Jedro

Pravica do zdravljenja v tujini in posledično pravica do povrnitve stroškov tega zdravljenja sta pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, vendar to ne pomeni, da je tožnik upravičen do plačila stroškov operacije tudi v primeru, če mu ti stroški niso nastali. Razumevanje pravice do povračila stroškov zdravljenja v tujini, ki to pravico veže izključno na odobreno zdravljenje in opravljeno operacijo, v konkretnem primeru pomeni, da bi tožnik na račun zdravljenja v tujini znesek stroškov prejel dvakrat. Prvič s tem, da je te stroške na podlagi v dobrodelni akciji zbranih sredstev zanj (ali namesto njega) plačalo Območno združenje Rdečega križa ...., drugič pa s tem, da mu je toženec znesek pomotoma izplačal na račun teh istih stroškov. Takšna razlaga določbe drugega odstavka 44. a člena ZZVZZ bi bila v nasprotju z namenom zakona, ki ni v takšnem dvakratnem plačevanju stroškov, pa tudi v nasprotju z namenom dobrodelnih akcij humanitarnih organizacij.

Izrek

I. Reviziji se ugodi in se sodba sodišča druge stopnje v delu I. točke izreka, ki se nanaša na pritožbo tožene stranke, delno spremeni tako, da se v tem delu glasi: "Pritožbi tožene stranke se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje v II., III. in IV. točki izreka spremeni tako, da se zavrne zahtevek za odpravo odločb tožene stranke št. 10000-18032-40914/30 z dne 9. 2. 2016 in št. 250000-18032-40914/12 z dne 30. 7. 2015 ter za vrnitev zadeve v ponovno odločanje v roku 30 dni.

Tožeča stranka krije sama svoje stroške postopka.“

II. Tožeča stranka krije sama svoje stroške odgovora na revizijo.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo v izreku navedeni odločbi toženca, s katerima je bilo odločeno, da mora tožnik vrniti neupravičeno nakazana sredstva v višini 34.232,11 EUR v zvezi z zdravljenjem v tujini, konkretno v bolnišnici Saint Louis Children's Hospital, Washington University School of Medicine, ZDA. Presodilo je, da sta izpodbijani odločbi nezakoniti, ker temeljita na predpostavki, da tožniku stroški zdravljenja niso nastali, ker jih je zanj poravnalo Območno združenje Rdečega križa ... Tožniku je bilo s pravnomočno odločbo z dne 18. 6. 2014 odobreno zdravljenje v tujini, zato je tudi upravičen do plačila stroškov v zvezi s tem, pri čemer ni pomembno, da je te stroške plačala humanitarna organizacija iz sredstev, ki so se zbirala v ta namen.

2. Sodišče druge stopnje je zavrnilo pritožbo toženca in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Pritrdilo je presoji, da je bil tožnik upravičen do plačila 34.232,11 EUR, zato mu ta sredstva niso bila neupravičeno izplačana. Predhodno mu je bilo pravnomočno odobreno zdravljenje v tujini in je bilo tudi dejansko opravljeno. Zato je lahko predmet nadaljnjega postopka le še višina stroškov, nikakor pa ne več vprašanje, ali je do povračila upravičen. Po stališču sodišča druge stopnje gre namreč za pravnomočno urejeno razmerje, v katerega je dopustno posegati le na način in pod pogoji, ki jih predpisuje zakon.

3. Vrhovno sodišče je s sklepom VIII DoR 292/2019 z dne 25. 2. 2020 dopustilo revizijo glede vprašanja, ali je bilo v zadevi materialno pravo pravilno uporabljeno.

4. Toženec v reviziji navaja, da sodišči izhajata iz zmotne predpostavke, da za povračilo stroškov zadošča, da je bilo zdravljenje v tujini odobreno in izvedeno. Stroški morajo zavarovancu tudi dejansko nastati; če stroške plača nekdo drug, zavarovancu niso nastali. V konkretnem primeru je bil račun za zdravljenje izstavljen Rdečemu križu, ki ga je iz zbranih sredstev tudi plačal. Ne strinja se, da je na tak način Rdeči križ postal tožnikov izpolnitveni pomočnik. Sodiščema zato očita tudi zmotno uporabo 271. in 274. člena Obligacijskega zakonika (OZ, Ur. l. RS, št. 83/2001 in naslednji).

5. Tožnik v odgovoru na revizijo predlaga njeno zavrnitev.

6. Revizija je utemeljena.

7. Na podlagi 371. člena ZPP revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu in glede tistih konkretnih pravnih vprašanj, glede katerih je bila revizija dopuščena.

8. Uvodoma je treba opozoriti na neutemeljenost revizijskih navedb o zmotni uporabi 271. in 274. člena OZ. Sodišče druge stopnje odločitve ni oprlo na ti določbi in jih v izpodbijani sodbi ni omenilo, zato vrhovno sodišče na revizijske navedbe v zvezi s tem ne odgovarja.

9. Kot izhaja iz dejanskih ugotovitev, je bil tožnik na podlagi dokončnih odločb toženca z dne 18. 6. 2014 in 1. 12. 2015 upravičen do zdravljenja v tujini, in sicer do posega selektivne dorzalne rizotomije in do podaljšanja tetiv goleni v Washington University School of Medicine, Saint Louis Children's Hospital v ZDA. Območno združenje Rdečega križa ... je organiziralo akcijo zbiranja sredstev za plačilo njegovih operacij v ZDA. Dne 8. 9. 2014 je Območno združenje Rdečega križa ... iz zbranih sredstev na račun navedene ameriške bolnišnice po izstavljenem računu (vnaprej) za oba posega plačalo 56.145,00 USD oziroma 43.439,07 EUR, tožniku za letalske vozovnice pa 2.660,62 EUR. Oba operativna posega sta bila opravljena (20. 11. 2014 in 2. 12. 2014), zato je tožnik uveljavljal povračilo stroškov. Toženec je dne 11. 3. 2015 tožniku nakazal 34.232,11 EUR, saj je spregledal, da je operacijo v ZDA že plačal Rdeči križ. Toženec je zato z izpodbijano odločbo (med drugim) odločil, da mora tožnik vrniti neupravičeno nakazana sredstva v višini 34.232,11 EUR.

10. Po prvem odstavku 93. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS št. 72/2006-UPB in naslednji) mora zavarovana oseba, ki ji je bil na račun Zavoda izplačan denarni znesek, do katerega ni imela pravice, vrniti prejeti znesek v skladu z določili zakona o obligacijskih razmerjih. Ob predpostavki, da je bil tožniku izplačan denarni znesek, do katerega ni imel pravice, je toženec o obveznosti tožnika izdal odločbo z dne 30. 7. 2015 o vrnitvi neupravičeno nakazanih sredstev; drugostopenjski organ je z odločbo z dne 9. 2. 2016 zavrnil tožnikovo pritožbo v zvezi s tem1. 11. Zmotno je stališče sodišč druge in prve stopnje, da je za presojo o tem, ali je tožnik upravičeno prejel nakazana sredstva pomembno, da je bilo tožniku s pravnomočno odločbo odobreno zdravljenje v tujini s pravico do povrnitve stroškov in da so stroški v zvezi s tem dejansko nastali ter da ni pomembno, da je te stroške plačalo Območno združenje Rdečega križa ....

12. Pravna podlaga za povračilo stroškov zdravljenja v tujini je določba 44. a člena ZZVZZ, ki v prvem odstavku določa, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali z zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Po drugem odstavku se stroški zdravstvenih storitev iz prejšnjega odstavka zavarovani osebi povrnejo v višini dejanskih stroškov teh storitev v državi, v kateri so bile uveljavljene. Že iz jezikovne razlage te določbe izhaja, da se zavarovani osebi lahko povrnejo le tisti stroški zdravljenja v tujini, ki so ji nastali. Za povrnitev stroškov, ki zavarovancu niso nastali, ni podlage. Oba v zakonu uporabljena pojma, tako "povračilo" kot "dejanski stroški" utrjujeta predpostavko, da je te stroške predhodno plačal zavarovanec, saj sicer ne bi šlo za povrnitev in tudi ne za (njegove) dejanske stroške. Ne zadošča torej zgolj to, da je bilo zdravljenje v tujini odobreno, da so bile odobrene zdravstvene storitve opravljene in da so v zvezi s tem nastali stroški2. Le če so ti stroški šli v breme zavarovančevega premoženja, je ta upravičen do povrnitve. Če njegovo premoženje ni bilo zmanjšano, o povrnitvi ni mogoče govoriti. V konkretnem primeru so stroški zdravljenja v tujini sicer nastali, vendar ne tožniku, zato do „povrnitve“ ne more biti upravičen.

13. Res je sicer, da sta pravica do zdravljenja v tujini in posledično pravica do povrnitve stroškov tega zdravljenja pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, vendar to ne pomeni, da je tožnik upravičen do plačila stroškov operacije tudi v primeru, če mu ti stroški niso nastali. Razumevanje pravice do povračila stroškov zdravljenja v tujini, ki to pravico veže izključno na odobreno zdravljenje in opravljeno operacijo, v konkretnem primeru pomeni, da bi tožnik na račun zdravljenja v tujini znesek stroškov prejel dvakrat. Prvič s tem, da je te stroške na podlagi v dobrodelni akciji zbranih sredstev zanj (ali namesto njega) plačalo Območno združenje Rdečega križa ..., drugič pa s tem, da mu je toženec znesek pomotoma izplačal na račun teh istih stroškov. Takšna razlaga določbe 44. a člena ZZVZZ bi bila v nasprotju z namenom zakona, ki ni v takšnem dvakratnem plačevanju stroškov, pa tudi v nasprotju z namenom dobrodelnih akcij humanitarnih organizacij.

14. Pravni temelj za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini tako ni le po ustreznem postopku odobrena pravica do takšnega zdravljenja ter izvršeno zdravljenje, pri katerem so nastali stroški, temveč tudi to, da je zavarovancu strošek, ki naj se mu povrne, dejansko nastal3. 15. Stališče sodišča druge stopnje, da je toženec z izpodbijanima odločbama posegel v pravnomočno urejeno pravno razmerje, ni utemeljeno. Tožniku je bilo pravnomočno odobreno zdravljenje v tujini in v to pravico ni bilo poseženo. Predmet postopka v tem sporu je dejansko le še vprašanje odmere stroškov. Prav o tem pa je toženec tudi odločal. Ugotovil je, da tožniku stroški niso nastali in da jih je pomotoma odmeril in izplačal, zato jih je na podlagi že citiranega prvega odstavka 93. člena ZZVZZ upravičen zahtevati nazaj v skladu z zakonom o obligacijskih razmerjih. Odločba, s katero je toženec ugotovil preplačilo in naložil vrnitev pomotoma izplačanega zneska, zato ni nezakonita. Da za vrnitev neupravičeno pridobljenih sredstev ne bi bilo podlage v OZ4, sodišči nižjih stopenj nista ugotovili, niti tega ni zatrjeval tožnik.

16. Glede na navedeno je vrhovno sodišče na podlagi prvega odstavka 380. člena ZPP reviziji ugodilo in sodbo sodišča druge stopnje spremenilo tako, da se pritožbi toženca ugodi in se sodba sodišča prve stopnje spremeni tako, da se tožbeni zahtevek za odpravo odločb toženca z dne 30. 7. 2015 in 1. 12. 2015 ter za vrnitev zadeve tožencu v ponovno odločanje v roku 30 dni, zavrne, tožnik pa krije sam svoje stroške postopka.

17. V skladu s prvim odstavkom 154. člena ZPP tožnik krije sam svoje stroške odgovora na revizijo.

18. Vrhovno sodišče je odločitev sprejelo soglasno.

1 ZZVZZ v primeru neupravičeno prejetih sredstev sicer ne predvideva izdaje odločbe (tako kot jo npr. v podobnih primerih predvideva tretji odstavek 194. člena Zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju, ZPIZ-2, Ur. l. RS št. 96/2012 in naslednji). 2 Strošek predstavlja znesek, za katerega je zmanjšano premoženje določene osebe. 3 Čeprav za ta spor ni neposredno uporabljivo, ker je bilo zdravljenje opravljeno v ZDA, torej izven EU, pa ni odveč opozoriti, da načelo povrnitve dejanskih stroškov izhaja tudi iz osmega odstavka 25. člena Uredbe (ES) 987/2009 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 16. 9. 2009 o določitvi podrobnih pravil za izvajanje Uredbe (ES) št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti (Ur. l. Evropske unije L 284/1), ki se sicer nanaša na uresničevanje zdravstvenega zavarovanja v primeru začasnega prebivanja v državi članici, ki ni pristojna država članica. Ta izrecno določa, da povračilo, ki ga prejme zavarovana oseba, v nobenem primeru ne sme presegati zneska stroškov, ki jih je ta oseba dejansko imela. Po vsebini tudi drugi odstavek 44. a člena ZZVZZ določa enako, in sicer da se zavarovancu povrnejo stroški, ki jih je dejansko imel. 4 Po prvem odstavku 190. člena OZ je dolžan tisti, ki je bil brez pravnega temelja obogaten na škodo drugega, prejeto vrniti, če je to mogoče, sicer pa nadomestiti vrednost dosežene koristi.