Jedro

Za presojo pravilnosti in zakonitosti posamičnih upravnih aktov, izdanih pred uveljavitvijo novele ZZVZZ-M z dne 15. 11. 2013, ki do izdaje odločbe Ustavnega sodišča št. Up-1303/11-21 in U-I-25/14-8 z dne 21. 3. 2014 niso bili pravnomočno zaključeni, razen omejitve iz 2. alinee 2.točke 1. odstavka 23. člena ZZVZZ (po kateri je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo najmanj 95 % vrednosti zdravstvenih storitev v tujini) ni nobene druge omejitve za priznavanje pravice do zdravljenja v tujini. Določbe prvega odstavka 135. člena Pravil OZZ, ki določa dodatne pogoje in omejitve, prav tako pa tudi določbe 225. člena Pravil OZZ, ki se nanaša na izvedbo prvega odstavka 135. člena Pravil OZZ, zaradi neustavnosti ni mogoče uporabiti.

Izrek

Pritožbi se delno ugodi in se sodba sodišča prve stopnje v 2. odstavku I. točke izreka delno spremeni tako, da se dosojeni znesek 19.724,62 EUR zniža na znesek 18.738,39 EUR.

V preostalem se pritožba zavrne in v nespremenjenem delu potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Tožnik nosi sam svoje stroške odgovora na pritožbo.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je v ponovljenem sojenju ugodilo tožbenemu zahtevku tako, da je odpravilo odločbi tožene stranke št. ... z dne 23. 11. 2006 ter iste opr. št. z dne 6. 11. 2006 ( prvi odst. I. točke izreka), in tožniku priznalo pravico do zdravljenja v tujini, toženo stranko pa zavezalo, da mu v 15 dneh povrne stroške zdravljenja v višini 19.724,62 EUR in potne stroške v višini 433,90 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 22. 12. 2006 dalje ( drugi odst. I. točke izreka). Hkrati je toženi stranki naložilo, da tožniku povrne stroške sodnega postopka v znesku 1.620,22 EUR v 15 dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi (II. točka izreka).

Zoper navedeno sodbo se pritožuje tožena stranka iz vseh pritožbenih razlogov s predlogom na spremembo v smeri zavrženja tožbe v delu zahtevka, ki se nanaša na povračilo 13.956,33 EUR in zavrnitev odprave izpodbijanih posamičnih upravnih aktov oziroma podrejeno predlaga razveljavitev in vrnitev zadeve v ponovno sojenje. Meni, da je sodišče prve stopnje s tem, ko je kot veljavno pravno podlago upoštevalo le 23. člena ZZVZZ prezrlo pa veljavno zakonodajo EU, napačno uporabilo materialno pravo ter posledično nepravilno ugotovilo dejansko stanje. Hkrati naj bi zagrešilo absolutno bistveno kršitev postopka ker je v dajatvenem delu priznalo povračilo stroškov tudi za čas zdravljenja v tujini, glede katerega v predsodnem postopku še sploh ni bilo odločano, zaradi česar bi moralo tožbo v tem delu kot preuranjeno zavreči. Poudarja, da je tožnik vlogo za odobritev zdravljenja v tujini vložila 5. 7. 2006, prvo operacijo prejel že 26. 10. 2006, o njegovi vlogi pa je bilo odločeno šele z odločbama z dne 6. 11. in 23. 11. 2006. Pomeni, da je zdravljenje v tujini prejel brez predhodne privolitve. Predhodna odobritev naj bi predstavljala procesno predpostavko za povračilo stroškov zdravljenja v tujini. Uredba št. 118/97 v 1. odstavku 22. člena c točke izrecno določa, da je oseba upravičena do napotitve na zdravljenje v tujino, ko izpolnjuje pogoje zakonodaje pristojne države za upravičenost do ugodnosti in ko jo pristojna država pooblasti, da odide na ozemlje druge države članice, kjer bo prejela zdravljenje, kakršno ustreza njenemu zdravstvenemu stanju. Torej mora oseba, ki bi naj bila upravičena do zdravljenja v tujini izpolnjevati pogoje, predvidene v nacionalni zakonodaji. Po 224. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki ga Ustavno sodišče ni razveljavilo, pa mora biti zavarovani osebi pred odhodom v tujino pravica do zdravljenja v tujini najprej priznana z odločbo imenovanega zdravnika in šele po izdani pozitivni odločbi nastane obveznost povračila stroškov. Ravnanje tožnika, ki je odšel samovoljno na zdravljenje v tujino še pred odločitvijo o njegovi vlogi, je šteti za ravnanje mimo standardov, ki utemeljujejo zavrnitev tožbenega zahtevka, saj nespoštovanje dogovorjene ureditve pomeni, da je uporabnik storitve, za katero se je odločil sam, dolžan prevzeti materialne posledice svojega ravnanja. Pri tem se sklicuje tudi na sodno prakso Vrhovnega sodišča v zadevi Ips 76/2003 in Višjega delovnega in socialnega sodišča v zadevah Psp 118/2011, Psp 251/2011 in Psp 425/2009. Ker o stroških zdravljenja v tujini, nastalih po 23. 11. 2006 v predsodnem postopku še sploh ni bilo odločeno, ni izpolnjena procesna predpostavka za sojenje o povračilu teh stroškov. Za tožbeni zahtevek, ki je bil specificiran 14. 3. 2007 in je vključeval tudi stroške, nastale po 28. 11. 2006 do 9. 1. 2006 (verjetno mišljeno 2007) in nato še 2. 2. 2007 tožba ni dopustna. Tožba na povračilo 13.956,30 EUR bi morala biti torej zavržena, saj je bilo z izpodbijanima upravnima aktoma odločeno o zdravljenju v tujini le do 23. 11. 2006. Tudi ni bilo odločano glede nadaljnjega zdravljenja v tujini. Sklicuje se tudi na sodno prakso Vrhovnega sodišča v zadevah opr. št. Ips 231/2010 in Ips 225/2013. V preostalem delu t.i. pravočasnega računa z dne 16. 11. 2006 v višini 5.778,32 EUR pa mora biti upoštevana 2. alinea 2. točke 1. odst. 23. člena ZZVZZ, po kateri zavarovancem iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja v zvezi z zdravljenjem v tujini pripada povračilo le v višini 95 % vrednosti v tujini prejete storitve, kar pomeni, da dosojeni znesek ne bi smel presegati 5.489,40 EUR. Sodišče je mimo navedene določbe ZZVZZ priznalo celoten vtoževani znesek ne da bi upoštevalo 5 % odbitek, kar pomeni, da bi moralo tožbeni zahtevek v presežku nad 18.738,39 EUR zavrniti. Ker sodba v tem delu ne vsebuje razlogov, naj bi bila hkrati podana kršitev iz 14. točke 2. odstavka 339. člena ZPP.

V kolikor pritožbeno sodišče ne bi sledilo prej navedenim predlogom, pritožba nadalje poudarja, da je prvostopenjsko sodišče prezrlo vsebino Uredbe št. 1408/71 in Uredbe št. 118/97, ki sta tudi za Slovenijo zavezujoče pravo in sta leta 2006 že veljali. Ker je bil 135. člen Pravil OZZ razveljavljen, je pravno praznino v domači zakonodaji potrebno zapolniti z veljavno zakonodajo evropske skupnosti, pri čemer se ne sme prezreti niti sodna praksa Sodišča evropske skupnosti, po kateri pravica do zdravljenja v tujini ni neomejena in vsesplošna, ki bi vsakomur pripadala avtomatično, temveč le ob pogojih, ki jih narekuje domača ter evropska zakonodaja. Tako 22. člen Uredbe št. 1408/71 določa, da se priznajo pravice iz zdravstvenega zavarovanja, če pristojni nosilec zavarovancu odobri, da odide na ozemlje druge države članice, da bo prejel zdravljenje, ki ustreza njegovemu zdravstvenemu stanju, pri čemer se lahko odobritev zavrne, če se tako zdravljenje lahko zagotovi na ozemlju države članice kjer stalno prebiva. Glede na izvedensko mnenje Komisije za fakultetna izvedenska mnenja pri A. fakulteti v B. z dne 20. 4. 2008 in izpoved prof. dr. C.C., po mnenju katerega bi bilo možno zdravljenje, kakršnega je tožnik prejel v tujini, zagotoviti tudi znotraj domačega zdravstvenega sistema, bi bilo potrebno odobritev zdravljenja v tujini zavrniti ob uporabi 22. člena uredbe. Sklicuje se tudi na zadeve iz sodne prakse sodišča ES, in sicer Muller - Faure&Van Reit - C 385/99; Geraets – Smits&Peerbooms -C-157/99 in Georgi Ivanov Elčinov - Nacionalna zdravnoosiguritelna kasa C-173/09. Tožeča stranka v pisnem odgovoru prereka navedbe tožene stranke, predlaga zavrnitev pritožbe in priglaša stroške odgovora na pritožbo.

Pritožba je delno utemeljena.

Tožena stranka pravilno poudarja, da je sodišče prve stopnje delno zmotno uporabilo materialno pravo s tem, ko je tožniku dosodilo celoten vtoževani znesek stroškov zdravljenja v tujini. Po 2. alineji 2. točke 1. odstavka 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/1992 s poznejšimi spremembami; v nadaljevanju: ZZVZZ), veljavni v relevantnem obdobju, je iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja za zdravljenje v tujini bilo zavarovanim osebam zagotovljeno povračilo stroškov zdravstvenih storitev najmanj v višini 95 % vrednosti storitve v tujini. Pomeni, da je tožnik od vtoževanih 19.724,62 EUR iz naslova zdravljenja v tujini, upravičen do povračila 18.738,39 EUR. Ker sodišče te zakonske določbe ni pravilno uporabilo, je bilo potrebno pritožbi tožene stranke v tem obsegu ugoditi in izpodbijano sodbo v tem delu na podlagi 358. člena Zakona o pravdnem postopku (Uradni list RS, št. 73/2007 ni 45/2008; v nadaljevanju ZPP) spremeniti tako, kot je razvidno iz I .tč. izreka te sodne odločbe. Torej dosojeni znesek za največ 5 % znižati do spodnje dopustne meje 95 %.

Ker predstavlja povračilo stroškov jedro pravice do zdravljenja v tujini in je bila storitev v obravnavanem primeru v celoti že izvršena koncem leta 2006 ter začetku leta 2007, po utemeljeni odpravi izpodbijanih zavrnilnih upravnih aktov iz razlogov, kot bo obrazloženo v nadaljevanju, ni zakonskih razlogov za zavrženje tožbe v delu denarne terjatve, ki presega znesek 5.778,32 EUR. Glede na to, da v obravnavani zadevi sploh ni zakonske podlage za omejevanje niti za izvrševanje pravice do zdravljenja v tujini, predsodni upravi postopek za tožbo v delu, ki se nanaša na denarno terjatev, ne more biti procesna predpostavka za vsebinsko sojenje. Pritožba v tej smeri zato ni utemeljena. Iz istih procesno pravnih razlogov tudi pisni odpravek nespremenjenega dela ugoditvene sodbe za dosojeni znesek 18.738,39 EUR nima pomanjkljivosti iz 14. tč. 2. odst. 339 člena ZPP, da ga nebi bilo mogoče preizkusiti, zaradi česar je morala pritožba tudi v tem delu ostati brezuspešna.

Neutemeljene pa so nadalje tudi vse ostale pritožbene navedbe v zvezi z nespremenjenim preostalim delom izpodbijane ugoditvene sodbe. Ni se namreč mogoče uspešno sklicevati na Uredbi Evropske unije, četudi gre dejansko za neposredno uporabljiv pravni vir, ne na sodno prakso Sodišča evropskih skupnosti, niti na ustaljeno sodno prakso nacionalnih sodišč. Enako velja za 223. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/1994 s poznejšimi spremembami; v nadaljevanju: Pravila OZZ). Za presojo pravilnosti in zakonitosti posamičnih upravnih aktov, izdanih pred uveljavitvijo novele Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 91/2013 z dne 15. 11. 2013; novela ZZVZZ), ki do izdaje odločbe Ustavnega sodišča št. Up-1303/11-21 in U-I-25/14-8 z dne 21. 3. 2014 niso bili pravnomočno zaključeni, razen omejitve iz 2. alinee 2.točke 1. odstavka. 23. člena ZZVZZ ni nobene druge omejitve za priznavanje pravice do zdravljenja v tujini, kjer za to ni nobene zakonske podlage.

Ustavno sodišče Republike Slovenije (v nadaljevanju: ustavno sodišče) je namreč z navedeno odločbo ugotovilo, da 1. odstavek 135. člena Pravil OZZ ni bil v skladu z Ustavo Republike Slovenije (v nadaljevanju: ustava) ter hkrati izreklo, da ima ta ugotovitev učinek razveljavitve. Pomeni, da 135. člen Pravil OZZ v zadevah, ki niso pravnomočno zaključene, več ni uporabljiv, druge zakonske podlage pa do uveljavitve novele ZZVZZ z dnem 6. 11. 2013, ni bilo. Ustavno sodišče je zavzelo povsem jasno stališče, da je bil 1. odst. 135. člena Pravil OZZ v neskladju s 1. odst. 51. člena in 2. odst. 50. člena v zvezi z 2. in 3. odst. 15. člena ustave. Po stališču ustavnega sodišča lahko namreč v okviru navedenih določb ustave pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in tudi njihove omejitve ureja le zakon, ki mora v temelju urediti tudi način njihovega izvrševanja. Povsem določno se je opredelilo, da ima le zakonodajalec možnost, da na podlagi 51. in 50. člena ustave določi ustavno dopustne omejitve pravic do zdravstvenega varstva kot tudi to, na kakšen način se bodo pravice izvrševale. Ker razen omejitve v 2. alineii 2. točke 1. odst. 23. člena ZZVZZ, po kateri je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo najmanj 95 % vrednosti zdravstvenih storitev v tujini, v obravnavanem obdobju zakon drugih omejitev ni določal, jih tudi v tem sodno socialnem sporu ni dopustno uporabiti. Ustavno sodišče je posledično prav v obravnavani zadevi razveljavilo sodne odločbe vseh treh stopenj, in sicer prvostopenjsko, drugostopenjsko do revizijske ter zadevo vrnilo prvostopenjskemu sodišču v novo odločanje. Zaradi ustavnopravnega stališča, po katerem s podzakonskim aktom ni dopustno določanje niti omejevanje pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, je prvostopenjsko sodišče v ponovljenem sojenju izpodbijana zavrnilna posamična upravna akta, izdana ob uporabi protiustavnega 135. člena Pravil OZZ, kot nepravilni, nezakoniti in celo protiustavni utemeljeno odpravilo. Toženkino drugačno materialnopravno naziranje je zmotno in zato ne more biti upoštevno.

V izpodbijanem nespremenjenem delu prvostopenjske sodbe torej materialno pravo ni bilo zmotno uporabljeno, kot neutemeljeno zatrjuje pritožba. Pravne praznine, nastale po ugotovljeni protiustavnosti 135. člena Pravil OZZ z učinkom razveljavitve namreč ni mogoče zapolniti z nobeno razlagalno metodo. Čeprav sta Uredbi ES št. 118/97 in 1408/71, ki sta bili neposredno uporabljivi, dejansko predvidevali možnost predhodne odobritve nosilca zavarovanja, pa ta pravna akta nista določala pogojev predhodne odobritve. To je povsem logično, saj je določanje razlogov za omejevanje zdravljenja v tujini v domeni države članice in lahko le predmet nacionalne zakonodaje. Sicer pa mora tudi po stališču SEU sistem omejitve temeljiti na objektivnih, nediskriminatornih in vnaprej znanih merilih, da se omeji polje prostega preudarka tako, da se ta ne izvaja arbitrarno. Stališča, ki jih je sprejelo Sodišče ES v zadevah C-385/99, C-157/99 in C-173/09 zaradi vsega obrazloženega v obravnavani zadevi niso odločilne.

Končno se ni mogoče uspešno sklicevati niti na sodno prakso Vrhovnega sodišča RS v zadevah VIII Ips 76/2003, VIII Ips 231/2010 ali VIII Ips 225/2013, ne Višjega delovnega in socialnega sodišča v zadevah Psp 182/2011, Psp 125/2011 in Psp 45/2009, saj so vse navedene sodne odločbe temeljile na pogojih oz. omejitvah pravice do zdravljenja v tujini, določenih v 135. členu Pravil OZZ. Sicer pa je Vrhovno sodišče Republike Slovenije v zadevi VIII Ips 256/2013 z dne 3. 6. 2014 že spremenilo svojo sodno prakso tako, da ta več ne temelji na protiustavnem 135. členu Pravil OZZ.

Zaradi vsega obrazloženega in glede na to, da preostala, obširna pritožbena izvajanja, niso odločilna, je bilo potrebno razsoditi, kot je razvidno iz izreka te sodne odločbe.

Ker odgovor na pritožbo v ničemer ni pripomogel k pritožbeni rešitvi zadeve, je bilo ob uporabi 155.člena ZPP potrebno hkrati odločiti, da trpi tožnik sam svoje stroške pritožbenega postopka.