Jedro

Dejstvo, da se tožnica ni odločila za poseg v Sloveniji, ki je bil predviden v mesecu juliju 2017 in je nato šele v mesecu septembru 2017 opravila prvi pregled v Avstriji, kjer je bila 9. 1. 2018 tudi operirana, ne more prestavljati razloga za povračilo tako nastalih stroškov zdravljenja v tujini. Kljub temu, da je bil poseg v Sloveniji predviden izven dopustne čakalne dobe (ki je bila eno leto), bi bil opravljen pred posegom v Avstriji, v koliko bi se tožnica nanj odzvala.

Izrek

I.Pritožbi se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje spremeni tako, da se glasi:

"I. Zavrne se tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 30. 7. 2018 in št. 1... z dne 13. 6. 2018, da se tožeči stranki prizna pravica do pregleda in zdravljenja na kliniki A., in da je tožena stranka dolžna tožeči stranki povrniti stroške zdravljenja v tujini v višini 12.063,91 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 19. 3. 2018 dalje do plačila, oziroma da se odpravita izpodbijani odločbi in vrne zadeva v novo upravno odločanje.

II.Tožeča stranka sama krije svoje stroške postopka.

Tožeča stranka sama krije stroške odgovora na pritožbo.

Obrazložitev

1.Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbi toženca št. ... z dne 30. 7. 2018 in št. ... z dne 13. 6. 2018 (I. točka izreka) in tožnici priznalo pravico do zdravljenja v tujini v kliniki A. (II. točka izreka). Tožencu je naložilo, da o povračilu stroškov zdravljenja v tujini odloči v ponovljenem postopku (III. točka izreka). Odločilo je, da je toženec dolžan tožnici v 15 dneh povrniti stroške postopka v višini 4.317,26 EUR, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi (IV. točka izreka).

2.Zoper sodbo je pritožbo vložil toženec zaradi vseh pritožbenih razlogov. Predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi in sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek zavrne. Navaja, da je sodišče prekoračilo trditveno podlago, ko je nedopustno dolgo čakalno dobo določilo kot razlog za odhod tožnice v tujino. Tožnica je kot razlog za odhod v tujino navajala, da bi ji v Sloveniji gleženj zatrdili in tega si ni želela. Prepričana je bila, da gre za edino obliko zdravljenja, ki obstaja v Sloveniji, in da je to storitev, ki ji bo izvedena, če se odzove na vabilo k dr. B. B. Da je bilo njeno prepričanje zmotno, je potrdil izvedenec dr. C. C., ki je pojasnil, da bi bila tožnica pri dr. B. B. deležna enakega posega, kot ga je opravila v Avstriji. Sodišče v sodbi pravilno zaključi, da možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane. Enako je zaslišan povedal tudi dr. B .B. Tožnica do prejema mnenja izvedenca z dne 1. 6. 2022 ni navedla, da je bila vpisana v čakalni seznam ali da bi se za tujino odločila, ker je v Sloveniji predolgo čakala na poseg. Prvi pregled v Avstriji je opravila 20. 9. 2017, po tem, ko je bila na pregled k anesteziologu v Sloveniji vabljena že dne 29. 6. 2017 (česar se ni udeležila). Iz čakalnega seznama UKC D. izhaja, da je tožnica 14. 12. 2017 sama izstopila iz čakalne vrste. V tožničinem zdravstvenem kartonu je dne 29. 6. 2017 (ko je dobila vabilo k anesteziologu) zapisano, da je bila vabljena, in da ne ve ali bi šla. Poseg bi bil v Sloveniji izveden veliko prej, v Ljubljani leta 2017, v G. pa že septembra leta 2016. Tožnica je poseg opravila v Avstriji 9. 1. 2018, s čimer je svoje čakanje podaljšala. Sodišče vprašanja o čakalnih dobah izvedencu ni postavilo, saj ni slutilo, da bi bilo treba o tem razpravljati. Trditvena podlaga je dolžnost strank, ne sodišča ali izvedenca. Tožnica ni podala nobenega opravičljivega razloga, zakaj ni že od samega začetka navajala, da je njen odhod posledica predolgih čakalnih dob. Sodišče bi moralo upoštevati, da čakalne dobe na odločitev tožnice za zdravljenje v tujini niso vplivale, četudi se je tekom postopka izkazalo, da so bile razumne čakalne dobe v Sloveniji presežene. Ne strinja se z razlogi sodišča, da tožnica navedb o predolgi čakalni dobi ni podala prepozno, ker pred izvedenskim mnenjem ni vedela, da so relevantne. Sklicuje se na sklep Vrhovnega sodišča RS VIII Ips 3/2023.

3.Tožnica v odgovoru na pritožbo prereka pritožbene navedbe in predlaga njeno zavrnitev. Navaja, da je na operacijo čakala več kot štiri leta, kar je, kot izhaja tudi iz stališča izvedenca, nedopustno dolgo. Opustitev dolžnega ravnanja ne more iti v škodo tožnici. Znan ji je bil razlog za odhod na zdravljenje v tujino, in sicer da primernega zdravljenja v doglednem času v Sloveniji ni bila deležna. Sodišče je ustrezno presodilo, da je šele po podanem izvedenskem mnenju ugotovila, da so se dotične operacije izvajale tudi v Sloveniji pri dr.B. B. V istem trenutku je ugotovila, da je bila čakalna vrsta na tako operacijo nerazumno dolga. Ni mogoče trditi, da se je odpovedala operaciji, saj sploh ni bila seznanjena katero operacijo bo v Sloveniji prejela. Ker sta ji dva slovenska kirurga zatrjevala, da je možna zgolj še zatrditev gležnja, so neosnovane trditve toženca, da je bil tožnici ponujen isti poseg, kot ga je prejela v Avstriji. Ne drži, da so razlogi, da se poseg v Sloveniji ni izvedel zgolj na strani tožnice. Priglaša stroške odgovora na pritožbo.

4. Pritožba je utemeljena.

5.Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo v mejah uveljavljanih pritožbenih razlogov in v skladu z drugim odstavkom 350. člena ZPP po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb postopka, naštete v tej določbi ter na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da pred sodiščem prve stopnje ni prišlo do procesnih kršitev, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, in da ni podana zatrjevana kršitev 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, saj je sodbo mogoče preizkusiti. Vendar pa je sodišče prve stopnje pri svoji odločitvi zmotno uporabilo materialno pravo, ko je štelo, da je tožnica upravičena do povračila stroškov zdravljenja v tujini na podlagi 44.b člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) zaradi nedopustno dolgih čakalnih dob pri vseh izvajalcih v Sloveniji.

6.Predmet sodne presoje je pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca z dne 30. 7. 2018 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 13. 6. 2018, s katero je bila zavrnjena tožničina vloga z dne 11. 12. 2017 za odobritev in povračilo stroškov zdravljenja v Avstriji na podlagi 44.a člena ZZVZZ. Tožnica uveljavlja povračilo stroškov rekonstrukcijske operacije gležnja opravljene 9. 1. 2018 v Avstriji. Toženec je ugotovil, da je poseg, ki ga je tožnica opravila v Avstriji mogoče opraviti tudi v Sloveniji, in zato možnosti zdravljenja niso bile izčrpane.

7.Tudi sodišče prve stopnje je presodilo, da pri tožnici niso bile izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, ker so se operacije, kakršno je potrebovala tožnica in jo je opravila v tujini, izvajale tudi v Sloveniji. Ugotovilo pa je, da se te niso izvajale v razumnem času, zato je odločilo, da je tožnica upravičena do zdravljenja v tujini na podlagi 44.b člena ZZVZZ. Ta v prvem odstavku določa, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v drugi državi članici Evropske unije, Evropskega gospodarskega prostora in Švicarske konfederacije, oziroma do povračila stroškov teh storitev, če ji je bila v Republiki Sloveniji pri vpisu v čakalni seznam določena čakalna doba, ki presega najdaljšo dopustno čakalno dobo, pa v Republiki Sloveniji ni drugega izvajalca, ki ne presega najdaljše dopustne čakalne dobe, oziroma če ta ni presežena, če ji je bila določena čakalna doba, ki presega razumen čas.

8.Sodišče prve stopnje je pri presoji ali je tožnica upravičena do zdravljenja v tujini upoštevalo mnenje sodnega izvedenca dr. C. C., specialista ortopeda, da je bil pri tožnici najbolj primeren biološki rekonstrukcijski poseg, ki je bil izveden v Avstriji dne 9. 1. 2018 in predlagan pri ortopedu dr. B. B. ob pregledu 21. 6. 2013, ko je bila tožnica uvrščena na čakalni seznam v UKC D. za načrtovani poseg, da je tožnica čakala na operacijo skoraj štiri leta, kar je predolga doba, da bi glede na tožničino zdravstveno stanje čakalna doba znašala največ eno leto, da bi se brez predhodnega posega v letu 2014 (šlo je za paliativno operacijo) njeno zdravje bistveno poslabšalo, in da ne drži, da je bila tožnici v Sloveniji ponujena zgolj zatrditev gležnja. Sodišče je ugotovilo, da je bila dopustna čakalna doba (eno leto) presežena že ob prejemu prvega obvestila UKC D. o predvidenem operativnem posegu z dne 13. 2. 2017. Sklenilo je, da sta v tožničinem primeru, izpolnjena pogoja iz 44.b člena ZZVZZ, da je pri vpisu v čakalni seznam določena čakalna doba, ki presega najdaljšo dopustno čakalno dobo, in da v Sloveniji ni drugega izvajalca, ki ne presega najdaljše dopustne čakalne dobe. Takšna presoja sodišča prve stopnje v okoliščinah konkretnega primera ni materialnopravno pravilna.

9.Sodišče prve stopnje je pravilno ugotovilo, da je bila tožnica 21. 6. 2013 ob pregledu pri dr. B. B. vpisna na čakalni seznam na F. kliniki v D. za rekonstrukcijski poseg, ki je bil 9. 1. 2018 izveden v Avstriji, da je 13. 2. 2017 prejela obvestilo pacientu o zainteresiranosti za operacijo, da je 28. 6. 2017 prejela vabilo na pregled v anesteziološko ambulanto, da je dne 15. 11. 2017 in 12. 12. 2017 ponovno prejela obvestili pacientu o zainteresiranosti za operacijo, v katerih je bil naveden predviden okvirni datum operacije januar, februar, marec in april 2018. Nadalje je pravilno ugotovilo, da bi v bolnišnici G. pacienti, ki so bili v juniju 2013 uvrščeni v čakalno vrsto, na poseg čakali tri leta in tri mesece, in da v UKC H. v letu 2013 niso razpolagali s kirurgom, ki bi izvajal takšne posege, kot ga je tožnica opravila v Avstriji. Pravilno je ugotovilo tudi, da v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja v skladu s 44.a členom ZZVZZ, ker bi bila tožnica v Sloveniji deležna enakega posega kot je bil opravljen v Avstriji.

10.Pritožba utemeljeno graja zaključek sodišča prve stopnje, da je tožnica upravičena do zdravljenja v tujini, ker ji operacija v Sloveniji ni bila zagotavljana v razumnem roku. Treba je namreč odgovoriti na vprašanje, zakaj tožnica operativnega posega ni opravila v Sloveniji. Iz obvestila pacientu UKC D. z dne 13. 2. 2017 (priloga C3) izhaja, da je bila tožnica 21. 6. 2013 uvrščena na čakalno listo za operativni poseg, stopalo zadaj, da je po čakalni knjigi na vrsti za poseg ter naj sporoči, ali še čaka na operativni poseg ali je morda že bila operirana. Nadalje je bilo tožnici posredovano vabilo v anesteziološko ambulanto z dne 28. 6. 2017 (priloga C4) s točno določenim datumom pregleda, tj. 11. 7. 2017. Dodatno je bila z vabilom obveščena, da je okvirni datum operativnega posega predviden julij 2017, in da bo poseg opravil dr. B. B. Da je tožnica vabilo tudi prejela potrjuje izpis iz tožničinega zdravstvenega kartona, v katerem je dne 29. 6. 2017 zapisano, da je vabilo za operacijski poseg levega stopala prejela po štirih letih, in da ne ve ali bi šla na poseg (priloga A31). Ker se tožnica na vabilo ni odzvala je v nadaljevanju prejela še dve obvestili, tj. dne 15. 11. 2017 in 12. 12. 2017, v katerih je kot predviden okvirni datum operacije naveden januar, februar, marec in april 2018.

11.Dejstvo, da se tožnica ni odločila za poseg v Sloveniji, ki je bil predviden v mesecu juliju 2017 in je nato šele v mesecu septembru 2017 opravila prvi pregled v Avstriji, kjer je bila 9. 1. 2018 tudi operirana, ne more prestavljati razloga za povračilo tako nastalih stroškov zdravljenja v tujini. Kljub temu, da je bil poseg v Sloveniji predviden izven dopustne čakalne dobe (ki je bila eno leto), bi bil opravljen pred posegom v Avstriji, v koliko bi se tožnica nanj odzvala. Drugačnega zaključka ne more biti niti ob zatrjevanju tožnice, da je mislila, da se bo v Sloveniji izvedla operacija zatrditve gležnja in ne taka kot je bila opravljena v Avstriji. Da bi bila v Sloveniji zagotovljena enakovredna operacija kot je bila pri tožnici opravljena v Avstriji sta potrdila tako izvedenec dr. C. C. kot tudi priča dr. B. B., ki je predlagal tak poseg ob pregledu 21. 6. 2013 (kar je potrdil tudi izvedenec v izvedenskem mnenju).

12.Na odločitev ne more vplivati niti presoja izvedenca dr. C. C., da je ključna presežena nedopustno dolga čakalna doba in je zato tožnica upravičena do zdravljenja v tujini. Ali so izpolnjeni pogoji za povračilo stroškov zdravljena v tujini je v presoji sodišča. Pri razlagi določb je pomembno upoštevati tudi namensko razlago, pri katerih je potrebno ugotoviti namen zakonodajalca ter namen posamezne določbe v kontekstu zakona ter pravnega sistema. Kot pravilno opozarja toženec je namen 44.b člena ZZVZZ, da zavarovanec čim prej pride do ustrezne zdravniške obravnave. Torej, če mu ta v razumnem roku ni omogočena v Sloveniji, jo lahko opravi v tujini in je upravičen do povračila stroškov takšnega zdravljenja. Ni namen določbe, da se zdravljenje v tujini zaradi čakalnih vrst odobri v tujini takrat, ko bi zavarovanec prej prišel na vrsto v Sloveniji. Ugotovljeno je bilo, da bi bilo zdravljenje v UKC D. izvedeno v letu 2017, v bolnišnici G. pa že v letu 2016 (dopis z dne 10. 11. 2023 na l. št. 195). S tem, ko je tožnica odšla v Avstrijo v mesecu septembru 2017 in je bil operativni poseg izveden 9. 1. 2018, si je čakanje na operativni poseg podaljšala.

13.Po določbi 20. člena Uredbe (ES) št. 883/2004 se zdravljenje v tujini odobri takrat, ko ga v državi članici v kateri oseba stalno prebiva, ni možno nuditi v časovnem obdobju, ki je medicinsko utemeljeno. V tem primeru do posega v Sloveniji ni prišlo zato, ker se je tožnica, po tem, ko je že bila povabljena na pregled k anesteziologu (pregled bi bil opravljen 11. 7. 2017), odločila opraviti pregled v Avstriji. Bistveno torej je, da je bilo tožnici enako učinkovito zdravljenje zagotovljeno v Sloveniji prej, kot ga je bila deležna v tujini.

14.Sodišče prve stopnje je zato zmotno zaključilo, da je ključno le dejstvo, da je bila v Sloveniji v obravnavnem obdobju presežena dopustna čakalna doba. Ker se tožnica v mesecu juliju 2017 za preglede in nato operacijo v Sloveniji ni odločila, ter se je raje šele 9. 1. 2018 odločila za operacijo v Avstriji, je sodišče prve stopnje zmotno uporabilo materialno pravo.

15.Pritožbeno sodišče zato zaključuje, da v tem primeru, kljub preseženi čakalni dobi v Sloveniji, niso izpolnjeni pogoji za priznanje pravice do zdravljenja v tujini po 44.b členu ZZVZZ. Pritožbeno sodišče je na podlagi 358. člena ZPP pritožbi ugodilo in sodbo sodišča prve stopnje spremenilo tako, da je zavrnilo zahtevek za odpravo odločb toženca z dne 30. 7. 2018 in 13. 6. 2018, priznanje pravice do zdravljenja v tujini ter povrnitve stroškov tega zdravljenja oziroma za odpravo izpodbijanih odločb in vrnitev zadeve v novo upravno odločanje.

16.Sprejeta odločitev je vplivala na odločitev o stroških postopka. Ker tožnica v postopku ni uspela, v skladu s 154. členom ZPP sama krije stroške postopka.

17.Tožnica sama krije tudi stroške odgovora na pritožbo, saj ta ni v ničemer prispeval k odločanju pritožbenega sodišča in tako ni bil potreben za postopek (165. člen v zvezi s prvim odstavkom 155. člena ZPP).

-------------------------------

1Zavarovana oseba ima pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja (prvi odstavek 44.a člena ZZVZZ).

2Tožnica je po prejemu izvedenskega mnenja kot razlog za odhod v tujino navedla predloge čakalne dobe v Sloveniji.

3Iz dopisa UKC D. izhaja, da je bila tožnica iz čakalnega seznama izpisana 14. 12. 2017 brez opravljene storitve (l. št. 154).

4Pregled je bil opravljen 20. 9. 2017 (priloga A7).