Jedro

Tožnik, ki je s pristopno izjavo pristopil k že sklenjeni pogodbi za kolektivno nezgodno zavarovanje, je bil dolžan v pogledu seznanitve s pogoji, pod katerimi je bila le-ta sklenjena, pokazati ustrezno skrbnost. Če je ravnal neskrbno in je k pogodbi pristopil, ne da bi se seznanil z njeno (celotno) vsebino, to ne more imeti za posledico, da ga splošni pogoji ne zavezujejo.

Izrek

I. Pritožbi se ugodi, sodba sodišča prve stopnje se razveljavi in zadeva vrne v nov postopek.

II. Odločitev o stroških pritožbenega postopka se pridrži za končno odločbo.

Obrazložitev

1. Okrajno sodišče v Krškem je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek tožnika, s katerim je zahteval, da mu tožena stranka plača znesek 2.412,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 15. 4. 2009 dalje do plačila ter povrne stroške postopka.

2. Zoper takšno odločitev vlaga pritožbo tožeča stranka. Uveljavlja vse pritožbene razloge po 338. členu Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP) ter predlaga, da pritožbeno sodišče vloženi pritožbi ugodi in izpodbijano sodbo razveljavi ali pa spremeni tako, da v celoti ugodi tožbenemu zahtevku in toženi stranki naloži v plačilo tudi stroške celotnega postopka. V bistvenem navaja, da je sodišče storilo bistveno kršitev določb postopka, ki je vplivala na pravilnost in zakonitost izpodbijane sodbe, ko ni uporabilo 214. člena ZPP. Sam je namreč zatrjeval, da ni bil seznanjen s splošnimi pogoji in njihovo razlago, česar tožena stranka ni prerekala. Sodišče bi to dejstvo moralo šteti za priznano in posledično svoje odločitve ne bi smelo opreti na splošne pogoje. Tudi v primeru, če dejstva o neseznanitvi s splošnimi pogoji ne bi štelo za priznanega, pa bi moralo to dejstvo ugotavljati tudi z zaslišanjem tožnika kot stranke. Ker tega ni storilo, je dejansko stanje ostalo nepopolno ugotovljeno. Zaključek, da je bil tožnik seznanjen s splošnimi pogoji, ker je podpisal pristopno izjavo, je zmoten, saj kaj takšnega iz izjave ne izhaja. Poleg tega to presega tudi trditveno podlago tožene stranke, kar vse predstavlja bistveno kršitev določb postopka. Izpodbijana sodba tudi nima razlogov o odločilnih dejstvih oziroma razlogi niso jasni in zato sodbe ni mogoče preizkusiti. Tožnik sploh ne ve, na kateri pravni podlagi je sodišče zavrnilo njegov tožbeni zahtevek in se do tega tudi ne more opredeliti, zaradi česar mu je omejena pravica do pritožbe. V nadaljevanju opozarja na nejasnosti v sodbi. Iz previdnosti izpodbija tudi zaključke sodišča prve stopnje. Tožena stranka v postopku ni nikoli zatrjevala, prav tako pa tudi ni dokazala, da gre pri tožniku za ponavljajoči se zvin desnega gležnja. Tožnik je izpostavil, da pri njem ne gre za ponavljajoči (habitualni) zvin oziroma izpah gležnja in je v zvezi s tem predlagal zaslišanje priče dr. B. I.. Ta bi lahko izpovedal, da pri tožniku ne gre za ponavljajoči izpah na istem sklepu, vendar sodišče tega dokaza ni izvedlo, ker naj bi šlo v konkretni zadevi predvsem za pravno vprašanje, pri tem pa sodišče sploh ne pojasni, za kakšno pravno vprašanje gre. Dokaz je neutemeljeno in brez obrazložitve zavrnilo. Določilo 198.a točke splošnih pogojev je sodišče zmotno uporabilo in to tako glede ugotavljanja trajne invalidnosti kot glede dnevne odškodnine. Tabele invalidnosti ni mogoče uporabiti za ugotavljanje dnevne odškodnine. Slednja pripada tožeči stranki na podlagi zavarovalne police tudi, če bi tožnik utrpel zgolj izvin gležnja. Sodišče je odločalo tudi izven trditvene podlage, saj se tožena stranka ni sklicevala na nobeno točko iz tabele invalidnosti in nikoli ni trdila, da se trajna invalidnost pri nobenem izvinu ne prizna. Ponovno izpostavlja nejasnost glede priznavanja trajne invalidnosti za zvin gležnja po prejšnjih in sedanjih pogojih glede na enako točko 198 in poudarja, da tudi prej, ko mu je bila priznana 3 % invalidnost, ni utrpel zloma gležnja. Sodišče v zvezi s tem ni obrazložilo, zakaj ni izvedlo dokaza s pridobitvijo podatkov o tem, na podlagi katerih splošnih pogojev in na podlagi katere točke tabele je bila pri tožniku za prejšnjo poškodbo ugotovljena trajna invalidnost. Ne drži, da je vsak zvin po novih splošnih pogojih izključen. Novi splošni pogoji ne priznajo odškodnine samo v primeru ponavljajočega izvina na istem sklepu, poleg tega pa je v tabeli invalidnosti določeno, da se za izvin skočnega sklepa brez dokazane rupture ligamentarnega aparata trajna invalidnost po tabeli ne prizna. Navedeno določilo dokazuje, da izvin gležnja ni vedno izključen. Tožnik je v prvem pripravljalnem spisu izpostavil, da je poleg izvina desnega gležnja utrpel tudi raztrganino vezi v desnem gležnju. Zdravil se je tudi zaradi utesnitvenega sindroma, kar dokazuje, da bi moral izvedenec ugotoviti trajno invalidnost, lahko tudi po točki 197 tabele invalidnosti. Zmotno je bilo uporabljeno materialno pravo, ko je sodišče zaključilo, da mu ni potrebno upoštevati 121. člena OZ, ker gre za prostovoljno zavarovanje. To določilo velja za vsa pogodbena razmerja, torej tudi za vse zavarovalne pogodbe, če so splošni pogoji njihov sestavni del. Tožnik je nadalje zatrjeval, da bi moralo sodišče zavrniti uporabo 7. točke četrtega odstavka 5. člena splošnih pogojev, saj je ta določba za tožnika nepravična, nejasna, upoštevajoč razlago tožene stranke pa tudi pretirano stroga. Tega določila zato ni mogoče uporabiti v škodo tožeče stranke, ampak ga je potrebno razlagati v njeno korist, saj so bili pogoji enostransko pripravljeni s strani tožeče stranke. Priglaša pritožbene stroške.

3. Tožena stranka na vloženo pritožbo ni odgovorila.

4. Pritožba je utemeljena.

5. Neutemeljen je očitek tožnika, da tožena stranka njegove trditve, da s splošnimi pogoji PG-NE/06-11 (1) (v nadaljevanju splošni pogoji) ni bil seznanjen, ni prerekala. To je storila na na naroku 21. 3. 2011, ko je tožnik takšno trditev (prvič) postavil. Gre sicer za neobrazloženo zanikanje, vendar pa to ne pomeni, da se zato takšna trditev tožnika šteje za priznano. V konkretnem primeru namreč iz siceršnjih navedb tožene stranke (primerjaj 2. odstavek 214. člena ZPP) izhaja, da tega ne priznava. Tožena stranka se je tako na splošne pogoje izrecno sklicevala in jih je tudi vložila v spis. Očitek, da je sodišče prve stopnje kršilo 214. člen ZPP je zato neutemeljen.

6. Pravilno je tudi stališče sodišča prve stopnje, da so splošni pogoji sestavni del sklenjene zavarovalne pogodbe in da zavezujejo obe pravdni stranki, tudi tožnika, čeprav so razlogi skopi in deloma tudi nepravilni.

7. Po 3. odstavku 120. člena OZ splošni pogoji zavezujejo pogodbeno stranko, če so ji bili ob sklenitvi pogodbe znani ali bi ji morali biti znani. To določilo, ki sicer velja za vse pogodbe, dopolnjuje še specialna določba (3. in 4. odstavek) 926. člena OZ, ki se nanaša na zavarovalne pogodbe in določa, da je zavarovalnica dolžna opozoriti zavarovalca, da so splošni in posebni zavarovalni pogoji sestavni del pogodbe, in mu izročiti njihovo besedilo, če niso natisnjeni že na sami polici. Izpolnitev obveznosti iz prejšnjega odstavka mora biti ugotovljena na polici. Pri tem, to je potrebno poudariti, navedena ureditev velja za vse zavarovalne pogodbe, torej tudi tiste, katerih sklenitev ni zakonsko predpisana. Drugačno stališče sodišča prve stopnje je zato materialnopravno zmotno.

8. V konkretnem primeru tožnik v tej pravdi zahteva plačilo zavarovalnine po polici kolektivnega nezgodnega zavarovanja, ki ga je kot zavarovalec sklenila E. d.d. (priloga A2). Tožnik je s podpisom pristopne izjave (priloga A3) k tako sklenjeni zavarovalni pogodbi pristopil. Da tožena stranka zavarovalko, to je E. d.d, na to, da so splošni pogoji sestavni del pogodbe, ne bi opozorila, tožnik ni zatrjeval, prav tako ni zatrjeval, da splošnih pogojev zavarovalka ne bi prejela. Nobenega razloga zato ni, da bi sodišče prve stopnje dvomilo v to, da je tožena stranka svojo obveznost v pogledu zavarovalke izpolnila oziroma, da bi bila izpolnitev te obveznosti stvar dokazovanja. V zvezi z tožnikovim zatrjevanjem, da s splošnimi pogoji ni bil seznanjen, pa je potrebno ugotoviti, da to dejstvo, tudi če bi se izkazalo za resnično, ne more vplivati na tožnikovo vezanost nanje. Tožnik je bil namreč, ko je s pristopno izjavo k že sklenjeni pogodbi pristopil, dolžan v pogledu seznanitve s pogoji pod katerimi je bila le-ta sklenjena, pokazati ustrezno skrbnost. Povprečno skrbna pogodbena stranka bi se namreč s pogoji pod katerimi je bila zavarovalna pogodba sklenjena, predhodno poučila, splošne pogoje bi tako lahko vpogledala ali pridobila pri zavarovalki (torej delodajalcu, ki je z njimi razpolagal), lahko pa tudi pri toženi stranki. Če tega ni storila in je k pogodbi pristopila ne da bi se seznanila z njeno (celotno) vsebino, mora sama nositi posledice svojega neskrbnega ravnanja. Vsekakor to ne more imeti za posledico, da tožnika splošni pogoji ne zavezujejo. Iz navedenih razlogov je tudi ugotavljanje, ali je bil tožnik s splošnimi pogoji dejansko seznanjen ali ne, nerelevantno. Neutemeljeni so zato pritožbeni očitki o nepopolno ugotovljenem dejanskem stanju, saj je bilo v zvezi s tem vprašanjem izvajanje dokaza z tožnikovim zaslišanjem nepotrebno, neutemeljeni pa so s tem v zvezi tudi očitki o prekoračeni trditveni podlagi.

9. Prekoračitev trditvene podlage tožnik v svoji pritožbi sodišču prve stopnje očita tudi v zvezi z sklicevanjem sodišča na dele splošnih pogojev oziroma točko v tabeli invalidnosti (196a), na katero se tožena stranka sicer ni (izrecno) sklicevala. Tudi v tem pogledu je pritožba neutemeljena. Tožnik namreč spregleda, da je trditveno in dokazno breme glede vprašanja, ali je zaradi poškodbe upravičen tudi do priznanja invalidnosti, na njegovi strani. On je tisti, ki bi (če že), moral svoje trditve konkretizirati in navesti po kateri točki tabele invalidnost zatrjuje. Ker tega ni storil, tudi od tožene stranke ni mogoče zahtevati takšnega konkretiziranega ugovora.

10. Zahteva po tako natančni trditveni podlagi bi bila v konkretnem primeru tudi sicer pretirana. Za materialno pogodbeno pravo sicer ne velja načelo iura novit curia in torej ne velja, da bi sodišče takšno pravo moralo poznati po uradni dolžnosti, ampak mora stranka, ki se na takšno pravo sklicuje, tega tudi dokazati (predložiti pogodbo ali splošne pogoje). Vendar pa to ne pomeni, da bi morala stranka, ki se na pogodbeno pravo sklicuje, le-to v celoti povzeti med svoje trditve oziroma je obseg teh trditev odvisen tudi od konkretnih okoliščin.

11. Vprašanje, pod katero točko tabele invalidnosti je mogoče določeno poškodbo uvrstiti oziroma ali poškodba sploh ustreza kriterijem, ki jih tabela določa, je brez dvoma strokovno vprašanje za katerega je potrebno medicinsko znanje, ki ga stranke nimajo, nima pa ga niti sodišče. Stališče, da bi se morala tožeča stranka (to pa seveda velja tudi za toženo stranko) v svojih trditvah sklicevati na posamezne točke tabele, zato ni sprejemljivo.

12. Neutemeljen je nadalje očitek o storjeni kršitvi po 14. točki 2. odstavka 339. člena ZPP. Obrazložitev sodbe je res skopa, celo slaba in površna, vendar pa je preizkus odločitve kljub temu mogoč. Upoštevajoč materialnopravno izhodišče sodišča prve stopnje ima sodba razloge o vseh odločilnih dejstvih, razlogi tudi niso v taki meri nejasni, da bi onemogočali preizkus odločitve, iz njih pa je mogoče razbrati tudi pravno podlago na podlagi katere je bil zahtevek zavrnjen. Pritožba sicer utemeljeno očita, da sodba nima razlogov o nekaterih odločilnih dejstvih, vendar pa gre pri tem za dejstva, ki so odločilna le ob drugačni pravni kvalifikaciji. To pa ne predstavlja te kršitve, ampak gre (več o tem v nadaljevanju) kvečjemu za zmotno uporabo materialnega prava, katere posledica je tudi nepopolna ugotovitev dejanskega stanja.

13. Sodišče prve stopnje je ugotovilo, da je tožnik utrpel zvin desnega gležnja. Ker je v točki 198a tabele invalidnosti določeno, da se trajna invalidnost prizna le pri omejeni gibljivosti skočnega sklepa po zlomu sklepnih struktur ali izpahu, pri tožniku invalidnosti ni ugotovilo. Do odškodnine iz tega naslova zato po mnenju prvega sodišča ni upravičen, posledično pa tudi ne do dnevne odškodnine.

14. Takšen zaključek je v pogledu dnevne odškodnine, tudi, če bi bila odločitev glede invalidnosti pravilna, materialnopravno zmoten. Pogoji za pridobitev pravice do dnevne odškodnine in pogoji za pridobitev pravice do zavarovalnine iz naslova trajne invalidnosti (2), namreč niso isti, predvsem pa priznanje določene stopnje invalidnosti ni predpogoj za dnevno odškodnino. Povedano drugače: oškodovanec je, če so izpolnjeni ostali pogoji po zavarovalni pogodbi, upravičen do dnevne odškodnine tudi če trajne invalidnosti ni.

15. Sodišče prve stopnje se zaradi takšnega zmotnega materialnopravnega izhodišča, z večino ugovorov, ki sta jih dali pravdni stranki, sploh ni ukvarjalo, čeprav so za pravilno odločitev bistveni.

16. Tako ni natančneje ugotavljalo, ali gre pri tožniku, tako kot je to trdila tožena stranka, za ponavljajoči izvin na istem sklepu v smislu 7. točke 4. odstavka 5. člena splošnih pogojev, kar bi povsem izključilo zavarovalno kritje. Ne glede na to, da je bila ta določba med strankama sporna (3), se sodišče tudi ni poslužilo razlagalnih pravil, ki jih vsebuje 82. člen Obligacijskega zakonika (v nadaljevanju OZ). Neodgovorjeno je ostalo tudi zatrjevanje tožnika, da je sporno določilo, če se ga razlaga tako kot to dela tožena stranka, nepravično in pretirano strogo do tožnika (2. odstavek 121. člena OZ). Nepopolno je ostalo ugotovljeno dejansko stanje v zvezi z vprašanjem kakšne predhodne poškodbe je tožnik na desnem gležnju sploh utrpel in ali je šlo res za izvine na istem sklepu (4). Glede na medicinsko dokumentacijo v spisu, ki se nanaša zgolj na aktualno poškodbo, in dejstvo, da izvedenec jasnih odgovorov o tem, na podlagi česa (dodatne medicinske dokumentacije namreč ni pridobival) je ugotovil, da gre pri tožniku za tretji izvin (na istem sklepu), je zaključek sodišča o tem vprašanju vsaj preuranjen. Oprt je namreč zgolj na podatek, ki ga posredovala tožena stranka in zapis v izvidu (B2) v katerem je zapisano tisto, kar naj bi tožnik ob sprejemu povedal zdravniku in na (v tem delu nejasno) mnenje izvedenca. Sodišče tudi ni ugotavljalo ali je tožnik utrpel tudi raztrganino vezi v desnem gležnju in utesnitveni sindrom (trditve o tem je tožnik dal po prejemu mnenja izvedenca) in ali to morda predstavlja poškodbo, ki bi lahko bila podlaga za izplačilo zavarovalnine.

17. Vse navedene pomanjkljivosti glede dejanskih ugotovitev, ki so posledica zmotne uporabe materialnega prava, so terjale, da je pritožbeno sodišče vloženi pritožbi ugodilo in na podlagi 355. člena ZPP vrača zadevo sodišču prve stopnje v nov postopek. Glede na to, da gre v konkretni zadevi za potrebo po bistveni dopolnitvi dejanskih ugotovitev, kar bo terjalo izvedbo ostalih predlaganih dokazov in (vsaj) dopolnitev izvedeniškega mnenja pritožbeno sodišče, saj bi s tem poseglo v pravico strank do pritožbe, tega ne more storiti samo. Podrobnejši napotki za delo sodišča prve stopnje, glede na vse na kar je pritožbeno sodišče že opozorilo, niso potrebni. Pritožbeno sodišče opozarja zgolj na to, da se bo moralo sodišče, ko bo v zadevi ponovno odločalo, opredeliti do vseh relevantnih trditev obeh strank in to ne glede na to, da je pritožbeno sodišče o nekaterih vprašanjih že zavzelo stališče. Dokazno oceno bo moralo opraviti v skladu z metodološkim napotkom iz 8. člena ZPP ter v zvezi z morebitno zavrnitvijo posameznih dokaznih predlogov svojo odločitev ustrezno obrazložiti.

18. Odločitev o stroških pritožbenega postopka je bila sprejeta na podlagi 3. odstavka 165. člena ZPP.

(1) Splošni pogoji PG-NE/00-1 oziroma kakršnikoli drugi splošni pogoji za odločitev v tej pravdni zadevi niso relevantni, saj med strankama ni bilo sporno, kateri splošni pogoji so veljali v času sklenitve zavarovalne pogodbe in tožnikovega pristopa k zavarovanju. Nobena od pravdnih strank tudi ni trdila, da bi se v času do škodnega dogodka spremenili.

(2) Tako se trajna izguba splošne delovne sposobnosti zaradi nezgode določa po tabeli invalidnosti, ki je sestavni del splošnih pogojev (19. člen).

(3) Neko pogodbeno določilo je sporno, če ena pogodbena stranka trdi, da ima določen pomen, druga pogodbena stranka pa trdi, da je njegov pomen drugačen (več o tem Obligacijski zakonik s komentarjem, splošni del, 1. knjiga, stran 493)

(4) Tožnik je namreč oporekel ne le temu, da večkratnih izvinov, ki niso posledica bolezni oziroma kroničnega stanja in so torej predvidljivi, ni mogoče opredeliti kot ponavljajoči zvin, ampak tudi to, da je imel na desnem gležnju drugačne poškodbe oziroma, da ni šlo za izvin na istem sklepu. V zvezi s tem je predlagal, da izvedenec pridobi tudi medicinsko dokumentacijo pri osebni zdravnici ter zaslišanje priče dr. B. I.. Podal je tudi pripombe na izvedeniško mnenje, na katere pa izvedenec ob zaslišanju ni odgovoril.