Jedro

Tožnica je zatrjevala, da je bila za delo nesposobna vseh 200 dni po nezgodi oz. od začetka zdravljenja. Tožena stranka temu dejstvu ni nasprotovala. Nasprotovala je izključno interpretaciji Splošnih pogojev, za kakršno se je tožeča stranka zavzemala. Ker se neprerekana dejstva štejejo za priznana, jih ni treba dokazovati in jih sodišču ni treba ugotavljati.

Izrek

I. Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba spremeni tako, da se ugodi zahtevku, ki se glasi: „Tožena stranka je v roku 15. dni od prejema te sodbe dolžna tožeči stranki plačati 330,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 8.4.2011 dalje do plačila.

Tožena stranka je v roku 15. dni od prejema te sodbe dolžna tožeči stranki povrniti stroške pravdnega postopka v višini 252,31 EUR, v primeru zamude s plačilom z zakonskimi zamudnimi obrestmi od izteka roka za prostovoljno izpolnitev dalje do plačila.“

II. Tožena stranka je v roku 15. dni od prejema te sodbe dolžna tožeči stranki povrniti stroške pritožbenega postopka v višini 141,20 EUR, v primeru zamude s plačilom z zakonskimi zamudnimi obrestmi od izteka roka za prostovoljno izpolnitev dalje do plačila.“

Obrazložitev

1. Z izpodbijano sodbo je zavrnjen zahtevek za plačilo 330,00 EUR zavarovalnine z zamudnimi obrestmi. Glede pravdnih stroškov je odločeno, da jih je tožnica dolžna povrniti toženi stranki v višini 40,00 EUR.

2. Pritožuje se tožeča stranka. Uveljavlja dva pritožbena razloga: bistvene kršitve določb pravdnega postopka in zmotno uporabo materialnega prava. Predlaga spremembo sodbe tako, da bo zahtevku ugodeno, podredno pa njeno razveljavitev in vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo odločanje. Zahteva povrnitev stroškov pritožbenega postopka. Trdi, da sodba ne zadosti niti minimalnemu standardu obrazloženosti, zaradi česar je ni mogoče preizkusiti. Ugotavlja, da obrazložitev poleg povzetka navedb pravdnih strank vsebuje zgolj ugotovitev o vsebini spornega člena. Opozarja, da sodišče materialnega predpisa ni interpretiralo in se ni opredelilo do navedb, ki so za odločitev bistvene. Zatrjuje kršitev 22. čl. Ustave RS in absolutno bistveno kršitev postopka iz 14. točke 2. odstavka 339. čl. Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP). Pritrjuje, da 7. odstavek 14. čl. Splošnih pogojev izključuje obveznost zavarovalnice, da za čas čakanja na fizikalno terapijo izplača dnevno odškodnino; obenem pa določa obveznost zavarovalnice, da za čas prehodne nesposobnosti za delo dnevno nadomestilo izplača in sicer v dogovorjeni višini od dneva, določenega v polici oz. od začetka zdravljenja, pa vse do zadnjega dne prehodne nesposobnosti za delo. Zatrjuje, da je v tožničinem primeru nastal položaj, ko je zavarovanka v času prehodne nesposobnosti za delo čakala na fizikalno terapijo. Meni, da bi zaradi kolizije in nejasnosti sodišče moralo uporabiti določila Obligacijskega zakonika, konkretno 83. člen, ki predvideva razlago nejasnih določil v korist tožeče stranke. Ker tega ni storilo, je zmotno uporabilo materialno pravo. Trdi, da je iz medicinske dokumentacije razvidno, da je bila tožnica tudi v času čakanja na fizioterapijo prehodno nesposobna za delo. Šele po zadnjem kontrolnem pregledu 14.3.2011, ki je bil izveden po opravljeni fizioterapiji, je kirurg ugotovil, da je možen postopen prehod k normalnim aktivnostim. Pritožba ugotavlja, da odločilnega dejstva sodišče ni ugotovilo, zaradi česar je sodba neobrazložena.

3. Pritožba je utemeljena.

4. Pritožbeno sodišče soglaša z vsebino 14. čl. Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb PG-NE/06-11 (v nadaljevanju Splošni pogoji; dokaz B 4), kakor jo je tožeča stranka podala že v teku postopka in kakor jo podaja v pritožbenem postopku. Z jezikovno in logično razlago tega določila in Splošnih pogojev kot celote je ugotovljivo, da je izplačilo dnevnega nadomestila predvideno za čas zavarovančeve nesposobnosti za delo, vendar največ 200 dni. Obveznost zavarovalnice, da izplača dnevno nadomestilo, je določena v 3. točki 1. odstavka 7. člena Splošnih pogojev. Pogoj za izplačilo dnevnega nadomestila je zavarovančeva nesposobnost za opravljanje svojih rednih delovnih nalog. V 7. točki 14. čl. Splošnih pogojev niso urejene izjeme od te obveznosti zavarovalnice, ampak pogoji za izplačilo zavarovalnine. Člen ima naslov „Izplačilo zavarovalnine“. Da se dnevno nadomestilo ne izplača, je določeno za primere: - zavarovančeve prisotnosti na delu, ne glede na morebitno trajajoče zdravljenje; - izvajanja fizikalne terapije brez izkazanosti, da se izvaja na priporočilo zdravnika; - čakanja na fizikalno terapijo, preiskave, operacije ali sprejem v bolnišnico. V vseh navedenih primerih je zavarovanec za delo sposoben oziroma se predpostavlja, da je za delo sposoben: v prvem primeru zato, ker dela, kar pomeni, da je za delo sposoben; v drugem primeru zato, ker ni izkazano, da je fizikalna terapija medicinsko indicirana; v tretjem primeru je podana razlaga, da zgolj čakanje na fizikalno terapijo ali zdravstveni poseg ne pomeni nesposobnosti za delo. Če pa je nesposobnost za delo podana (iz drugih razlogov), je zavarovalnica dnevno odškodnino dolžna izplačati, kajti podlaga za izplačilo – nesposobnost za delo – obstaja. Zgolj v primeru, da je zavarovanec za delo sposoben, pa zaradi čakanja na fizikalno terapijo ali zdravstven poseg ne dela, do nadomestila ni upravičen. Če je zavarovanec zaradi posledic nezgode za delo nesposoben, je do nadomestila upravičen tudi v primerih, ko je za bodoče napovedana oz. odrejena fizikalna terapija.

5. Tožnica je zatrjevala, da je bila za delo nesposobna vseh 200 dni po nezgodi oz. od začetka zdravljenja. Tožena stranka temu dejstvu ni nasprotovala. Nasprotovala je izključno interpretaciji Splošnih pogojev, za kakršno se je tožeča stranka zavzemala. Ker se neprerekana dejstva štejejo za priznana, jih ni treba dokazovati in jih sodišču ni treba ugotavljati (2. odstavek 214. čl. ZPP). Dejstvo, da se z vprašanjem, ali je bila tožnica od 21.12.2010 dalje še vedno nesposobna za delo, sodišče prve stopnje zaradi napačne uporabe materialnega prava (Splošnih pogojev) ni ukvarjalo, zato ni ovira, da o zadevi odloči sodišče druge stopnje.

6. Ker je tožena stranka nadomestilo izplačala za 145 dni, je tožeča stranka upravičena do nadomestilo za nadaljnjih 55 dni v višini 6,00 EUR na dan, kar znaša 330,00 EUR. Tudi trditvi o višini nadomestila tožena stranka ni nasprotovala.

7. Z izplačilom zavarovalnine je tožena stranka v zamudi, zato je dolžna tožnici plačati tudi zamudne obresti za čas od 8.4.2011 dalje (378. čl. Obligacijskega zakonika). Za izplačilo zavarovalnine je v 1. odstavku 14. čl. splošnih pogojev določen štirinajstdnevni rok. Iz korespondence, ki je tekla med strankama (listinski dokazi A 2 do A 5) je razvidno, da je tožnica nadomestilo zahtevala in da ji je tožena stranka dne 8.4.2011 izplačala le nesporni del zavarovalnine (obvestilo o nakazilu zavarovalnine – dokaz A 6). Z izplačilom ostanka je od tega dne dalje v zamudi (943. čl. in 1. odstavek 299. čl. Obligacijskega zakonika).

8. Zahtevek je torej utemeljen v celoti. Odločitev prvostopenjskega sodišča, ki je zaradi nepravilne uporabe materialnega prava nepravilna, je pritožbeno sodišče spremenilo (358. čl. ZPP).

9. Kadar pritožbeno sodišče prvostopenjsko odločitev spremeni, odloči o stroških vsega postopka (2. odstavek 165. čl. ZPP). Ker je tožnica z zahtevkom uspela, ji je tožena stranka dolžna povrniti pravdne stroške, ki so ji nastali v sledeči višini: nagrada pooblaščenca za postopek pred sodiščem prve stopnje 39,00 EUR, nagrada za narok 36,00 EUR, pavšalni poštni in telekomunikacijski stroški 15,00 EUR, potni stroški pooblaščenca na relaciji Sežana – Ljubljana – Sežana (163 km x 0,37 EUR) 60,31 EUR, DDV 30,00 EUR, sodna taksa za tožbo 72,00 EUR, skupaj 252,31 EUR (1. odstavek 154. čl. ZPP). Nagrada za sodelovanje pri sporazumu ni priznana, ker sporazumevanja, zaradi katerega naj bi stroški nastali, tožeča stranka ni določno opredelila. Zahtevi za povrnitev potnih stroškov stranke ni ugodeno, ker priznani potni stroški omogočajo prevoz stranke in pooblaščenca in večji stroški niso potrebni.

10. Tudi odločitev o stroških pritožbenega postopka temelji na 2. odstavku 165. čl. v zvezi s 1. odstavkom 154. čl. ZPP. Ker je tožeča stranka s pritožbo uspela, ji je tožena stranka dolžna povrniti stroške pritožbenega postopka, ki znašajo: nagrada za postopek s pritožbo 48,00 EUR, pavšalni poštni in telekomunikacijski stroški 9,60 EUR, DDV 11,60 EUR, sodna taksa za pritožbo 72,00 EUR, skupaj 141,20 EUR.

11. Sodnica posameznica odloča na podlagi 5. odstavka 458. čl. ZPP