Jedro

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja so pravico do povračila stroškov zdravljenja v tujini v času vložitve zahtevka urejala v 135. členu, ki pa ga je Ustavno sodišče RS z odločbo opr. št. U-I-25/14 (Up-1303/11) z dne 21. 3. 2014 v prvem odstavku razveljavilo. Navedlo je, da tožena stranka (zavod) za ureditev pogojev, pod katerimi posameznik lahko uresničuje pravico iz zdravstvenega varstva, na podlagi izvršilne klavzule (ali t.i. bianco pooblastila) iz 26. čl. ZZVZZ ni in ne more biti pooblaščena, ker bi bilo tako pooblastilo v neskladju s 1. in 2. odst. 51. člena Ustave RS. Tako lahko le zakon določi pogoje, pod katerimi se zdravljenje zagotavlja, kot tudi uresničevanje pravice do zdravstvenega varstva v primeru zdravljenja v tujini. ZZVZZ v spornem obdobju, razen tega, da je določil, da je v primeru zdravljenja v tujini zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev najmanj v višini 95 %, pravice do zdravljenja v tujini ni natančneje določal, zato je potrebno v konkretnem primeru uporabiti splošne določbe ZZVZZ in Pravil, ki se nanašajo na zdravljenje bolezni v Sloveniji in posledično upravičenost do povračila stroškov takšnega zdravljenja.

Tožnica, ki se je rodila kot moški, se v tujini (Nemčija), kjer začasno prebiva, zdravi pod diagnozo transseksualizem. Zaradi poraščenosti ji je bila izvedena epilacija obraznih dlak, za katero v tem sporu zahteva povračilo stroškov od tožene stranke. Nesporno ima tožnica že po Ustavi RS pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon (51. čl. Ustave RS). Iz 8. alineje 1. odst. 23. čl. ZZVZZ izhaja, da je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev tudi za zdravljenje duševnih bolezni. Iz 1. tč. 1. odst. 25. člena Pravil izhaja, da storitve estetskih operacij sodijo med pravice iz obveznega zavarovanja, če so potrebne zaradi zdravljenja bolezni in so povezane tudi z odpravo funkcionalnih prizadetosti. Tožnica pa ima že ipso lege pravico do zdravstvenih storitev, ki so po protokolu oz. splošno sprejeti metodi zdravljenja po medicinski doktrini tako v Sloveniji kot tujini predvidene za zdravljenje določene duševne bolezni, v konkretnem primeru transseksualizma.

Odprava prekomerne poraščenosti s pomočjo epilacije storitev se krije z obveznim zdravstvenim zavarovanjem, če je po splošno sprejeti metodi zdravljenja po medicinski doktrini potrebna za zdravljenje transseksualizma. Ali gre v obravnavani zadevi za takšen primer, pa ni bilo ugotovljeno niti s strani tožene stranke v predsodnem postopku niti v postopku pred sodiščem prve stopnje.

Izrek

Pritožbi se delno ugodi in se sodba sodišča prve stopnje v 1. in 3. odstavku izreka spremeni tako, da v tem delu glasi: „1. Odpravita se odločbi tožene stranke št. ... z dne 13. 12. 2012 in ... z dne 20. 11. 2012 in se zadeva vrne toženi stranko v novo upravno odločanje.

3. Tožena stranka je dolžna tožnici povrniti stroške postopka v znesku 501,53 EUR v roku 8 dni od prejema sodbe, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od poteka paricijskega roka do plačila.“ V preostalem (zoper odločitev sodišča v 2. odstavku izreka) se pritožba zavrne in se potrdi izpodbijani sklep sodišča prve stopnje.

Tožena stranka je dolžna tožnici povrniti pritožbene stroške v znesku 237,18 EUR v roku 8 dni od prejema sodbe, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od poteka paricijskega roka do plačila.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 13. 12. 2012 in ... z dne 20. 11. 2012, da je tožena stranka dolžna tožnici povrniti stroške zdravljenja v tujini v višini 3.215,00 EUR s pripadajočimi zamudnimi obrestmi od 18. 10. 2012 dalje. Tožbo v delu, s katero je tožnica zahtevala, da ji tožena stranka plača stroške zdravljenja v tujini v znesku 2.706,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 8. 8. 2013 dalje do plačila in od zneska 798,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 9. 10. 2013 dalje do plačila, je zavrglo in odločilo, da tožnica sama krije svoje stroške postopka.

Zoper navedeno sodbo se pritožuje tožnica iz vseh razlogov po 338. čl. ZPP. Predlaga, da pritožbeno sodišče sodbo sodišča prve stopnje spremeni tako, da tožbenemu zahtevku v celoti ugodi s stroškovno posledico. Izpostavlja, da v zadevi ne more biti sporno vprašanje, ali je epilacija v okviru zdravljenja transseksualnosti zdravstvena storitev, ki je obenem pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Takšna zdravstvena storitev je nujno potrebna za zdravljenje transseksualnosti, kar je tožnica tudi ves čas zatrjevala in čemur tožena stranka niti ni oporekala. Gre za permanentno odstranitev obraznih dlak pri osebah, ki se zdravijo zaradi transeksualnosti (bolezen pod šifro F64.0 MKB). Dejstvo, da se tožnica ni zglasila na pregled pri toženi stranki ne more povzročiti samodejne zavrnitve njenega zahtevka, kot je to storila tožena stranka. Sodišče bi za razjasnitev dejanskega stanja, predvsem tega, kako se transseksualnost zdravi, moralo angažirati izvedenca endokrinologa in izvedenca dermatološke stroke, kot je to predlagala tožnica in kar je sodišče neutemeljeno zavrnilo. Tožnica je bila uspešno zdravljena v tujini, prišlo je do endokrinološke spremembe spola, vendar pa jo čakajo nadaljnji medicinski ukrepi, ki bodo njeno telo končno prilagodili njenemu dejanskemu identitetnemu spolu, sem pa spada tudi epilacija. Zdravljenje te bolezni tudi v Sloveniji krije obvezno zdravstveno zavarovanje in je celotna sprememba spola brezplačna. Ker gre pri tožnici za prilagoditev telesa ženskemu telesu, med obvezno zdravljenje zagotovo spada tudi epilacija. Sodišče je kršilo tožničino ustavno pravico do zdravstvenega varstva, saj ima tožnica glede na postavljeno diagnozo, pravico do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev. V Nemčiji so tožnici specialisti predpisali obvezno zdravljenje z epilacijo. Sodišče zmotno ugotavlja, da epilacija presega zakonsko določen okvir zagotovljenih pravic. Iz priloženega izvida zdravnika specialista splošne medicine A.A. z dne 23. 7. 2013 jasno izhaja, da je odstranitev brade s pomočjo epilacije za tožnico pomembna in medicinsko indicirana. Enako izhaja iz izvida zdravnika specialista za psihiatrijo z dne 6. 6. 2013. Podana je diagnoza psihoterapevta z indikacijo hormonske terapije in epilacije. Ocena poraščenosti je v primeru transseksualnih oseb neumestna, saj mora biti zdravniku, ki pozna to področje popolnoma jasno, da gre za moško poraščenost, ki je hormonska in antiandrogena terapija ne more odstraniti, temveč le zavreta njeno rast. Ne gre torej za prekomerno žensko poraščenost, kot to zmotno navaja sodišče. Nepravilen je tudi sklep sodišča prve stopnje. Tožnica meni, da je procesna predpostavka izpolnjena, saj je vlogo za zdravljenje v tujini vložila že leta 2011, tožbeni zahtevek pa je razširjala samo glede novih stroškov, ki jih je imela v zvezi s tem istim zdravljenjem, ki še ni končano. Nesmotrno bi bilo namreč po vsaki epilaciji vlagati novo vlogo pri toženi stranki. Priglaša pritožbene stroške.

Tožena stranka je odgovorila na pritožbo. Prereka pritožbene navedbe in predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo zavrne kot neutemeljeno ter potrdi sodbo sodišča prve stopnje.

Pritožba je delno utemeljena.

Pritožbeno sodišče je izpodbijano sodbo in sklep preizkusilo v mejah pritožbenih razlogov, pri čemer je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb postopka iz 2. odst. 339. čl. Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami), ki se v socialnih sporih uporablja na podlagi 19. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004) in na pravilno uporabo materialnega prava. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da sodišče prve stopnje ni zagrešilo bistvenih kršitev določb postopka na katere se pazi po uradni dolžnosti, je pa delno zmotno uporabilo materialno pravo.

Predmet tega socialnega spora je presoja zakonitosti in pravilnosti dokončne odločbe tožene stranke št. ... z dne 13. 12. 2012 v zvezi z odločbo z dne 20. 11. 2012, s katero je bilo odločeno, da tožnica ni upravičena do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini.

Iz doslej izvedenega dokaznega postopka izhaja sledeče dejansko stanje. Tožnica, ki se je rodila kot moški, se od leta 2011 dalje v tujini (Nemčija), kjer začasno prebiva, zdravi pod diagnozo transseksualizem. O tem, da gre pri tožnici za navedeno diagnozo med strankama ni bilo spora, saj tožena stranka navedb o tem ni prerekala oz. je v odgovoru na tožbo celo sama navedla, da je pri zavarovani osebi ugotovljena diagnoza transseksualizem. Tožnica se od januarja 2011 dalje zdravi z nasprotispolnimi hormoni, zaradi poraščenosti pa ji je bila izvedena tudi epilacija obraznih dlak, za katero zahteva povračilo stroškov od tožene stranke. Tožena stranka je njeno zahtevo zavrnila sklicujoč se na 1. odst. 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila, Ur. l. RS, št. 30/03 s spremembami). Ugotovila je, da v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja. Sodišče prve stopnje pa je tožbeni zahtevek zavrnilo z obrazložitvijo, da epilacija v Sloveniji ne sodi med zdravstvene storitve, ki se krijejo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Z obveznim zdravstvenim zavarovanjem je zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev, navedenih v 23. čl. Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ - Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami). V drugi alineji druge točke 23. člena ZZVZZ je določeno, da je v primeru zdravljenja v tujini, zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev najmanj v višini 95 %. Natančnejši obseg teh storitev, standarde in normative, pa na podlagi 26. člena tega zakona določajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila, Ur. l. RS, št. 30/03 s spremembami). Pravila so pravico do povračila stroškov zdravljenja v tujini v času vložitve zahtevka urejala v 135. členu, ki pa ga je Ustavno sodišče RS z odločbo opr. št. U-I-25/14 (Up-1303/11) z dne 21. 3. 2014 v prvem odstavku razveljavilo. Navedlo je, da tudi iz vsebine 26. člena ZZVZZ, ne izhaja, da je Zavod (tožena stranka) pooblaščen, da s splošnim aktom, izdanim za izvrševanje javnih pooblastil, določa pogoje, pod katerimi se pravica do zdravstvenega varstva lahko uveljavlja v tujini, niti da določa način, na katerega se lahko uveljavlja. Določitev pogojev uveljavljanja pravice do zdravstvenega varstva in način izvrševanja pravice sta namreč glede na prvi odstavek 51. člena v povezavi z drugim odstavkom 50. člena Ustave RS izrecno pridržana zakonu. Tožena stranka torej za ureditev pogojev, pod katerimi posameznik lahko uresničuje pravico iz zdravstvenega varstva, na podlagi izvršilne klavzule (ali t.i. bianco pooblastila) iz 26. čl. ZZVZZ ni in ne more biti pooblaščena, ker bi bilo tako pooblastilo v neskladju s 1. in 2. odst. 51. člena Ustave RS. Tako lahko le zakon določi pogoje, pod katerimi se zdravljenje zagotavlja, kot tudi uresničevanje pravice do zdravstvenega varstva v primeru zdravljenja v tujini. ZZVZZ v spornem obdobju, razen tega, da je določil, da je v primeru zdravljenja v tujini, zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev najmanj v višini 95 %, pravice do zdravljenja v tujini ni natančneje določal, zato je potrebno v konkretnem primeru uporabiti splošne določbe ZZVZZ in Pravil, ki se nanašajo na zdravljenje bolezni v Sloveniji in posledično upravičenost do povračila stroškov takšnega zdravljenja.

Iz dokaznega postopka izhaja, da se v Sloveniji pri klasifikaciji duševnih motenj uporablja tudi Mednarodna klasifikacija bolezni. Transseksualizem je bolezen, ki je po mednarodni klasifikaciji bolezni Svetovne zdravstvene organizacije označena s šifro F 64.0 in je uvrščena med „osebnostne in vedenjske motnje“, torej duševne motnje. Gre za motnjo spolne identitete, pri kateri je značilna želja osebe, da bi bila nasprotnega spola, zato svoje počutje najpogosteje opisuje kot neprijetno stanje oziroma občutek, da v telesu biva oseba »napačnega« spola. Z izrazom duševna motnja (psihična motnja) se opisujejo bolezni, za katere so značilne različne kombinacije bolezensko spremenjenega mišljenja, čustvovanja, zaznavanja in vedenja. Zaradi teh simptomov človek funkcionira slabše in posledično manj učinkovito rešuje vsakdanje težave.(1) Evropsko sodišče za človekove pravice (ESČP) je v zadevi Schlumpf proti Švici odločilo, da zavrnitev zavarovalnice, da povrne stroške zdravljenja in operacije za spremembo spola, pomeni kršitev 8. člena Evropske konvencije o človekovih pravicah (EKČP), če so razlogi za zavrnitev nesorazmerni s pravicami, ki jih varuje 8. člen.(2) Nesporno ima tožnica že po Ustavi RS pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon (51. čl. Ustave RS). Iz 8. alineje 1. odst. 23. čl. ZZVZZ izhaja, da je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev tudi za zdravljenje duševnih bolezni. Iz 1. tč. 1. odst. 25. člena Pravil izhaja, da storitve estetskih operacij sodijo med pravice iz obveznega zavarovanja, če so potrebne zaradi zdravljenja bolezni in so povezane tudi z odpravo funkcionalnih prizadetosti. Ne glede na navedeno določbo Pravil, pa ima tožnica že ipso lege pravico do zdravstvenih storitev, ki so po protokolu oz. splošno sprejeti metodi zdravljenja po medicinski doktrini tako v Sloveniji kot tujini(3) predvidene za zdravljenje določene duševne bolezni, v konkretnem primeru transseksualizma.

Sodišče prve stopnje je ugotovilo, da epilacija, ki po mnenju sodišča niti ni estetska operacija, v Sloveniji ne sodi med zdravstvene storitve iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Takšno stališče je v danem primeru materialnopravno vprašljivo. Tako tožena stranka kot sodišče prve stopnje spregledata, da v konkretnem primeru ne gre za odpravljanje prekomerne obrazne poraščenosti osebe, ki se je rodila kot ženska (hirzutizem), temveč gre za odpravljanje prekomerne obrazne poraščenosti osebe, ki se je rodila kot moški. S tega vidika ne gre sprejeti navedb, ki jih je v postopku podajala tožena stranka, da gre za pogosto žensko težavo, s katero se spopada velik del ženske populacije, zaradi česar tožnica do takšne storitve ni upravičena iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Glede na zgoraj navedeno je zaključiti, da je odprava prekomerne poraščenosti s pomočjo epilacije storitev, ki se krije z obveznim zdravstvenim zavarovanjem, če je po splošno sprejeti metodi zdravljenja po medicinski doktrini potrebna za zdravljenje transseksualizma. Ali gre v obravnavani zadevi za takšen primer, pa ni bilo ugotovljeno niti s strani tožene stranke v predsodnem postopku, niti v postopku pred sodiščem prve stopnje.

V primeru, da sodišče v socialnem sporu tožbenemu zahtevku ugodi, s sodbo izpodbijani upravni akt odpravi delno ali v celoti in (praviloma) odloči o pravici, obveznosti ali pravni koristi iz sistema socialne varnosti (2. odst. 81. čl. ZDSS-1). V konkretnem primeru to ni bilo mogoče, saj tožena stranka v upravnem postopku iz razloga, ker je zahtevek zavrnila že sklicujoč se na 1. odst. 135. čl. Pravil, sploh ni ugotavljala dejanskega stanja, ki je odločilnega pomena za odločitev v tem socialnem sporu. Pritožbeno sodišče ocenjuje, da bi bilo ugotavljanje dejanskega stanja pred sodiščem povezano z nesorazmernimi težavami, zato je zadevo (deloma) vrnilo toženi stranki v nov postopek. V novem postopku bo tožena stranka s pomočjo svojih izvedenskih organov ugotovila, kakšen je protokol zdravljenja transseksualizma v Sloveniji in državah EU, ter ali med takšno zdravljenje spada tudi odprava prekomerne poraščenosti v primerih, kot je tožničin. Pri tem bo upoštevala, da sodišče EU področje izvajanja in zagotavljanja zdravstvenih storitev umešča v svobodo opravljanja storitev.(4) V zvezi z odločitvami sodišča EU se je tako oblikovalo načelo, da se nebolnišnično (ambulantno) zdravljenje, do katere ima oseba pravico v svoji državi članici, lahko dobi v vsaki drugi državi članici brez predhodne odobritve in zanjo dobi povračilo do višine plačila, ki ga zagotavlja njen lastni sistem zdravstvenega varstva .

Glede na obrazloženo je pritožbeno sodišče pritožbi tožnice delno ugodilo ter na podlagi prvega odstavka 351. čl. ZPP in pete alinee 358. čl. ZPP izpodbijano sodbo spremenilo tako, da je zavrnilni odločbi tožene stranke kot nezakoniti odpravilo ter na podlagi 82. čl. ZDSS-1 zadevo vrnilo toženi stranki v novo upravno odločanje.

Sodišče prve stopnje pa je s sklepom pravilno zavrglo tožbo v delu, s katero je tožnica od tožene stranke zahtevala, da ji plača stroške zdravljenja v tujini, ki so nastali po izdaji izpodbijanih odločb. Kot je že zapisalo sodišče prve stopnje je socialni spor skladno s 63. čl. ZDSS-1 dopusten, če stranka uveljavlja, da je prizadeta v svojih pravicah zaradi dokončnega upravnega akta (kadar se o pravici, obveznosti ali pravni koristi iz sistema socialne varnosti odloča z upravnim aktom). Tožena stranka o obveznosti plačila stroškov zdravljenja v tujini, ki so nastali po izdaji izpodbijanih odločb še ni odločala, zato za sodno varstvo v tem delu tožbenega zahtevka, ni izpolnjena procesna predpostavka. V tem delu je bilo potrebno pritožbo tožnice zavrniti in potrditi sklep sodišča prve stopnje (353. čl. v zvezi z 366. čl. ZPP).

Glede na spremembo izpodbijane sodbe je pritožbeno sodišče po določilu drugega odstavka 165. čl. ZPP odločilo še o povrnitvi stroškov postopka. Ker je tožnica v postopku deloma uspela, je pritožbeno sodišče ob upoštevanju vseh okoliščin primera odločilo, da ji mora tožena stranka povrniti 50 % utemeljeno priglašenih stroškov postopka (154. čl. ZPP). Skladno s 25. čl. Zakona o odvetniški tarifi (ZOdvT, Ur. l. RS, št. 67/2008 s sprem.) je pritožbeno sodišče tožnici priznalo nagrado za postopek po tar. št. 3100 v znesku 315,90 EUR, nagrado za narok po tar. št. 3102 v znesku 291,60 EUR, pavšalni znesek za plačilo poštnih in telekomunikacijskih storitev po tar. št. 6002 20,00 EUR, stroške za prihod tožnice na narok v višini 237,50 EUR (dokazilo o nakupu letalske vozovnice v spisu pod list. št. 38, 39) ter 22 % DDV (138,05 EUR). Stroški za zastopanje tožnice znašajo v celoti 1.003,05 EUR. Skladno z uspehom v postopku, je tožena stranka tožnici dolžna povrniti 501,53 EUR.

Tožnica je s pritožbo delno uspela, zato ji je skladno z načelom uspeha v postopku tožena stranka dolžna povrniti del njenih pritožbenih stroškov. Pritožbeno sodišče je tožnici priznalo nagrado za postopek po tar. št. 3210 v znesku 388,80 EUR ter 22 % DDV (85,56 EUR). Stroški za zastopanje tožnice v pritožbi znašajo 474,36 EUR, skladno z uspehom v pritožbi pa je tožena stranka tožnici dolžna povrniti 237,18 EUR.

Op. št. (1): Vir: Inštitut za razvoj človeških virov: http://www.psihoterapija-ordinacija.si/sl/dusevne-motnje.html Op. št. (2): Schlumpf proti Švici, št. 29002/06, 8. januar 2009 Op. št. (3): Primerjaj: C-173/09 Elchinov z dne 5. 10. 2010 Op. št. (4): Odločitve Sodišča EU v zadevah: Molenaar (C160/96), Decker (C-120/95), Kohll (C-158/96), Vanbreakel (C-368/98), Ioannindis (C-326/00), Müller-Fauré and van Riet (C-385/99), Smits in Peerbooms (C-157/99), Inizan (C-56/01), Leichtle (C-8/02), Watts (C-372/04) in Herrera (C-466/04), Stamatelaki (C-444/05), Hartlauer (C-169/07) in Elchinov (C173/09)