Jedro

Sodišče druge stopnje ugotavlja, da je sodišče prve stopnje napačno uporabilo 935. člen OZ, saj navedena določba obravnava tako imenovana notorna dejstva. Gre za dejstva, ki so splošno znana, torej jih je v času sklepanja pogodbe poznala oziroma morala poznati tudi zavarovalnica. Pri čemer se je sodišče prve stopnje napačno oprlo na očitno vidno prekomerno telesno težo, ki bi naj predstavljala večje rizike in posledično zavarovalnici naj ne bi mogle ostati neznane okoliščine pomembne za ocenitev nevarnosti.

Ob takšnih zaznavanjih bi bila uporaba 935. člen OZ, ki se nanaša na splošno znana dejstva in zahteve, da bi zavarovalnica morala sklepati, da gre za prekomerno telesno težo in posledično večje rizike, prestroga in nesorazmerna.

Izrek

I.Pritožbi tožene stranke se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje spremeni tako, da glasi:

I.Zavrne se tožbeni zahtevek, ki glasi:

1."1. Tožena stranka A. , d.d. je dolžna plačati tožeči stranki B. B. 12.463,83 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 14. 11. 2023 do plačila, v 15 dneh pod izvršbo.

2.Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti njene pravdne stroške z DDV na odvetniško storitev v 15 dneh od prejema te sodbe, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi od dne zamude do plačila pod izvršbo.".

II.Tožeča stranka je dolžna toženi stranki povrniti njene pravdne stroške, v roku 15 dni od prejema sklepa o odmeri stroškov, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi od dne zamude do plačila.

II.Razveljavi se sklep sodišča prve stopnje III P 64/2024 z dne 10. 12. 2025.

III.Tožeča stranka je dolžna povrniti toženi stranki pritožbene stroške v znesku 463,17 EUR.

Obrazložitev

1.Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo razsodilo, da je tožena stranka (v nadaljevanju toženka) dolžna v roku 15 dni od prejema sobe plačati tožeči stranki (v nadaljevanju tožnici) 12.463,83 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 14. 11. 2023 do plačila (I. točka izreka). Toženki je naložilo povrniti tožnici njene pravdne stroške, v roku 15 dni od prejema sklepa o odmeri stroškov, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi od dne zamude do plačila (II. točka izreka). S sklepom o popravi III P 64/2024 z dne 10. 12. 2025 je sodišče prve stopnje v uvodu navedeno sodbo popravilo tako, je toženki naložilo povrniti stroške tožnice v korist proračuna Republike Slovenije.

2.Zoper navedeno sodbo sodišča prve stopnje se pravočasno pritožuje toženka iz vseh pritožbenih razlogov, v skladu s prvim odstavkom 338. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP), pri čemer še posebej izpostavlja kršitev 8. člena ZPP in 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Nasprotuje ugotovitvi sodišča prve stopnje, da zavarovalnica oziroma toženka zavarovalke v postopku sklepanja pogodbe ni spraševala o boleznih, s čemer naj ne bi pokazala potrebne ustrezne profesionalne skrbnosti, ki se od nje pričakuje kot pravne osebe, ki se poklicno ukvarja z zavarovalniško dejavnostjo. Ta ugotovitev ni pravilna, saj je toženka zavarovalko ob sklenitvi zavarovanja povprašala tudi o boleznih, vendar do odgovorov ni prišla zaradi neresnicoljubnega ravnanja zavarovalke, saj je slednja na vsa vprašanja odgovorila negativno. Pri tem navaja, da vprašalnik ni obvezen, saj bi toženka potencialne zavarovalce lahko le opozorila na njihovo prijavno dolžnost po 931. členu Obligacijskega zakonika (v nadaljevanju OZ), brez kakršnihkoli usmeritev v vprašalnik, kako naj to dolžnost izpolnijo. Toženka bi zavarovalko v primeru pozitivnega odgovora pozvala k predložitvi zdravstvene dokumentacije. Nadalje toženka prereka ugotovitev sodišča prve stopnje, da se toženka ne more sklicevati na neresničnost ali nepopolnost prijave, ker so ji bile ob sklepanju znane oziroma ji niso mogle ostati neznane okoliščine, pomembne za ocenitev nevarnosti (935. člen OZ). Graja sodno presojo dokazov v zvezi s trditvijo, da bi toženka v primeru pritrdilnega odgovora v vprašalniku izvedla nadaljnje postopke. Prav tako pa obrazloženo nasprotuje sodni presoji glede premije v višini 72,32 EUR, glede Splošnih pogojev PG-Z-ZZS 20-9 ter glede izvedenskega mnenja.

2.Sodišču druge stopnje predlaga, da spremeni izpodbijano sodbo na način, da tožbeni zahtevek v celoti zavrne oziroma podredno, izpodbijano sodbo razveljavi ter vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje, v obeh primerih s stroškovno posledico.

3.Tožnica je vložila odgovor na pritožbo, s katerim se zavzema za zavrnitev pritožbe s stroškovno posledico za toženko.

4.Pritožba je utemeljena.

5.V skladu s 350. členom ZPP preizkusi sodišče druge stopnje sodbo sodišča prve stopnje v izpodbijanem delu ter v mejah pritožbenih razlogov, pri čemer po uradni dolžnosti pazi na bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 1., 2., 3., 6., 7., 11. točke, razen glede obstoja in pravilnosti pooblastila za postopek pred sodiščem prve stopnje, ter 12. in 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP ter na pravilno uporabo materialnega prava.

6.Sodišče druge stopnje uvodoma ugotavlja, da v okviru uradnega preizkusa procesnih kršitev ni ugotovilo. Sodišče prve stopnje pa je zmotno uporabilo materialno pravo, kar bo obrazloženo v nadaljevanju.

7.Pritožba neutemeljeno zatrjuje absolutno bistveno kršitev določb postopka iz 14. točke 339. člena ZPP, ki je podana, če ima odločba pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne more preizkusiti, zlasti pa, če je izrek odločbe nerazumljiv, če nasprotuje samemu sebi ali razlogom odločbe, ali če odločba sploh nima razlogov, ali v njej niso navedeni razlogi o odločilnih dejstvih, ali so ti razlogi nejasni ali med seboj v nasprotju. Skupna značilnost teh dejanskih stanov je, da odločbe zaradi teh napak objektivno ni mogoče preizkusiti. Pri tovrstnem preizkusu gre le za formalen (procesni) preizkus razumljivosti odločbe in ne njenih razlogov, kar je vsebinski kriterij. Ta procesna kršitev bi bila podana le v primeru, če bi bila obrazložitev odločbe tako pomanjkljiva, da preizkus razumnosti sprejete odločitve ne bi bil mogoč, za kar pa ne gre v predmetni zadevi. Prav tako ni podana kršitev metodoloških napotkov iz 8. člena ZPP, torej načela proste presoje dokazne ocene. Slednja sicer res lahko preraste tudi v bistvene kršitve določb postopka, nikakor pa ne v tem primeru. Sodišče prve stopnje je trditve toženke obravnavalo, izvedlo dokaze in jih dokazno ocenilo, v zvezi s pritožbenimi navedbami pa se ta preizkus podreja pritožbenemu razlogu zmotne in/ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja.

8.V nadaljevanju pritožbe toženka pravilno zatrjuje napačno uporabo materialnega prava.

9.V skladu 931. členom OZ je zavarovalec dolžan ob sklenitvi pogodbe prijaviti zavarovalnici vse okoliščine, ki so pomembne za ocenitev nevarnosti in so mu znane ali mu niso mogle ostati neznane. Nadalje 932. člen OZ ureja namerno neresnično prijavo ali zamolčanje, 933. člen OZ pa nenamerno neresničnost ali nepopolnost prijave. Pri tem četrti odstavek 933. člena OZ določa, da če je zavarovalni primer nastal prej, preden je bila ugotovljena neresničnost ali nepopolnost prijave, ali pozneje, vendar pred razdrtjem pogodbe oziroma pred dosego sporazuma o zvišanju premije, se zavarovalnina zmanjša v sorazmerju med stopnjo plačanih premij in stopnjo premij, ki bi morale biti plačane glede na resnično nevarnost. V skladu s prvim odstavkom 935. člena OZ se zavarovalnica, ki so ji bile tedaj, ko je bila sklenjena pogodba, znane ali ji niso mogle ostati neznane okoliščine, pomembne za ocenitev nevarnosti, zavarovalec pa jih je neresnično prijavil ali zamolčal, ne more sklicevati na neresničnost prijave ali na zamolčanje.

10.V skladu s sodno prakso se določba četrtega odstavka 933. člena OZ po pravilih sklepanja "od večjega na manjše" uporabi toliko bolj (a fortiori) tudi za primere namerne neresnične prijave ali zamolčanja, čeprav je uvrščena v okvir sankcij za nenamerno neresničnost ali nepopolnost prijave.1 Sicer pa je po prepričanju sodišča druge stopnje v predmetni zadevi nerelevantno ali je neresnične podatke v vprašalnik pokojna zavarovalka vnesla namerno ali nenamerno, sankcija za takšno ravnanje je ista in izhaja iz določbe četrtega odstavka 933. člena OZ.

11.V predmetni zadevi je nesporno, da je zavarovalka A. A. (mati tožnice) s toženko sklenila življenjsko zavarovanje za primer smrti ter kot upravičenca določila svoja otroka (tožnico in njenega brata). Toženka je pred sklenitvijo zavarovanja zavarovalki predložila vprašalnik z vprašanji (priloga B4). Po nastopu zavarovalnega primera, smrti zavarovalke, pa je toženka upravičencema izplačala le sorazmerni del zavarovalne vsote in kot razlog navedla neresnične podatke glede zdravstvene situacije, ki jih je zavarovalka navedla v vprašalniku. Izpostavila je odgovor na vprašanje o tem ali je v zadnjih petih letih kadarkoli obiskala zdravnika zaradi zdravljenja ali preiskav, na katerega je zavarovalka odgovorila negativno. Prav tako je negativno odgovorila na vprašanje, ali je napotena oziroma ali namerava v bližnji prihodnosti opraviti specialistični pregled ali zdravljenje.

12.Toženka je trdila, da bi v primeru pozitivnega odgovora na ti dve vprašanji zavarovalko pozvala k predložitvi zdravstvene dokumentacije in se šele potem, ko bi ocenila potencialne rizike, odločila o sklenitvi zavarovanja.2 Sodišče prve stopnje je tudi ugotovilo, da zavarovalka ob sklepanju zavarovanja zavarovalnice ni seznanila o boleznih, ki so zabeležene v njenem zdravstvenem kartonu in jih je ugotovila tudi izvedenka, in sicer astma, kronična pljučna bolezen, sladkorna bolezen, povišane maščobe v krvi in povišan krvni tlak. Prav tako je iz zdravstvene dokumentacije in izvedenskega mnenja razvidno, da je zavarovalka med leti 2017 in 2021 (torej v zadnjih petih letih pred sklenitvijo zavarovanja) obiskovala osebnega zdravnika zaradi težav z astmo in bolečinskih stanj.3

13.Sodišče prve stopnje je svojo odločitev oprlo ravno na 935. člen OZ, s tem ko je v 20. točki obrazložitve izpodbijane sodbe navedlo, da se toženka sedaj "ne more sklicevati na neresničnost ali nepopolnost prijave zavarovalca, če so ji bile tedaj, ko je bila sklenjena zavarovalna pogodba, znane (očitno vidna prekomerna teža, ki predstavlja večji riziko za povišan krvni tlak in skladkorno bolezen) ali ji niso mogle ostati neznane okoliščine, pomembne za ocenitev nevarnosti". Pri tem pa se je sodišče prve stopnje sklicevalo tudi na skrbnost dobrega strokovnjaka, saj bi zavarovalnica morala storiti vse, da bo prišla do podatkov, ki bodo omogočali zanesljivo podlago za odločitev glede pogojev zavarovanja oziroma sklenitve zavarovalne pogodbe. Pri tem je sodišče prve stopnje navedlo, da zavarovalnici, kot strokovnjakinji, ni mogla ostati neznana okoliščina, pomembna za oceno nevarnosti, zato bi morala zavarovalnica na to opozoriti zavarovalko oziroma bi morala vpogledati njeno medicinsko dokumentacijo.

14.Sodišče druge stopnje ugotavlja, da je sodišče prve stopnje napačno uporabilo 935. člen OZ, saj navedena določba obravnava tako imenovana notorna dejstva. Gre za dejstva, ki so splošno znana, torej jih je v času sklepanja pogodbe poznala oziroma morala poznati tudi zavarovalnica.4 Pri čemer se je sodišče prve stopnje napačno oprlo na očitno vidno prekomerno telesno težo, ki bi naj predstavljala večje rizike in posledično zavarovalnici naj ne bi mogle ostati neznane okoliščine pomembne za ocenitev nevarnosti. Iz ponudbe za sklenitev življenjskega zavarovanja za primer smrti z dne 1. 12. 2021 (B4) namreč izhaja, da je zavarovalka v času sklenitve zavarovanja ob telesni višini 174 cm, tehtala 80 kg. Ob takšnih zaznavanjih bi bila uporaba 935. člen OZ, ki se nanaša na splošno znana dejstva in zahteve, da bi zavarovalnica morala sklepati, da gre za prekomerno telesno težo in posledično večje rizike, prestroga in nesorazmerna.

15.Navedena določba bi se sicer lahko uporabila tudi v primeru, če je bilo mogoče pridobiti relevantne podatke o zavarovancu (od zavarovanca ali iz drugih virov), in bi se zavarovalnica o njih morala poučiti.5 Sodišče druge stopnje pritrjuje toženki, da je s postavljenimi vprašanji v vprašalniku poskušala pridobiti relevantne podatke o zavarovalki, saj bi jo v primeru pozitivnega odgovora na vprašanje: "Ali ste v zadnjih petih letih kadarkoli obiskali zdravnika zaradi zdravljenja in/ali preiskav?", pozvalo k predložitvi zdravstvene dokumentacije. Navedeno potrjuje tudi vprašanje iz vprašalnika: "Ali imate izbranega osebnega zdravnika?", poleg tega pa tudi obveznost navedbe osebnega zdravnika in zdravstvene ustanove (B4). Pri tem ni mogoče slediti obrazložitvi sodišča prve stopnje,6 da toženka ni poizvedovala o boleznih zavarovalke, saj se vprašanje o obiskih zdravnika nanaša ravno na razlog obiska "zaradi zdravljenja in/ali preiskav". Pri tem pa ni mogoče zatrjevati, da se zdravljenje ne nanaša na bolezni. Prav tako ni mogoče slediti zaključkom sodišča prve stopnje, da bi toženka v dokazne namene lahko predložila trdnejše dokaze o tem, kako je postopala, ko se je na vprašanju znašel pritrdilni odgovor, kar bi lahko izkazala s predložitvijo konkretnih primerov (pogodb) in izpolnjenih vprašalnikov (glej 12. točko obrazložitve izpodbijane sodbe). Sodišče druge stopnje namreč meni, da je toženka s tem, ko je predložila obsežna navodila za kontrolo in sprejem v zavarovanje (B20) in obrazec poziva strankam za dodatno zdravstveno dokumentacijo (B17) ter dodatno preverjanje zdravstvene dokumentacije podkrepila tudi z izjavami priče B. B. in C. C. , izkazala da zavarovalnica preverja dodatno zdravstveno dokumentacijo, glede na podane odgovore. Glede na obrazloženo pa sodišče druge stopnje toženki verjame, da bi tako postopala tudi v konkretnem primeru, če bi zavarovalka podala resnične odgovore.

16.Pojasniti gre, da ni pomembno, ali je zavarovani primer v vzročni zvezi7 z zamolčano ali neresnično okoliščino.8 Sodišče prve stopnje je v 17. točki obrazložitve izpodbijane sodbe sicer ugotovilo, da ni neposredne povezave med zdravstvenim stanjem zavarovalke ob podpisu zavarovalne pogodbe in nastankom raka ter sepse, zaradi česar je zavarovalka umrla. Poleg tega je navedlo, da je "zdravnik cenzor pri zavarovalnici v mnenju z dne 13. 10. 2023 (B9) izrecno zapisal, da kajenje samo po sebi ne bi vplivalo na sprejem v življenjsko zavarovanje. Torej kakršnekoli možne posledice kajenja, v trenutku sklepanja zavarovalne pogodbe ne bi mogle biti odločilne za določitev premije."

17.Sodišče druge stopnje takšnim zaključkom ne sledi, saj je treba ločevati med vprašanjem ali bi zavarovalnica sprejela oziroma sklenila zavarovalno pogodbo in vprašanjem ali bi sprejela (sklenila) zavarovalno pogodbo, vendar z drugačno premijo. Tudi zadeva VSRS Sodba II Ips 76/2023 z dne 25. 1. 2024, na katero se sklicuje sodišče prve stopnje, se nanaša na vprašanje oziroma odločitev zavarovalnice, ali naj s tožnikom sklene zavarovalno pogodbo ali ne (glej 39. točko obrazložitve navedene zadeve), in ne na odločitev o drugačni premiji, kot gre v predmetni zadevi.

Glede premije toženka v pritožbi utemeljeno graja zaključke sodišča prve stopnje, da ne more preveriti, da bi premija v konkretnem primeru znašala več, kot jo je plačevala zavarovalka oziroma, da toženka ni ponudila ustreznih dokaznih orodij, da bi premija znašala točno 72,32 EUR.

Kot navaja toženka v pritožbi, je višino premije tožnici obrazložila že v predpravdnem postopku (B18) in v pravdnem postopku v vlogi z dne 19. 6. 2024 (l. št. 42-45). Pojasnila je, da je tožnici izplačala znižano zavarovalnino v znesku 4.483,69 EUR, kar je storila tako, da je izhaja iz dogovorjene premije za osnovno zavarovanje, torej za življenjsko zavarovanje za primer smrti (brez premije za dodatna zavarovanja) v znesku 19,60 EUR, ki je razvidna tudi iz predložene police (23,52 EUR, zmanjšana za popust v višini 3,92 EUR) in premije, ki bi glede na resnično zdravstveno stanje morala biti plačana in je znašala 72,32 EUR. Izračun navedene premije je toženka obsežno in natančno pojasnila, kar izhaja tudi iz izjave priče akturja C. C. z dne 22. 8. 2024 (l. št. 67-72). Slednji je v svoji izjavi pod točko 3. natančno navedel konkretni in obsežni izračun za zavarovalko, ki znaša točno 72,32 EUR. Pri tem je tudi v uvodu izjave pojasnil, kdaj in kako se upoštevajo posamezne vrednosti. Odstotek izhodiščnih verjetnosti smrti v konkretnem primeru, ki izhaja tudi iz navedenega izračuna pa je izpostavil tudi zdravnik cenzor prim. D. D. , dr. med. v strokovnem mnenju z dne 13. 10. 2023 (B9), navedeno pa izhaja tudi iz njegove izjave v prilogi B13. Sodišče druge stopnje se je na podlagi vsega obrazloženega prepričalo, da bi premija, ki bi jo v primeru resnicoljubnih odgovorov plačevala zavarovalka, znašala točno 72,32 EUR.

V konkretnem primeru tako ni mogoče uporabiti 935. člena OZ, saj ne gre za primer, v katerem se zavarovalnica ne bi mogla sklicevati na neresničnost ali nepopolnost prijave, temveč je treba uporabiti četrti odstavek 933. člena OZ. V predmetni zadevi je namreč zavarovalni primer nastal prej, preden je bila ugotovljena neresničnost oziroma nepopolnost prijave, zato se zavarovalnina zmanjša v sorazmerju med stopnjo plačanih premij in stopnjo premij, ki bi morale biti plačane glede na resnično nevarnost. Razmerje med plačano premijo (19,60 EUR) in premijo, ki bi morala biti plačana (72,32 EUR) znaša 0,2710. Na tej osnovi izračunana znižana zavarovalna vsota znaša 8.967,39 EUR (izračun: razmerje 0,2710 x zavarovalna vsota po polici 33.090,00 EUR, ki je bila plačana obema upravičencema v enakih deležih, torej vsakemu 4.483,69 EUR.

Vsled vsemu obrazloženemu je sodišče druge stopnje pritožbi toženke ugodilo in izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje spremenilo tako, da je zavrnilo tožbeni zahtevek tožnice, saj je slednja od toženke že prejela plačano zavarovalno vsoto, ki ji glede na ugotovljene okoliščine pripada (358. člen ZPP).

Po spremembi izpodbijane sodbe je tožnica tako dolžna toženki povrniti stroške pravdnega postopka na prvi stopnji, kot izhaja iz izreka te sodbe. Razveljaviti pa je bilo treba tudi sklep sodišča prve stopnje 10. 12. 2025, ker se nanaša izključno na stroške, ki so predmet obravnavanega postopka.

Ker je toženka s pritožbo v celoti uspela ima pravico do povračila stroškov postopka (prvi odstavek 154. člena ZPP v zvezi z drugim odstavkom 165. člena ZPP). Kot potrebne pravdne stroške (prvi odstavek 155. člena ZPP) je toženki potrebno priznati priglašeno poštnino za priporočeno pošiljko 4,17 EUR in sodno takso za pritožbo v višini 459,00 EUR (l. št. 158, 164). Vsi potrebni pritožbeni stroški, ki jih je tožnica dolžna povrniti toženki, tako znašajo 463,17 EUR, medtem ko zakonskih zamudnih obresti toženka ni priglasila.