Jedro

Glede na strokovno prepričljivo izvedensko mnenje pri tožnici do izdaje izpodbijane dokončne odločbe toženca ni bilo ugotovljenih nevroloških izpadov. To pa pomeni, da tožnica do navedenega datuma ni bila upravičena do zdraviliškega zdravljenja. Sodišče prve stopnje je zato tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca in na priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja, utemeljeno zavrnilo.

Do nevroloških izpadov je prišlo že po izdaji izpodbijane dokončne odločbe toženca. Novo nastalo stanje pa je lahko le predmet novega postopka pri tožencu, saj bi v nasprotnem primeru sodišče prevzelo pristojnosti, ki jih ima toženec. Tožnica glede na nove izvide lahko pri tožencu ponovno uveljavlja priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

d1.Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca št. ... z dne 25. 10. 2024 in št. ... z dne 30. 9. 2024 ter na priznanje pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču v trajanju 14 dni na stacionaren način.

2.Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica. V njej navaja, da je sodba dvoumna oziroma da se da razumeti na več načinov. V sodbi so navedbe o težji funkcionalni prizadetosti in nevroloških izpadih, ki izhajajo iz izvida z dne 27. 2. 2025. Gre za poslabšanje zdravstvenega stanja. Po drugi strani pa sodišče ugotavlja, da ni nevroloških izpadov in da s tem pogoji za zdravljenje v zdravilišču niso podani. Tožnica meni, da je sodni izvedenec spregledal izvid z dne 27. 2. 2025. Razen tega tožnici ni bilo omogočeno, da bi izvedencu zastavila vprašanja, saj je ta odšel takoj po podaji izvedenskega mnenja.

3.Pritožba ni utemeljena.

4.Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov, navedenih v pritožbi. Po drugem odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP) v zvezi z 19. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (v nadaljevanju: ZDSS-1) je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v drugem odstavku 350. člena ZPP ter na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti niti tistih, ki jih uveljavlja pritožba. Dejansko stanje je pravilno in popolno ugotovilo ter sprejelo pravilno materialnopravno odločitev.

5.Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo toženca št. ... z dne 25. 10. 2024, s katero je bila zavrnjena tožničina pritožba vložena zoper prvostopenjsko odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 30. 9. 2024. Z navedeno odločbo je prvostopenjski organ zavrnil zahtevo za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču.

6.Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ) v 4. točki prvega odstavka 23. člena določa, da je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo medicinske rehabilitacije, vključno z zdraviliškim zdravljenjem. Skladno s 26. členom navedenega zakona natančnejši obseg zdravstvenih storitev iz prvega odstavka 23. člena, ki se zagotavljajo v breme obveznega zavarovanja, natančnejši postopek uveljavljanja pravic, standarde in normative, določi zavod v splošnih aktih v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravje. Navedena določba odkazuje na uporabo Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila OZZ). V prvem odstavku 43. člena Pravil OZZ je določeno, da ima zavarovana oseba pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki obsega zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih. Pogoji za odobritev zdraviliškega zdravljenja pa so določeni v 44. členu Pravil OZZ. Tako ima zavarovana oseba pravico do zdraviliškega zdravljenja pri zdravstvenih stanjih iz 45. člena Pravil OZZ, če je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti.

7.Ali je pri tožnici podano katero od zdravstvenih stanj določenih v 45. členu Pravil OZZ, je sodišče prve stopnje razčiščevalo s postavitvijo sodnega izvedenca prof. dr. A. A., specialista ortopeda. Iz pisno podanega izvedenskega mnenja in tudi iz izpovedbe sodnega izvedenca izhaja, da se je tožnica v letu 2024 in letu 2025 zdravila pri ortopedu, fiziatru in v protibolečinski ambulanti zaradi bolečin na levi strani prsnega koša, v križu in vratu ter v desnem glutealnem predelu. V funkcionalnem statusu ob pregledih pri fiziatru 20. 3. 2024 in ortopedu 11. 6. 2024, 17. 9. 2024 in 15. 1. 2025 ni opisanih nevroloških izpadov. V ospredju je bila bolečinska simptomatika, ki je omejevala tožničine funkcionalne sposobnosti, kar je bila posledica degenerativnih okvar na ledveni in vratni hrbtenici, prikazanih na slikovnih preiskavah z dne 15. 4. 2024, 24. 7. 2024 in 1. 2. 2025. Po mnenju sodnega izvedenca je bila pri tožnici do 25. 10. 2024 prisotna generalizirana spondiloza hrbtenice in funkcionalna prizadetost zaradi bolečin. Ni pa bilo ugotovljenih nevroloških izpadov.

8.Pravila OZZ v 1. alineji 2. točke prvega odstavka 45. člena Pravil OZZ določajo, da se zdraviliško zdravljenje lahko odobri v primeru, ko gre za generalizirano spondilozo hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi, ki jih operativni poseg ne bi odpravil oziroma je operativni poseg kontraindiciran.

9.Glede na strokovno prepričljivo izvedensko mnenje pri tožnici do izdaje izpodbijane dokončne odločbe toženca, torej do 25. 10. 2024, ni bilo ugotovljenih nevroloških izpadov. To pa pomeni, da tožnica do navedenega datuma ni bila upravičena do zdraviliškega zdravljenja. Sodišče prve stopnje je zato tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca in na priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja, utemeljeno zavrnilo.

10.Neutemeljene so pritožbene navedbe, da je obrazložitev sodišča prve stopnje dvoumna. Sodišče prve stopnje je povsem jasno obrazložilo, da v času, ki je ključno za presojo te zadeve, torej do 25. 10. 2024, pri tožnici še ni bilo takega zdravstvenega stanja (nevroloških izpadov), ki bi narekovalo priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja.

11.Tožnica je v dokazne namene predložila tudi izvid z dne 27. 2. 2025 in izvid z dne 18. 6. 2025. Gre za izvida, ki sta bila izdana že po izdaji izpodbijane dokončne odločbe toženca, torej po 25. 10. 2024. Sodni izvedenec se je opredelil tudi do navedenih izvidov, iz katerih izhaja, da se je tožnici v času po izdaji izpodbijane odločbe toženca, zdravstveno stanje poslabšalo. Do nevroloških izpadov je prišlo že po izdaji izpodbijane dokončne odločbe toženca. Novo nastalo stanje pa je lahko le predmet novega postopka pri tožencu, saj bi v nasprotnem primeru sodišče prevzelo pristojnosti, ki jih ima toženec. Tožnica glede na nove izvide lahko pri tožencu ponovno uveljavlja priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja.

12.Neutemeljene so tudi pritožbene navedbe, da tožnica sodnemu izvedencu na naroku ni mogla postavljati vprašanj, ker naj bi le-ta odšel takoj po podanem izvedenskem mnenju. Iz zapisnika izhaja, da vprašanj za sodnega izvedenca ni bilo, zato je bilo njegovo zaslišanje tudi zaključeno. Tožnica je torej imela možnost sodnemu izvedencu postaviti vprašanja, vendar pa te možnosti ni izkoristila.

13.Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

-------------------------------

1Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami.

2Ur. l. RS, št. 2/2024.

3Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami.

4Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami.