prvotno predvideno obdobje zdravljenja ne pokaže izboljšanj iz različnih razlogov.

Ni bistveno ali gre za drug ali isti razlog za nezmožnosti za delo, temveč za zdravstveno stanje, ki ni izboljšano oziroma je enako slabo kot v predhodnem obdobju, za katero je bil priznan bolniški stalež. In ravno slednje sta pri tožnici ugotovila člana izvedenskega organa. Čeprav je bil prvotni zvin pri tožnici relativno lahek, je bila oteklina v kosti pri tožnici na mestu, kjer je povezava med tibio in fibulo, kar posredno kaže na poškodbo tega dela in pomeni posledično daljšo rehabilitacijo. Običajni zvin gležnja se lahko sanira v šestih tednih, vendar je lahko še enkrat daljši, okvirno tri mesece. Po ugotovitvah izvedenskega organa, se je ta poškodba pri tožnici razvijala sedem mesecev, kar potrjuje sum, da ni šlo za običajni zvin gležnja, temveč za pridruženo patologijo. Ob tem pa se je tožnica 1. 9. 2023 ob dvigovanju težkega bremena pri delu

ponovno poškodovala. Povsem pravilno je pojasnilo sodišča, da je bistveno, da tožnica za delo v obravnavanem obdobju ni bila zmožna. Po ugotovitvah izvedenskega organa je pri tožnici prišlo do kroničnega regionalnega bolečinskega sindroma (v nadaljevanju KRBS) že po prvi poškodbi, ki je podaljševal zdravljenje iz običajnih maksimalno 12 tednov na sedem mesecev. Tožnici se je zdravstveno stanje, ob še vedno prisotni omejeni gibljivosti, bolečnosti in oteklini,

zaradi nove poškodbe dodatno poslabšalo. Pravilen je tako dokazni zaključek, da je pri tožnici šlo za prolongiran KRBS, zaradi katerega je bila tožnica v vtoževanem obdobju od 1. 10. 2023 do 5. 1. 2024 nezmožna za delo. Član izvedenskega organa s področja ortopedije je izpostavil, da lahko sindrom, ki nastopi v različni obliki (blagi ali hujši) celo vodi do nefunkcionalnosti noge. Pri tožnici je stanje poslabšano do te mere, da je onemogočena nadaljnja delovna zmožnost za delovno mesto, ki ga je opravljala.

12.Neutemeljen je tudi pritožbeni očitek, da osebni zdravnik tožnice 18. 9. 2023 sploh ni predlagal podaljšanja bolniškega staleža tožnice za čas po 30. 9. 2023, ker predlog osebnega zdravnika datira na isti dan, kot je bila izdana odločba imenovanega zdravnika, s katero je bilo odločeno o tožničini začasni zadržanosti z dela do 30. 9. 2023. Ključno je, da je bil predlog osebne zdravnice za podaljšanje bolniškega staleža povod za izpodbijani odločbi, tako da s strani toženca zatrjevan ugovor pravne ovire za nadaljnje odločanje po 30. 9. 2023, ne more biti sprejemljiv. Tožničin osebni zdravnik je podal predlog za podaljšanje bolniškega staleža skladno z določili Pravil OZZ in dejstvo, da je imenovani zdravnik z istim dnem odločil o bolniškem staležu tožnice, ne more biti razlog za odločitev v škodo tožnice.

13.Pritožbeni očitek, da odločba z dne 18. 9. 2023 ni pomenila prognoze zdravstvenega stanja daleč v prihodnosti, saj gre za odločitev imenovanega zdravnika samo za 12 dni vnaprej, je neuspešen. Ker gre za odločanje vnaprej, gre za prognozo, pri čemer ne more biti ključno ali gre za odločanje 12, 16 ali 20 dni. Gre za odločitev za naprej, ki je sprejeta upoštevajoč čas zdravljenje pri običajnih zvinih. Oba člana izvedenskega organa pa sta ugotovila, da pri tožnici ni šlo za tak primer, zato odločitev imenovanega zdravnika v odločbi z dne 18. 9. 2023 ni bila ustrezna.

K pritožbi stranskega intervenienta

14.Pritožbeno sodišče ne more slediti niti pritožbenemu očitku stranskega intervenienta, ki v osnovi izpodbija oceno izvedenskega organa, da pri tožnici po vsebini ni šlo za naknadno hujše poslabšanje zdravstvenega stanja po 1. 10. 2023, saj je bil predlog za podaljšanje bolniškega staleža podan šele 25. 9. 2023. Nenazadnje se je izvedenski organ izrecno opredelil, da je šlo pri tožnici za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja.

Povsem prepričljivo je pojasnjeno, da gre pri tožnici za prolongiran KRBS, česar toženec in stranski intervenient tudi po pritožbeni oceni nista uspela izpodbiti. Breme postopanja osebnega zdravnika v konkretnem primeru ne more spremeniti dejstva, da je bilo z izvedenskim mnenjem potrjeno, da je pri tožnici šlo za nepričakovano in nenadno poslabšanje zdravstvenega stanja, pri čemer je osebni zdravnik predlog podal 18. 9. 2023 in ne 25. 9. 2023, kot zatrjuje stranski intervenient. Tega dne je toženec predlog, ki ga je osebni zdravnik podal 18. 9. 2023 le prejel.

15.Neutemeljen je pritožbeni očitek, da je ocena zdravstvenega stanja toženca ustreznejša kot ugotovitev izvedenskega organa. Tudi po pritožbeni oceni je v sodnem izvedenskem mnenju podana popolna in objektivizirana podlaga za zaključek, da je pri tožnici prišlo do nenadnega in nepričakovanega poslabšanja zdravstvenega stanja, ki je utemeljevalo priznanje začasne nezmožnosti za delo tožnice v vtoževanem obdobju od 1. 10. 2023 do 5. 1. 2024. Slednje je, kot pravilno izpostavlja sodišče, v tem socialnem sporu edino pravno relevantno. Pravilna je ugotovitev sodišča v 12. točki, da diagnosticiranje tožničinega stanja ni in ne more biti predmet tega postopka, temveč le vprašanje tožničine zmožnosti za delo v spornem obdobju.

16.Bistveno je, da pri tožnici v spornem obdobju ni prišlo do izboljšanja zdravstvenega stanja in če tega pogoja ni, pri tožnici še vedno obstoji nezmožnost za opravljanje svojega dela. Upoštevajoč obrazloženo je potrebno na podlagi 353. člena ZPP pritožbi kot neutemeljeni zavrniti in potrditi izpodbijano sodbo.

17.Ker stranski intervenient s pritožbo ni uspel, na podlagi 165. člena v zvezi s 154. členom ZPP sam nosi svoje stroške pritožbe.

18.Tožnica sama nosi stroške odgovora na pritožbo toženca in stranskega intervenienta upoštevajoč prvi odstavek 155. člena ZPP, saj odgovora na pritožbo nista prispevala k odločitvi sodišča druge stopnje in stroški, ki so nastali z njima, niso bili potrebni.

-------------------------------

1Ki ga je toženec prejel 25. 9. 2023.

2Dokončna odločba toženca z dne 21. 11. 2023 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 1. 10. 2023.

3Ali je bila tožnica v obdobju od 1. 10. 2023 do 5. 1. 2024 nezmožna za delo, ki ga je opravljala.

4Počasno zdravljenje, zapleti, napačna predhodna presoja, do kdaj bo trajalo zdravljenje...

5Ko je dvignila zavarovanca.

6Kar vse so znaki KRBS.

71. 9.2023 je prišlo pri tožnici v teku zaključevanja zdravljenja zaradi prvotne poškodbe, zaradi novih prevelikih obremenitev gležnja do poslabšanja KRBS in pojava oziroma intenziviranja značilnih simptomov in znakov.