Jedro

Tudi sam toženec priznava, da je bila podlaga za veljavno izplačilo nadomestila za začasno zadržanost od dela podana v (drugačnem) predhodno formalnem stanju v zavarovalnih podlagah. Naknadno spremembo zavarovalne podlage s strani ZPIZ, ki je posledično povzročila, da tožnica do nadomestila od 12. 10. 2023 glede na spremenjeno zavarovalno podlago ne bi bila upravičena, ne moremo pripisati tožnici kot zavarovanki. Vendar glede na ostale določbe zakonodaje s področja pokojninskega in invalidskega zavarovanja, takšno tolmačenje ni sprejemljivo. V okoliščinah teh primerov je potrebno določbe ZZVZZ (in na drugi strani) določbe pokojninske ter delovne zakonodaje tolmačiti usklajeno tako, da zavarovanec ne ostane brez pravic na eni ali drugi podlagi.

Izrek

I.Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

II.Stroške odgovora na pritožbo nosi tožeča stranka sama.

Obrazložitev

1.Sodišče je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi toženca številka: ... z dne 27. 2. 2025 in številka: ... z dne 29. 11. 2024 ter odločilo, da toženec sam nosi svoje stroške postopka v celoti.

2.Zoper sodbo se pritožuje toženec iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi in sodbo sodišča prve stopnje spremeni tako, da tožbeni zahtevek tožnice zavrne, podredno pa sodbo sodišča prve stopnje razveljavi ter zadevo vrne v ponovno odločanje.

2.Toženec nasprotuje stališču sodišča, da je pravica do nadomestila plače za čas začasne zadržanosti od dela neposredno vezana na odločbo imenovanega zdravnika o začasni nezmožnosti za delo. Poudarja, da je treba razlikovati med postopkom ugotavljanja začasne nezmožnosti za delo in postopkom ugotavljanja pravice do nadomestila plače, saj slednje ni avtomatična posledica ugotovljenega bolniškega staleža. Pogoje za pridobitev nadomestila ugotavlja pristojna služba za nadomestila in povračila v skladu z določbami ZZVZZ in Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja. Po navedbah toženca je imenovani zdravnik z odločbo z dne 29. 11. 2023 tožnici priznal začasno nezmožnost za delo za obdobje od 12. 10. 2023 do 31. 12. 2023 zgolj zato, ker ob odločanju ni razpolagal z odločbo ZPIZ z dne 20. 9. 2023, s katero je bila tožnica razvrščena v I. kategorijo invalidnosti. Če bi bila ta odločba zdravniku znana, bi bolniški stalež zaključil z dnem pravnomočnosti odločbe o invalidnosti, to je 12. 10. 2023. Ker je bila tožnica spoznana za trajno nezmožno za opravljanje pridobitnega dela, po mnenju toženca po tem datumu ni bilo več podlage za ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo, ki je namenjena le delovno aktivnim zavarovancem. Toženec poudarja, da je nadomestilo plače za čas začasne zadržanosti od dela javnopravna dajatev, katere pogoje, višino in način izplačevanja določa zakon. Krog upravičencev je opredeljen v 28. členu ZZVZZ, česar sodišče po njegovem mnenju ni ustrezno upoštevalo. Naknadno je ZPIZ 7. 11. 2024 za nazaj spremenil tožničino zavarovalno podlago, tako da jo je z dnem 12. 10. 2023 prijavil v zavarovanje kot osebo, ki opravlja pridobitno dejavnost po nastanku invalidnosti I. kategorije. Osebe na tej podlagi niso obvezno zdravstveno zavarovane za primer začasne nezmožnosti za delo, zato jim pravica do nadomestila plače ne pripada. Ker je s spremembo zavarovalne podlage odpadla pravna podlaga za že izplačana nadomestila, je tožnica ta sredstva dolžna vrniti. Toženec sicer priznava, da tožnica v vmesnem obdobju ne bi smela ostati brez dohodka, vendar meni, da za zagotovitev ustreznih prejemkov ni odgovoren on, temveč ZPIZ. Če je ZPIZ za nazaj spremenil zavarovalni status, bi ji moral od istega dne zagotoviti tudi invalidsko pokojnino oziroma drugo ustrezno denarno pravico. Toženec poudarja, da je nadomestila izplačeval na podlagi takrat znanega dejanskega stanja in veljavnih evidenc ter da zgolj sledi naknadnim spremembam zavarovalnega statusa, za katere ni odgovoren. Po njegovem mnenju tožnica od 12. 10. 2023 dalje ni mogla več imeti statusa aktivne delavke, ne glede na formalno stanje v evidencah. Pravico do invalidske pokojnine bi lahko uveljavljala že od tega dne dalje. Ker ji je bila odločba ZPIZ vročena že konec septembra 2023 in je poslovne zadeve zanjo urejala računovodkinja, je imela po mnenju toženca dovolj časa za zaprtje samostojne dejavnosti in ureditev upokojitve. Razlog, da je bila invalidska pokojnina priznana šele od 1. 1. 2024, naj bi bil zato na strani tožnice, ne pa na strani toženca. V zvezi s tem toženec sodišču očita, da je nekritično sledilo izpovedbi tožnice, da dejavnosti ni mogla zapreti pred 31. 12. 2023. Meni, da njena izpoved ni bila dovolj konkretna in da ni pojasnila vseh okoliščin poslovanja, med drugim glede zaposlenih delavcev, izdajanja računov in organizacije dela med bolniškim staležem. Ob dejstvu, da je imela računovodkinjo, ki je zanjo urejala tudi refundacijske zahtevke, bi po njegovem mnenju lahko pravočasno uredila vse potrebne postopke. Toženec nadalje poudarja, da se pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in pravice iz pokojninskega in invalidskega zavarovanja med seboj izključujejo. Nadomestilo plače za čas začasne zadržanosti od dela ne more obstajati hkrati s pravicami, ki izvirajo iz priznane I. kategorije invalidnosti, saj ta pomeni popolno izgubo delovne zmožnosti in predstavlja podlago za upokojitev. Priznanje lastnosti zavarovanca, pravice do invalidske pokojnine ter njeno izplačevanje so v izključni pristojnosti ZPIZ. Zato morebitna neusklajenost med postopki ZPIZ in spremembami zavarovalnega statusa ne more bremeniti toženca. Po njegovem stališču za nastali položaj, vključno z morebitno socialno stisko tožnice, ne more odgovarjati, saj ni povzročil niti zamude pri zaprtju dejavnosti niti zamude pri priznanju in izplačilu invalidske pokojnine.

3.Tožnica v odgovoru na pritožbo prereka navedbe iz pritožbe ter predlaga njeno zavrnitev.

4.Pritožba ni utemeljena.

5.Pritožbeno sodišče je na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP) izpodbijano sodbo preizkusilo v mejah pritožbenih razlogov in pri tem po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v tej določbi, in na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da v postopku ni prišlo do zatrjevanih ali drugih procesnih kršitev iz drugega odstavka 339. člena ZPP, na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti. Na pravilno in popolno ugotovljeno dejansko stanje je bila sprejeta materialnopravno pravilna odločitev.

6.Predmet presoje je pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca z dne 27. 2. 2025 v zvezi z odločbo z dne 29. 11. 2024, s katero je toženec odločil, da ima tožnica pravico do nadomestila plače zaradi začasne zadržanosti od dela zaradi bolezni v breme toženca do vključno 11. 10. 2023.

7.Sodišče se je pri presoji oprlo na četrti odstavek 29. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ), ki določa, da zavarovancu pripada nadomestilo za delovne dneve oziroma delovne ure, ko je zadržan od dela, kot tudi za praznične in druge proste dni, določene z zakonom. Zavarovanec ni upravičen do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela, če v tem času opravlja pridobitno delo (prvi odstavek 35. člena ZZVZZ).

8.V pritožbeni obravnavi ostaja sporno, ali je tožnica kljub naknadni spremembi zavarovalne podlage za socialna zavarovanja iz 005 v 101 s strani ZPIZ upravičena do izplačanega nadomestila plače za čas predhodno priznane začasne nezmožnosti za delo.

9.Zavarovana oseba je v socialno zavarovalnem razmerju z nosilcem OZZ; tožencem. Nadomestilo plače nosilec izplača praviloma na podlagi potrdila o nezmožnosti za delo (ali drugega razloga), brez posebnega zahtevka zavarovane osebe in brez posebne formalne odločbe nosilca.¹ Za izplačilo nadomestila plače za čas začasne zadržanosti od dela ni potreben formalni zahtevek, mora pa biti predhodno priznana začasna nezmožnost za delo. In ravno za tak primer gre v tem socialnem sporu.

10.Sodišče je kot nesporno ugotovilo, da je bila tožnica od 17. 10. 2003 dalje prijavljena v zavarovanje za 40 ur tedensko po podlagi 005,² z 31. 12. 2023 pa se je odjavila iz zavarovanj.³ Tožnica je bila neprekinjeno vpisana v poslovni register kot samostojna podjetnica od 17. 10. 2003 do 31. 12. 2023. Z začasno odločbo ZPIZ z dne 19. 2. 2024 je bila tožnici odmerjena invalidska pokojnina v znesku 630,55 EUR na mesec od 1. 1. 2024. Slednja je bila odpravljena z dokončno odločbo z dne 13. 8. 2024, s katero je bilo odločeno, da se tožnici od 1. 1. 2024 do dokončne odmere izplačuje invalidska pokojnina kot akontacija v znesku 714,73 EUR na mesec. Po uradni dolžnosti je ZPIZ z odločbo 2. 10. 2024 odločil, da ima tožnica za čas od 17. 10. 2003 do 11. 10. 2023 lastnost zavarovanca PIZ iz naslova opravljanja samostojne dejavnosti na podlagi prvega odstavka 15. člena ZPIZ-1⁴ ter da ima lastnost zavarovanca PIZ iz naslova opravljanja samostojne dejavnosti na podlagi prvega odstavka 15. člena ZPIZ-2⁵ od 12. 10. 2023 do 31. 12. 2023 za polni zavarovalni čas 40 ur na teden, ki je postala pravnomočna 22. 10. 2024.

11.Kot ugotavlja sodišče v 5. točki obrazložitve, je tožnica na podlagi pravnomočne odločbe o začasni nezmožnosti za delo zaradi bolezni,⁶ podala vlogo za izplačilo nadomestila med začasno zadržanostjo od dela za samostojnega zavezanca za oktober, november in december 2023. Toženec ji je zahtevana nadomestila izplačal. Pritožbeni očitek toženca, da odločba imenovanega zdravnika o priznani začasni nezmožnosti za delo še ne predstavlja avtomatičnega izplačila nadomestila, je potrebno umestiti v ustrezen kontekst ureditve izplačila nadomestila med začasno zadržanostjo od dela. Služba toženca ugotavlja še plačilo prispevkov, kar za tožnico ni sporno. Dejstvo, da je bila tožnica z odločbo ZPIZ z dne 20. 9. 2023 razvrščena v I. kategorijo invalidnosti zaradi posledic bolezni s priznano pravico do invalidske pokojnine od 20. 7. 2023⁷ dalje in izplačevanjem invalidske pokojnine od prvega naslednjega dne po prenehanju zavarovanja, ne izpodbije pravilnosti odločitve sodišča o odpravi izpodbijanih odločb.

12.Pritožbeni očitek, da za izplačano nadomestilo za začasno zadržanost od dela ni pravne podlage, ker tožnica od 12. 10. 2023 dalje nima statusa aktivne delavke, ne more vplivati na pravilnost odločitve. Tudi sam toženec priznava, da je bila podlaga za veljavno izplačilo nadomestila za začasno zadržanost od dela podana v (drugačnem) predhodno formalnem stanju v zavarovalnih podlagah. Naknadno spremembo zavarovalne podlage s strani ZPIZ, ki je posledično povzročila, da tožnica do nadomestila od 12. 10. 2023 glede na spremenjeno zavarovalno podlago ne bi bila upravičena, ne moremo pripisati tožnici kot zavarovanki. ZPIZ je tožnico 7. 11. 2024 odjavil iz zavarovanja 05 za nazaj z dnem 11. 10. 2023 in tožnico od 12. 10. 2023 do 31. 12. 2023 v obvezno zavarovanje prijavil na zavarovalni podlagi 101. Določila ZZVZZ in ZPIZ-2 izrecno ne urejata, kdo krije izplačevanje nadomestil v konkretnem primeru, je pa že VSRS v sklepu VIII Ips 182/2000 z dne 24. 4. 2001 opozorilo, da je pri priznanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja potrebno v primerih, ki jih obravnavajo določbe 34. člena ZZVZZ, razčistiti dve vprašanji; glede začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni zavarovanca in izpolnjevanje pogojev za priznanje pravice do denarnega nadomestila po določbah 29. člena ZZVZZ in 34. člena ZZVZZ. V sodbi VIII Ips 169/2015 z dne 10. 11. 2015 je VSRS izpostavilo, da imenovani zdravnik ni pristojen odločati o delovni obveznosti, temveč izključno o začasni nezmožnosti oziroma zmožnosti za delo, bodisi za polni ali krajši delovni čas.⁸ Čeprav je bila tožnici zaradi trajnih sprememb v zdravstvenem stanju priznana pravica do invalidske pokojnine, ne more pridobiti pravice do invalidske pokojnine, dokler je vključena v obvezno zavarovanje. Pri tem je pravno pomembno, da ZZVZZ v drugem in tretjem odstavku 34. člena določa, da zavarovancu, ki mu je med trajanjem zadržanosti od dela prenehalo delovno razmerje, pripada nadomestilo še za največ 30 dni začasne nezmožnosti za delo po prenehanju delovnega razmerja, razen če je zadržanost posledica poškodbe pri delu ali poklicne bolezni. V takšnem primeru pripada zavarovancu nadomestilo tudi po prenehanju delovnega razmerja. Slednje bi lahko privedlo, da v primeru ugotovljene trajne nezmožnosti za delo, zavarovancu od ugotovitve takšne nezmožnosti, o kateri sicer odločajo pristojni organi ZPIZ, nadomestilo ne pripada več. Vendar glede na ostale določbe zakonodaje s področja pokojninskega in invalidskega zavarovanja, takšno tolmačenje ni sprejemljivo, na kar pravilno navezuje sodišče v 11. in 12. točki obrazložitve. V okoliščinah teh primerov je potrebno določbe ZZVZZ (in na drugi strani) določbe pokojninske ter delovne zakonodaje tolmačiti usklajeno tako, da zavarovanec ne ostane brez pravic na eni ali drugi podlagi.⁹

13.Pritožbeno sodišče ne more slediti pritožbenemu očitku, da je sodišče nekritično sledilo pavšalni izpovedbi tožnice, da je za zaprtje samostojne dejavnosti potrebovala čas vse do 31. 12. 2023. Kot neprepričljivo se izkaže toženčevo zatrjevanje, da bi morala tožnica samostojno dejavnost takoj zapreti. Sodišče je v 6. točki prepričljivo pojasnilo, da je tožnica potrebovala določen čas, da je delavcem podala odpovedi, uredila obveznosti z notarjem in FURS, da je lahko uskladila prenehanje poslovanja kot s. p. z 31. 12. 2023. Kot ključno se je sodišče pravilno oprlo na dejstvo, da tožnica v spornem obdobju od 12. 10. 2023 do 31. 12. 2023 zaradi bolezni dela dejansko ni opravljala, kar je ugotovil tudi toženec in ni pridobivala dohodka, hkrati pa ni prejemala niti invalidske pokojnine, saj o pokojninskih prejemkih še ni bilo pravnomočno odločeno. Invalidska pokojnina se ji je začela izplačevati šele s 1. 1. 2024, od naslednjega dne po prenehanju zavarovanja tožnice, ki se je prenehalo z izbrisom iz AJPES.¹⁰

Zaradi zgoraj obrazloženega je pravno nesprejemljivo pritožbeno razlogovanje, da breme izplačil ne more bremeniti toženca, ki je le sledil spremembam v statusu zavarovanja tožnice. Dejstvo naknadne spremembe zavarovalne podlage s strani ZPIZ in morebitni razlogi zanjo so lahko predmet razmerja med tožencem in ZPIZ, saj bi prevalitev finančnega bremena na tožnico kot zavarovanko zanjo predstavljalo nesorazmerno preveliko breme. Kot življenjsko neprepričljivo se izkaže toženčevo zatrjevanje, da bi morala tožnica takoj zapreti s. p., saj tudi administrativno urejanje zaprtja s. p. zahteva določen čas. Ob tem tožnica pravilno izpostavlja, da ni normativne podlage, ki nalaga zavarovancu zaprtje s. p. v točno določenem roku po izdani odločbi o I. kategoriji invalidnosti.

Upoštevajoč obrazloženo niso podani uveljavljani pritožbeni razlogi, kot tudi ne razlogi, na katere pazi pritožbeno sodišče po uradni dolžnosti, zato je bilo potrebno pritožbo zavrniti in potrditi izpodbijano sodbo.

Tožnica sama krije svoje stroške odgovora na pritožbo, ker ta ni bistveno prispeval k odločanju pritožbenega sodišča in ni bil potreben za postopek (155. in 165. člen ZPP).

-------------------------------

1Strban, Temelji obveznega zdravstvenega zavarovanja, Cankarjeva založba, 2005, stran 255.

2Samostojna podjetnica.

3Izpis zdravstvenega zavarovanja, zavarovanja za dolgotrajno oskrbo, zavarovanja za starševsko varstvo in zavarovanja za primer brezposelnosti.

4Zavarovalna podlaga 005.

5Zavarovalna podlaga 101.

6Tožnici je bila z odločbo imenovanega zdravnika z dne 29. 11. 2023 od 12. 10. 2023 do 31. 12. 2023 priznana začasna nezmožnost za delo zaradi bolezni. Odločba je postala pravnomočna 6. 12. 2023.

7Odločba je postala pravnomočna 11. 10. 2023.

8Dokončnost in izvršljivost odločbe ZPIZ o priznanih pravicah na podlagi preostale delovne zmožnosti sama po sebi ne vpliva na upravičenost zavarovancev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

9Potrebno je upoštevati primerljive položaje in zagotoviti enako obravnavanje zavarovancev. Pravice do nadomestila za samostojne zavezance morajo biti izenačene z osebami v delovnem razmerju, saj bi v nasprotnem lahko prišlo do neutemeljenega neenakega obravnavanja zaposlenih in samozaposlenih. Za obe vrsti zavarovancev (tako za zavarovance, zavarovane na podlagi delovnega razmerja, in za zavarovance, zavarovane na podlagi opravljanja samostojne dejavnosti), se zagotavlja enaka raven varstva oziroma obseg pravic iz obveznega zavarovanja.

1031. 12. 2023.