Samo zamislim si kaj bi rada da piše v sodbi, to vpišem v iskalnik, in dobim kar sem iskala. Hvala!
Tara K., odvetnica
Zaradi stanja po poškodbi, in sicer zloma navikularke in prisotnih posttravmatskih degenerativnih sprememb, se tožnik več kot dvajset let ni zdravil in zaradi tega ni bil v bolniškem staležu, zato izvedenec ocenjuje, da opisane sekundarne degenerativne spremembe na sklepih med koščicami levega zapestja niso pomembno podaljšale dolžine zdravljenja.
I. Pritožba se zavrne in sodba sodišča prve stopnje potrdi.
II. Pravdni stranki sami krijeta nastale jima stroške v tem pritožbenem postopku.
1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo razsodilo, da je toženka dolžna v 15 dneh plačati tožniku 2.080,50 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 12. 9. 2018 dalje ter mu povrniti pravdne stroške v znesku 1.623,49 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki prično teči prvi dan po poteku roka za plačilo. V presežku, za znesek 700,00 EUR, z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 12. 9. 2018 dalje je prvostopenjsko sodišče tožbeni zahtevek zavrnilo.
2. Zoper navedeno sodbo prvostopenjskega sodišča se pritožuje toženka. Po mnenju toženke je odločitev prvostopenjskega sodišča napačna in v nasprotju z določili materialnega prava.
Toženka nasprotuje odločitvi prvostopenjskega sodišča, da je tožnik upravičen do zavarovalnine iz naslova dnevnega nadomestila za čas, ko se je aktivno zdravil, in sicer za čas od 18. 12. 2017 do 21. 3. 2018 za polno nadomestilo in nato še za 31 dni, ko je delal v skrajšanem času. Izvedenec je namreč ugotovil, da tožnik ni upravičen do dnevnega nadomestila v celoti, ampak je potrebno zaradi predhodne poškodbe levega zapestja in prisotnih posttravmatskih degenerativnih sprememb celotni čas aktivnega zdravljenja zmanjšati za eno tretjino, kot to določajo splošni pogoji toženke in je tožnik tako upravičen do dnevnega nadomestila za 73 dni zdravljenja.
Toženka se ne more strinjati, da ni zatrjevala, da je imel tožnik že predhodno poškodovan isti del telesa, saj je že v odgovoru na tožbo navajala, da bo potrebno pri odmeri zavarovalnine upoštevati določila Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb 01-NEZ-01/08 (v nadaljevanju Pogoji 01-NEZ-01/08), na podlagi katerih se ob ponovni poškodbi na istem delu telesa dnevno nadomestilo zaradi nezgode pri vsaki naslednji poškodbi zmanjša za eno tretjino, razen pri ponovnem zvinu na istem delu telesa, kjer se dnevno nadomestilo zaradi nezgode zmanjša za eno polovico. Uveljavljala je tudi, da se je tožnik zdravil zaradi degenerativnih sprememb v levem zapestju, za kar prav tako ni podanega zavarovalnega kritja po Dopolnilnih pogojih za dodatno nezgodno zavarovanje k življenjskemu zavarovanju 02-ŽVN-01/15 (v nadaljevanju Pogoji 02-ŽVN-01/15), kot tudi ne po Pogojih 01-NEZ-01/08. Oboji določajo, da za nezgodo ne šteje zdravljenje degenerativnih obolenj oziroma se obveznost zavarovalnice ustrezno zmanjša glede na delež vpliva obolenja. Toženka je tudi navedla, da bo moral predlagani izvedenec medicinske stroke, ob upoštevanju pogojev toženke, določiti čas aktivnega zdravljenja tožnika, zaradi izključnih posledic nezgode. Pri tem bo moral izvedenec vpogledati v celotno zdravstveno dokumentacijo tožnika, tudi ambulantno kartoteko ter razmejiti morebitne predhodne poškodbe in obolenja od sporne nezgode, z dne 17. 12. 2017. Tožena stranka ob podaji odgovora na tožbo ni imela v celoti vpogleda v zdravstveno dokumentacijo tožnika, zato tudi ni mogla točno navajati, kdaj in, če je imel tožnik predhodno poškodovano isto zapestje, saj je to naloga izvedenca medicinske stroke. Toženka zato meni, da je podala več kot konkretno trditev in zato odločitvi sodišča prve stopnje ni mogoče slediti, saj je odločilo izven ugotovitev izvedenca.
Če je z zavarovalno pogodbo določeno, na kakšen način vplivajo prej prisotne degenerativne spremembe na zdravstveno stanje po poškodbi in s tem na višino zavarovalnine, veljajo v skladu z načelom pogodbene svobode strank določbe zavarovalne pogodbe, kar pomeni, da je zavarovalnica dolžna izplačati le tisto zavarovalnino, ki je posledica uresničitve zavarovalnega primera, kar je v predmetnem primeru poškodba, ki je posledica nezgode. Zavarovanec ni upravičen do zavarovalnine za del ugotovljenega dnevnega nadomestila, za katerega je vzrok bolezen oziroma predhodne poškodbe in degenerativne spremembe, saj ta del ni nastal zaradi nezgode.
Zaradi navedenega toženka pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbi ugodi in sodbo sodišča prve stopnje spremeni tako, da ugotovi, da je tožnik upravičen do dnevnega nadomestila za čas 73 dni ter do zavarovalnine v znesku 1.387,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi za čas od 12. 9. 2018 dalje do plačila oziroma, da sodbo sodišča prve stopnje razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno odločanje.
3. Tožnik je na pritožbo odgovoril in se zavzema za njeno zavrnitev.
4. Pritožba ni utemeljena.
5. V obravnavani zadevi tožnik od toženke zahteva zavarovalnino na podlagi sklenjene zavarovalne pogodbe za življenjsko zavarovanje z dodatnim nezgodnim zavarovanjem pod Pogoji 02-ŽVN-01/15 z dnevno odškodnino 10,00 EUR in dogovorjeno vsoto 400,00 EUR za 1% invalidnost in na podlagi sklenjene pogodbe za nezgodno zavarovanje delodajalca pod Pogoji 01-NEZ-01/8 in Posebnimi pogoji za kolektivno nezgodno zavarovanje zaposlenih 02-NEZ-01/8 (v nadaljevanju Pogoji 02-NEZ-01/8) z dnevno odškodnino 9,00 EUR ter dogovorjeno vsoto 300,00 EUR za 1 % invalidnost. V škodnem dogodku pri padcu v gozdu dne 17. 12. 2017 si je poškodoval levo zapestje, zato je za čas zdravljenja in začasne nesposobnosti za delo po prvi zavarovalni pogodbi zahteval dnevno nadomestilo 1.095,00 EUR in po drugi pogodbi dnevno nadomestilo 985,50 EUR ter na podlagi obeh pogodb 1% invalidnost v višini 700,00 EUR.
Prvostopenjsko sodišče je na podlagi izvedenega postopka tožniku za čas od 18. 12. 2017 do 21. 3. 2018 priznalo polno dnevno nadomestilo (za 94 dni) ter za čas od 22. 3. 2018 do 21. 4. 2018 polovično dnevno nadomestilo (za 31 dni) oziroma skupaj znesek 2.080,50 EUR, zahtevek za 1% invalidnost po obeh pogodbenih podlagah pa zavrnilo.
6. Toženka v pritožbi uveljavlja, da če so na okvaro zdravja, ki je posledica nezgode, vplivala tudi obolenja, ki so degenerativne narave, se obveznost zavarovalnice zmanjša ustrezno deležu vpliva obolenja, kot to določajo Pogoji 02-ŽVN-01/15 in Pogoji 01-NEZ-01/8, v konkretnem primeru pa je več kot jasno, da so težave pri tožniku izključno posledica predhodnih bolezenskih in degenerativnih obolenj na zapestju. V zvezi s tem se pritožbeno sodišče pridružuje razlogom prvostopenjskega sodišča, navedenim v točki 11 obrazložitve izpodbijane sodbe, kjer se prvostopenjsko sodišče sklicuje na mnenje v postopku postavljenega izvedenca medicinske stroke, primarija J.F., dr. med., specialista ortopeda in splošnega kirurga (v nadaljevanju izvedenec). Ta je zapisal, da je tožnik v škodnem dogodku utrpel udarnino levega zapestja, na katerem so bile na dan poškodbe vidne izrazite posttravmatske degenerativne spremembe. Zaradi stanja po poškodbi, in sicer zloma navikularke in prisotnih posttravmatskih degenerativnih sprememb, se tožnik več kot dvajset let ni zdravil in zaradi tega ni bil v bolniškem staležu, zato izvedenec ocenjuje, da opisane sekundarne degenerativne spremembe na sklepih med koščicami levega zapestja niso pomembno podaljšale dolžine zdravljenja. Prvostopenjsko sodišče na tej podlagi tudi po oceni pritožbenega sodišča utemeljeno zaključuje, da ni podlage, da bi zmanjšalo obveznost zavarovalnice zaradi prisotnih posttravmatskih degenerativnih sprememb levega zapestja.
7. Toženka se v pritožbi sklicuje tudi na določilo 12. točke četrtega odstavka 15. člena Pogojev 01-NEZ-01/8, po katerem se dnevno nadomestilo ob ponovni poškodbi na istem delu telesa zaradi nezgode pri vsaki naslednji poškodbi zmanjša za eno tretjino, razen po ponovnem zvinu na istem delu telesa, kjer se dnevno nadomestilo zaradi nezgode zmanjša za eno polovico, kar navaja tudi izvedenec v izvedenskem mnenju, zaradi česar bi glede na navedbo izvedenca, da je tožnik že imel zlomljeno levo zapestje in je sedaj šlo za ponovno poškodbo na istem delu telesa, bil upravičen le do dnevnega nadomestila za 73 dni. Ne strinja se s pojasnilom sodišča, da ni upoštevalo končnega izračuna upravičenosti do dnevnega nadomestila izvedenca zaradi tožnikove predhodne poškodbe, ker toženka predhodno ni zatrjevala, da bi tožnik imel predhodno že poškodovan isti del telesa in poudarja, da je že v odgovoru na pritožbo uveljavljala, da bo moral izvedenec vpogledati v celotno zdravstveno dokumentacijo tožnika ter razmejiti morebitne predhodne poškodbe in obolenja od sporne nezgode, z dne 17. 12. 2017, sklicujoč se na določila Pogojev 01-NEZ-01/8, ki v tem primeru dnevno nadomestilo zmanjšajo za eno tretjino.
8. Pritožbeno sodišče takšne pritožbene navedbe toženke zavrača, saj spisovno gradivo izkazuje, da toženka tovrstnih pravočasnih in substanciranih trditev ni podala. Tako v odgovoru na tožbo, pa tudi kasneje in niti po prejemu izvedenskega mnenja ni podala ugovora, da zaradi tožnikove predhodne poškodbe na istem delu telesa uveljavlja zmanjšanje zavarovalnega kritja v skladu z 12. točko četrtega odstavka 15. člena Pogojev 01-NEZ-01/8. V odgovoru na tožbo je zgolj citirala določila Pogojev 02-ŽVN-01/15 in 01-NEZ-01/08, v skladu s katerimi se tožniku izplača dnevno nadomestilo ter sicer navedla, da bo moral izvedenec vpogledati v celotno zdravstveno dokumentacijo tožnika in razmejiti morebitne predhodne poškodbe in obolenja od sporne nezgode, z dne 17. 12. 2017, ni pa zatrjevala, da je tožnik predhodno že imel poškodovan isti del telesa ter da je zato potrebno uporabiti določilo 12. točke četrtega odstavka 15. člena Pogojev 01-NEZ-01/8. Pritožbeni navedbi, da toženka ob podaji odgovora na tožbo ni imela v celoti vpogleda v zdravstveno dokumentacijo tožnika, zato tudi ni mogla točno navajati, kdaj in če je imel tožnik predhodno poškodovano isto zapestje, kar je naloga izvedenca, ni mogoče priznati utemeljenosti. Toženka namreč niti ob seznanitvi z izvedenskim mnenjem tovrstne trditvene podlage ni podala.
9. Iz navedenih razlogov pritožba toženke ni utemeljena. Pritožbeno sodišče jo je zato zavrnilo in sodbo sodišča prve stopnje potrdilo (353. člen Zakona o pravdnem postopku - v nadaljevanju ZPP).
10. Toženka s pritožbo ni uspela, zato sama krije svoje stroške pritožbenega postopka (prvi odstavek 154. člena v zvezi s prvim odstavkom 165. člena ZPP).
11. Navedbe odgovora na pritožbo k razsoji obravnavane zadeve niso bistveno doprinesle, zato tožnik sam krije svoje stroške odgovora na pritožbo (prvi odstavek 165. člena v povezavi s prvim odstavkom 155. člena ZPP).