Jedro

Ker je dejanska ugotovitev, da možnosti zdravljenja v Sloveniji niso izčrpane in da ni šlo za nujno zdravljenje, temveč za odločitev tožnika, je pravilna odločitev, da pogoji, določeni v 44.a členu ZZVZZ niso izpolnjeni.

Ob ugotovitvi, da ni bil prekoračen okvir najdaljše čakalne dobe za operacijo kolka, ni podlage za ugoditev zahtevku na podlagi 44.b člena ZZVZZ. Pri tožniku je šlo za bolnišnično zdravljenje, zato do povračila stroškov zdravljenja na podlagi 44.c člena ZZVZZ ni upravičen.

SEU je poudarilo, da sistem predhodne odobritve ovira prost pretok storitev, vendar pa je takšna omejitev opravičljiva z razlogi zagotavljanja zadostne in stalne dostopnosti do kakovostnega bolnišničnega zdravljenja in nadzorovanja stroškov. Za zdravstvene storitve veljajo posebna pravila v Evropski uniji, to sta sedaj Uredba 883/04 Evropskega parlamenta in Sveta o koordinaciji sistemov socialne varnosti in Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu.

Izrek

Revizija se zavrne.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek za odpravo odločb z dne 25. 8. 2014 v zvezi z odločbo z dne 15. 7. 2014, za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini v višini 14.000,00 EUR in stroškov postopka. Presodilo je, da v primeru tožnika niso izpolnjeni zakonsko določeni pogoji za napotitev na zdravljenje v tujino oziroma za povračilo stroškov postopka, saj ni bilo ugotovljeno nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja. Poseg, ki je bil opravljen, bi bil lahko zagotovljen v Sloveniji, pri čemer pa so čakalne dobe v okviru postavljenih normativov. Za napotitev na bolnišnično zdravljenje je potrebna predhodna odobritev toženca, te tožnik ni imel. 2. Sodišče druge stopnje je pritožbo tožnika zavrnilo. Pritrdilo je sodišču prve stopnje, da je bilo glede na ugotovljeno dejansko stanje materialno pravo pravilno uporabljeno.

3. Tožnik zoper sodbo pritožbenega sodišča vlaga revizijo. V njej uveljavlja bistvene kršitve iz 14. in 15. točke drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP).1 V posledici teh kršitev je bilo materialno pravo zmotno uporabljeno. Sodišče prve stopnje je napačno povzelo izjavo dr. D. glede možnosti izvedbe operacije v Sloveniji. Napačno je zaključilo, da zdravljenje v Sloveniji v primeru tožnika ni bilo izčrpano in da poseg ni bil nujen. Slednje je treba presojati glede na okoliščine konkretnega primera. Tožnik je mlad vrhunski športnik, bolečine so mu preprečevale treninge in tekmovanja. V posledici tega gre za izgubo športne sezone ali morebiti celo športne kariere. Zaradi napredovanja bolezni bi mu brez takojšnjega zdravniškega posega razpadel kolk, tega pa v Sloveniji ni bilo mogoče artroskopsko operirati. To so razlogi, da je upravičen do zdravljenja v tujini. Tako stališče je zavzelo tudi Sodišče Evropske unije (v nadaljevanju SEU) v številnih sodbah, ki jih navaja. Odločitev je napačna tudi zato, ker je nepravilno oprta na dolžino čakalne dobe v SB V., kjer takih posegov ne opravljajo. Poleg tega je čakalna doba, ki je kot najdaljša določena za operacijo kolkov, v okoliščinah konkretnega primera absolutno predolga. To narekuje odločitev, da ima pravico do povrnitve stroškov zdravljena, potrebnih za zdravljenje v razumnem roku, v drugi državi članici. Zahtevek je utemeljen na vseh treh podlagah, navedenih v 44.a, 44.b in 44.c členu Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ)..2 Za ugotovitev pravilnega dejanskega stanja bi moralo sodišče prve stopnje pridobiti mnenje drugega sodnega izvedenca, ki bi odgovoril na vsa ta vprašanja, oziroma zaslišati predlagane priče. 4. Toženec v odgovoru na revizijo izpostavlja, da tožnik ni uspel dokazati, da načrtovanega posega ne bi bilo mogoče opraviti v Sloveniji. Gre za vprašanje dejanskega stanja, ki ni predmet revizijskega preizkusa. V zvezi s tem tožnik tudi ni zatrjeval okoliščin, ki bi omajale podano mnenje sodnega izvedenca. Pomembno je, da je bilo ugotovljeno, da možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane ter da je šlo za načrtovano zdravljenje. Okoliščine, ki jih izpostavlja tožnik glede športnega delovanja in kariere niso razlog za drugačno odločitev. Tožnik ni bil življenjsko ogrožen, poseg ni bil nujen in čakalne dobe niso bile predolge. Predlaga zavrnitev revizije.

5. Revizija ni utemeljena.

6. Revizija je izredno pravno sredstvo zoper pravnomočno sodbo, izdano na drugi stopnji (prvi odstavek 367. člena ZPP). Revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni (prvi odstavek 371. člena ZPP).

7. Tožnik se v uvodu revizije sklicuje na bistvene kršitve določb 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, ki pa jih v nadaljevanju revizije ne konkretizira. Uveljavljanje kršitev postopka brez konkretizacije, v čem je pomanjkljivost sodbe, zaradi katerih je ni mogoče preizkusiti, ne omogoča revizijskega preizkusa uveljavljene kršitve. Te kršitve ni mogoče utemeljevati z nasprotovanjem ugotovitvam glede dejanskega stanja, saj gre v tem primeru za prikrito izpodbijanje ugotovljenega dejanskega stanja, kar ni dovoljen revizijski razlog.

8. Tožnik neutemeljeno uveljavlja absolutno bistveno kršitev iz 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Protispisnost pomeni obstoj nasprotja med tem, kar sodišče glede odločilnih dejstev navaja v razlogih sodbe o vsebini listin, zapisnikov o izvedbi dokazov ali prepisov zvočnih posnetkov in med samimi temi listinami, zapisniki oziroma prepisi. Očitana kršitev se nanaša na povzemanje izjave dr. D. Na ta očitek je odgovorilo že sodišče druge stopnje v 13. točki obrazložitve. Navedena izjava za odločitev ni bistvena, saj se sodišče pri svoji odločitvi ni oprlo nanjo. Gre za z drugimi besedami povzeto izjavo dr. D. Iz zapisa v sodbi in iz izjave pa izhaja, da mu situacija glede usposobljenosti kirurgov ni znana, saj govori le o verjetnosti, da v Sloveniji ni usposobljenih kirurgov. To svojo izjavo je utemeljeval z evidenco članov ISHA, ki je prostovoljna in zato tudi ne vključuje vseh specialistov, ki delajo na tem področju.

9. Materialno pravo ni bilo zmotno uporabljeno.

10. Tožnik je 9. 4. 2014 vložil vlogo za odobritev zdravljenja v tujini, ki jo je dopolnil 13. 6. 2014. Vloga je bila zavrnjena na podlagi mnenja konzilija Ortopedske klinike UKC L. z dne 27. 6. 2014. Iz mnenja izhaja, da v Sloveniji možnosti zdravljenja niso izčrpane. Artroskopski poseg preoblikovanja glavice stegnenice, redukcije spodnjega roba acetabuluma z refiksacijo labruma opravljajo na Ortopedski kliniki v Li. Toženec je z odločbo z dne 15. 7. 2014 zahtevo zavrnil, z odločbo z dne 25. 8. 2014 pa njegovo pritožbo.

11. Tožnik je bil 24. 4. 2014 operiran na kliniki v Nemčiji.

12. Napotitev na zdravljenje v tujino ureja 44.a člen ZZVZZ. Ta določa, da ima zavarovanec pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje oziroma preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja.

13. Zavarovanec si lahko izbere metodo zdravljenja in zdravstveni zavod ali državo v kateri bo uveljavljal zdravstvene storitve. Če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja na razpolago več priznanih metod, se šteje, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, če v Sloveniji ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod. To pa ne pomeni, da morajo biti na razpolago vse metode, ki se opravljajo v tujini. Ne glede na to pa je dejanska ugotovitev, da tudi v Sloveniji opravljajo operacijo kolkov po metodi, po kateri je bila opravljena operacija v tujini, kar je za odločitev v tej zadevi bistveno. Tako je poleg operacij na klasičen način dostopen tudi artroskopski poseg. To izhaja tako iz mnenja Ortopedske klinike kot tudi iz mnenja sodnega izvedenca.

14. Tožnik se sklicuje na nujnost operativnega posega. Lečeči specialisti so ocenili, da njegov primer zahteva hitro obravnavo, ne pa s stopnjo nujno, ki zahteva takojšnjo intervencijo. Kaj je v medicinskem pogledu nujno, določa medicinska stroka. Definicija nujnosti je zapisana v 103. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Pravila).3 Gre za neodložljive zdravstvene storitve, in sicer takojšnje zdravljenje po nudenju nujne medicinske pomoči, če je to potrebno, oskrbo ran, preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročilo trajne okvare posameznih organov ali njihovih funkcij, zdravljenje zvinov in zlomov ter poškodb, ki zahtevajo specialistično obravnavo in še nekatera druga stanja. Tožnikovega primera ni mogoče uvrstiti med nujne zdravstvene storitve; storitve so bile potrebne, ne pa nujne. Hitrost obravnave oziroma sprejema na zdravljenje je odvisna od odločitve zdravnika po prejemu dokumentacije. Uvrstitev na čakalno listo ne pomeni, da se ta oblikuje samo glede na datum vloge, uvrstitev je odvisna tudi od okoliščin konkretnega primera. V primeru, da bi šlo za nujen poseg in bi tako oceno podal specialist v Nemčiji, bi mu bile storitve zagotovljene na podlagi evropske kartice zdravstvenega zavarovanja. V tem primeru mu zdravljenja ne bi bilo treba plačati, ker bi nosilec zavarovanja v Nemčiji posredoval račun za opravljene storitve tožencu.

15. Ker je dejanska ugotovitev, da možnosti zdravljenja v Sloveniji niso izčrpane in da ni šlo za nujno zdravljenje, temveč za odločitev tožnika, je pravilna odločitev, da pogoji, določeni v 44.a členu ZZVZZ niso izpolnjeni. Zato je bil utemeljeno zavrnjen zahtevek za napotitev na zdravljenje v tujino.

16. Ob postavitvi indikacije za operativni poseg tožnik Ortopedski kliniki v L. ni posredoval napotnice. Zato tudi ni bi uvrščen na čakalno listo za operacijo. Na vprašanje, kdaj bi bil v njegovem primeru določen dan operacije glede na okoliščine, ki jih navaja, ni možen konkreten odgovor. Pri določitvi datuma posega oziroma uvrstitve na čakalno listo se upošteva objektivna medicinska presoja zdravstvenega stanja posameznika, torej vse objektivne okoliščine konkretnega primera, kot zdravstveno stanje, nujnost oziroma verjeten razvoj bolezni, stopnja bolečin, dopustna čakalna doba glede na zdravstveno stanje, lahko pa tudi subjektivne okoliščine, kot je nadaljevanje športne kariere oziroma vpliv na opravljanje dejavnosti. Čas, ki je bil kot najdaljši določen za te posege, je bil v okviru določenih najdaljših čakalnih dob4 in bi bila operacija lahko izvedena v razumnem roku. Ob ugotovitvi, da ni bil prekoračen okvir najdaljše čakalne dobe za operacijo kolka, ni podlage za ugoditev zahtevku na podlagi 44.b člena ZZVZZ.

17. ZZVZZ v 44.c členu ureja možnost ambulantnega zdravljenja v drugi državi. Pri tožniku je šlo za bolnišnično zdravljenje, zato do povračila stroškov zdravljenja na tej podlagi ni upravičen.

18. Tožnik se sklicuje na sodno prakso SEU ter na prost pretok storitev. Nekatere sodbe SEU, ki jih citira5, se nanašajo na izvajanje Uredbe Sveta (EGS) št. 1408/71 Evropskega parlamenta in Sveta o koordinaciji sistemov socialne varnosti.6 Ta v 22. členu določa, da mora zavarovana oseba, ki potuje v drugo državo članico, da bi prejela storitve med začasnim bivanjem, za odobritev zaprositi pristojnega nosilca. Odobri se zdravljenje, ki spada med storitve, določene v zakonodaji države članice. Tudi kasnejša Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta o koordinaciji sistemov socialne varnosti7 v 20. členu določa predhodno odobritev za načrtovano zdravljenje. Izjema je določena le za primer, če osebi ob upoštevanju njenega trenutnega zdravstvenega stanja in verjetnega razvoja bolezni ni možno nuditi storitev v časovnem obdobju, ki je medicinsko utemeljeno. SEU je odločitve utemeljevalo tudi z določbami Pogodbe o Evropski skupnosti (v nadaljevanju PES) in Pogodbe o delovanju Evropske unije (v nadaljevanju PDEU).

19. V letu 2011 je bila sprejeta Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu (v nadaljevanju Direktiva).8 Na tej podlagi so zavarovancem zagotovljene potrebne storitve po enaki ali enako učinkoviti metodi, po ustaljeni doktrini in ne najboljše metode in tudi ne vse, ki jih v posameznih državah izvajajo. Ta določa zdravstveno varstvo, ki je lahko predmet predhodne odobritve. Med te je vključeno zdravljenje, ki zahteva tudi prenočitev, torej vsaj en dan bivanja v bolnišnici.9 Sodbe SEU, na katere se tožnik sklicuje,10 so bile sprejete pred sprejetjem Direktive. Odločitev SEU je bila največkrat posledica pomanjkljive ali nejasne nacionalne zakonodaje. Zato te odločitve po uveljavitvi Direktive ne morejo biti podlaga za odločitev v tožnikovem primeru. Direktiva je ta vprašanja uredila enotno in celovito. Slovenija jo je prenesla v svoj pravni red, implementacijo predstavljajo določbe 44.a, 44.b in 44. c člena ZZVZZ.

20. Zmotno je stališče, da je zaradi uresničitve načel prostega pretoka oseb in storitev pravica do zdravstvenih storitev absolutno zagotovljena v tujini. Ustaljena sodna praksa SEU je, da zdravstvene storitve, opravljene za plačilo, spadajo na področje uporabe določb o svobodi opravljanja storitev. Vendar pa ta sistem v načelu velja le za ambulantne storitve. SEU je 49. člen PES oziroma 56. člen PDEU razlagalo tako, da ta ne nasprotuje temu, da je pravica pacienta, da na stroške sistema, ki mu pripada, v drugi državi skupnosti prejme bolnišnično oskrbo, pogojena s predhodno odobritvijo.11 SEU je poudarilo, da sistem predhodne odobritve ovira prost pretok storitev, vendar pa je takšna omejitev opravičljiva z razlogi zagotavljanja zadostne in stalne dostopnosti do kakovostnega bolnišničnega zdravljenja in nadzorovanja stroškov. Za zdravstvene storitve veljajo posebna pravila v Evropski uniji, to sta sedaj Uredba 883/04 in Direktiva. Obe določata, da je v primerih načrtovanega bolnišničnega zdravljenja potrebna avtorizacija oziroma predhodna odobritev nosilca zavarovanja, ob že navedenih izjemah.12 Tožnik se glede na to, da prost pretok storitev velja le za ambulantne zdravstvene storitve, nanj ne more uspešno sklicevati.13

21. Tožnik je zaprosil za predhodno odobritev za načrtovan poseg, ki ni bil nujen. Že čez 15 dni po dani vlogi je bil v tujini izveden poseg, za katerega ni imel izdane napotnice niti odobritve toženca. Ta pa je v primerih bolnišničnega zdravljenja, ki ni nujno, po Uredbi, Direktivi ter po ZZVZZ predpogoj za povračilo stroškov.

22. Vrhovno sodišče je na podlagi 378. člena ZPP revizijo zavrnilo, ker z njo uveljavljani razlogi niso podani.

1 Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami. 2 Ur. l. RS, št. 9/12 s spremembami. 3 Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami. 4 Pravilnik o najdaljših dopustnih čakalnih dobah za posamezne zdravstvene storitve in o načinu vodenja čakalnih seznamov, Ur. l. RS, št. 63/10. 5 Watts, C-372/04, Inizian,C-56/01, Petru, C-268/13 6 UL L 28 z dne 30. 1. 1997 - konsolidirano besedilo 7 UL L 200 z dne 7. 6. 2004. 8 Ul L 88/45 z dne 4. 4. 2011. 9 Glej zadevi Komisija proti Franciji C-512/08 in Stamatelaki, C-444/05. 10 Glej opombo 1. 11 Več o tem dr. Grega Strban: Pravica do zdravljenja v drugi državi članici EU, Pravna praksa, št. 11/2009, str. 54 - 56. 12 Glej npr .: Smits in Peerbooms, C-157/99, Muller - Faure in van Riet, C-385/99. 13 Glej sodbi VS VIII Ips 182/2011, VIII Ips 295/2011 z dne 4. 12. 2012.