Jedro

Po določbi 252. člena Pravil izvajalec in dobavitelj ne smeta zavarovani osebi zaračunati nikakršnih doplačil za delež vrednosti storitev iz obveznega zavarovanja, kar zadeva vrsto storitev, njihov standard, trajnostno dobo in podobno (prvi odstavek). Izvajalec lahko zahteva plačilo ali doplačilo, kadar zavarovana oseba zahteva ali predhodno soglaša, da se storitev uveljavi v višjem oziroma drugačnem standardu za: razliko v ceni storitve izvajalca, kadar je ta na podlagi pogodbe z zavodom višja od cenovnega standarda zanjo.

Navedeno določilo pomeni, da bi smela tožena stranka zahtevati doplačilo le v primeru, če bi ceno za višji ali drugačni standard imela pogodbeno dogovorjeno s tožečo stranko, vendar ni sporno, da med strankama takšna cena ni bila dogovorjena in da je tožena stranka sama določila doplačilo za robotsko operacijo raka prostate zgolj s svojim sklepom in s tem štela, da gre pri robotski operaciji za storitev v višjem oziroma drugačnem standardu.

Pritožbeno sodišče glede na definicijo 45. člena Dogovora kdaj gre za kršenje pravic zavarovanih oseb ugotavlja, da Dogovor šteje, da gre za takšno kršitev, če se pravice zavarovanih oseb kršijo s ciljem pridobitništva.

Tožeča stranka bi po mnenju pritožbenega sodišča morala zatrjevati in dokazati vse elemente očitane pogodbene kršitve, torej tudi cilj tožene stranke, ki se kaže v pridobitništvu.

Pri pridobitništvu gre za pravni standard, ki ga sodišče ugotavlja na podlagi trditev strank in torej posledično za materialno pravo, izvedeno na podlagi teh trditev.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba.

Pravdni stranki nosita sami vsaka svoje stroške pritožbenega postopka.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo II Pg 161/2013 z dne 13. 1. 2014 izreklo: “I. Sklep Okrajnega sodišča v Ljubljani opr. št. ... z dne 22. 10. 2012 se v celoti razveljavi in se tožbeni zahtevek zavrne. II. Tožeča stranka je dolžna v roku 8 dni od dneva vročitve sodbe toženi stranki povrniti stroške postopka v skupnem znesku 202,42 EUR, v primeru zamude pa z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od izteka roka za izpolnitev dalje do plačila.”

2. Zoper to sodbo je pravočasno pritožbo po svoji pooblaščenki vložila tožeča stranka iz pritožbenih razlogov zmotne uporabe materialnega prava in zaradi bistvene kršitve določb pravdnega postopka ter predlaga pritožbenemu sodišču, da pritožbi ugodi in izpodbijano sodbo v celoti spremeni tako, da zahtevku tožeče stranke v celoti ugodi, toženi stranki pa naloži plačilo izvršilnih, pravdnih in pritožbenih stroškov, vse v roku 8 dni pod izvršbo.

3. Pritožba najprej opozori, da je sodišče prve stopnje v šesti točki obrazložitve izpodbijane sodbe zapisalo, da je tožbeni zahtevek utemeljen, z izpodbijano sodbo pa razsodilo, da ni utemeljen, s tem pa je storilo bistveno kršitev določb pravdnega postopka po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP.

4. Prav tako pritožba očita sodišču prve stopnje nenatančnost pri navajanju pravne podlage v sporni zadevi, ker sodišče prve stopnje večkrat uporabi izraz osnutek Aneksa št. 2 k Splošnemu dogovoru za leto 2011, drugič pa Aneks št. 2, nesporno pa je, da gre v obravnavni zadevi za pravno veljavni Aneks št. 2 k Splošnemu Dogovoru za leto 2011. 5. Pritožba trdi, da je sodišče prve stopnje zmotno uporabilo materialno pravo, saj kot pravne podlage za razrešitev sporne zadeve, ki jo je navedlo v 8. točki izpodbijane sodbe na strani 9 in 10 ni uporabilo vseh določb materialnega prava, ki bi jih moralo, tiste, ki pa jih je uporabilo, jih je uporabilo nepravilno. Sodišče kot pravno podlago ni uporabilo določbe 26. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ), 75. člena Zakona o zdravstveni dejavnosti, določb šestega odstavka 25. člena Splošnega Dogovora 2011 in 105. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanj (v nadaljevanju Pravila OZZ), v celoti pa je zmotno uporabilo določbo 1. točke 23. člena ZZVZZ, 252. člen Pravil OZZ, določbo 4. člena Aneksa št. 2 k splošnemu Dogovoru 2011 ter 45. člen in prvi odstavek 46. člena Splošnega Dogovora 2011. 6. Pritožba poudarja glede na obrazložitev sodišča prve stopnje sodišča v 10. točki izpodbijane sodbe, da cilj pogodbene kazni, ki je med pravdnima strankama dogovorjena, v obravnavanem primeru ni le v doslednem evidentiranju obravnave zavarovanih oseb in doslednem zaračunavanju storitev, temveč je pomemben cilj, da se zaščitijo pravice zavarovanih oseb pred neutemeljenim zaračunavanjem doplačil zdravstvenih storitev s strani tožene stranke.

7. Pritožba meni, da je sodišče prve stopnje zmotno ocenilo in na podlagi navedenega zmotno uporabilo materialno pravo, ko je v 11. točki izpodbijane sodbe navajalo in kasneje ugotavljalo, da je med pravdnima strankama predvsem sporno to, ali obračun storitev po sistemu SPP (skupine primerljivih primerov) vključuje robotsko metodo operacije, saj je pravno relevantno dejstvo v tej sporni zadevi to, da tožena stranka v skladu s 1. točko 23. člena ZZVZZ, ki med drugim določa, da imajo zavarovane osebe z obveznim zavarovanjem zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v celoti, če gre za zdravljenje in rehabilitacijo malignih bolezni, ne bi smela zaračunati zavarovancu doplačila za robotsko operacijo v nobenem primeru ne glede na določbo 35. člena Splošnega Dogovora 2011, saj je treba ta člen uporabljati v povezavi z 252. členom Pravil OZZ, ki pravi da izvajalec lahko zahteva od zavarovane osebe plačilo ali doplačilo le v primerih iz

2. odstavka tega člena (kjer ni zajeta situacija, v kateri je tožena stranka zahtevala doplačila) in ki v 4. odstavku pravi tudi, da ima zavarovana oseba pravico zahtevati povračilo od Zavoda, če izvajalec od nje neupravičeno zahteva doplačila ter da mora zavarovana oseba v tem primeru Zavodu predložiti dokazila o plačilu zdravstvenih storitev (iz česar sledi, da ni vsako doplačilo, za katero zavarovana oseba podpiše soglasje in plača račun, tudi upravičeno zaračunano s strani izvajalca).

8. Pritožba navaja, da 26. člen ZZVZZ jasno določa, da standarde zdravstvenih storitev določi tožeča stranka v splošnih aktih v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravje. Standard zdravstvenih storitev je opredeljen v 105. členu Pravil OZZ, ki določa, da so standardi zdravstvenih storitev v vseh zdravstvenih dejavnostih strokovno - doktrinarno utemeljene storitve glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe. Strokovno doktrino po 74. členu ZZdej oblikujejo razširjeni strokovni kolegiji, njihove strokovne predloge pa potrjuje zdravstveni svet, kot najvišji strokovno usklajevalni organ na področju zdravstvenega varstva, ki se oblikuje pri ministrstvu, pristojnem za zdravje. Iz zapisnikov 4. seje Zdravstvenega sveta z dne 20. 10. 2012 in 5. seje Zdravstvenega sveta z dne 11. 12. 2012 je razvidno, da je Zdravstveni svet šele za leto 2013 podal pozitivno mnenje za dodatno financiranje robotske asistirane radikalne prostatektomije, kar je bilo upoštevano v Splošnem dogovoru za leto 2013. 9. Pritožba pa izpostavlja, da je tožena stranka samovoljno, enostransko in ne da bi tožečo stranko o tem obvestila, že 10. 06. 2011 sprejela Sklep o opravljanju posamezne samoplačniške dejavnosti, s katerim je od zavarovancev nezakonito zahtevala doplačilo robotske operacije v znesku 1.500,00 EUR, kljub dejstvu, da je šele na seji Sveta zavoda tožene stranke dne 13. 9. 2011 s pričetkom ob 13. uri bil sprejet sklep, da svet zavoda tožene stranke prepušča odločitev glede doplačila robotske operacije poslovodstvu tožene stranke.

10. Pritožba meni,da je sodišče prve stopnje storilo bistveno kršitev določb pravdnega postopka po 1. odstavku 339. člena ZPP, saj je v nasprotju z določbo 451. in 453. člena ZPP upoštevalo dokaze, ki jih je tožena stranka priložila prepozno in sicer šele na glavni obravnavi, čemur je tožeča stranka pravočasno na glavni obravnavi ugovarjala. Gre za Aneks št. 2 k Splošnemu dogovoru za pogodbeno leto 2013 na katerega se sodišče sklicuje in upošteva kot dokaz, da je tožena stranka s sprejetjem navedenega aneksa uspela dokazati stroškovno učinkovitost robotskega posega, kljub dejstvu, da gre za sporno obdobje 2011. 11. Pritožba nadalje meni, da je sodišče prve stopnje tudi povsem zmotno ocenilo, da sistem SPP-jev robotske operacije ne zajema, saj ne v Splošnem dogovoru 2011 kot tudi Aneksu št. 2 k Splošnemu dogovoru 2011 in tudi ne s Pogodbo in aneksi k pogodbi med pravdnima strankama ni bilo drugače dogovorjeno, torej ni bilo dogovorjeno, da so za robotsko operacijo predvidena dodatna sredstva, kot se plačujejo za klasično operacijo prostate, ki so pogojene s šiframi M01Z-večji posegi na moški medenici, M02A-transuretralna odstranitev prostate s katastrofalnimi ali resnimi spremljajočimi bolezenskimi stanji ali zapleti in M02B- transuretralna odstranitev prostate brez katastrofalnih ali resnih spremljajočih bolezenskih stanj ali zapletov in se obračunavajo izključno po sistemu SPP, skladno z določenimi diagnozami in uvrstitvijo v posamezen SPP, nikakor pa ne glede na metodo izvedbe posamezne storitve.

12. V zvezi z obrazložitvijo sodišča prve stopnje v 15. točki izpodbijane sodbe, da gre pri robotsko asistirani radikalni prostatektomiji po mnenju sodišča za obravnavanje pacientov v višjem oziroma drugačnem standardu in ne za standardne storitve v primerjavi s klasičnim in laparoskopskim posegom, ki naj ne bi bila vsebovana v veljavnem sistemu SPPjev, tožena stranka pa je edina imela robota in je edina v Sloveniji opravljala tovrstno metodo, pritožba meni, da je sodišče prve stopnje navedeno odločitev sprejelo povsem neutemeljeno, ne da bi upoštevalo določbo 1. točke 23. člena ZZVZZ in 105. člena Pravil OZZ, določbo 252. člena Pravil OZZ pa ni uporabilo pravilno. Zavarovane osebe imajo v skladu s 1. točko 23. člena ZZVZZ zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v celoti, če gre za zdravljenje in rehabilitacijo malignih bolezni, zato tožena stranka od zavarovanca ne bi smela zahtevati doplačila 1.500,00 EUR.

13. Pritožba meni, da je sodišče prve stopnje napačno odločilo, da je šlo za nadstandardno storitev ter da je bil zahtevek po doplačilu utemeljen po drugem odstavku 252. člena Pravil OZZ. Drugi odstavek 252. člena Pravil OZZ našteva situacije, v katerih je dopustno, da izvajalec zavarovani osebi zaračuna plačilo ali doplačilo. Situacija, kakršna je nastala ob zaračunavanju doplačil za robotske operacije, v tem odstavku ni navedena. Tožena stranka kot izvajalec zavarovancu ne bi smela zaračunati doplačila, saj je iz prvega odstavka 252. člena Pravil OZZ razvidno, da izvajalec zavarovani osebi ne sme zaračunati nikakršnih doplačil za delež vrednosti storitev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, kar zadeva vrsto storitev, njihov standard, trajnostno dobo in podobno.

Sodišče je zmotno uporabilo določbo 2. točke drugega odstavka 252. člena Pravil OZZ, ki določa, da je doplačilo ob predhodnem soglasju zavarovane osebe možno, če se storitev uveljavi v višjem oziroma drugačnem standardu za razliko v ceni storitve izvajalca, kadar je ta na podlagi pogodbe z zavodom višja od cenovnega standarda zanjo, saj tožeča stranka v pogodbi s toženo ni imela navedenih cen storitev, ki bi bile višje od cenovnega standarda zanje.

14. Tožeča stranka ponovno poudarja, da tožena stranka doplačila ni bila upravičena zahtevati od zavarovanca, saj ni šlo za nadstandardne storitve, tožena stranka pa bi si morala preko izvedenih postopkov preko Zdravstvenega sveta v Splošnem dogovoru pravočasno izposlovati dodatna sredstva, do takrat pa razliko v ceni kriti iz svojih stroškov ali pa se odločiti, da bo z izvajanjem robotskih operacij počakala do odobritve na Zdravstvenem svetu.

15. Sodišče prve stopnje je tako na podlagi že navedene zmotne uporabe materialnega prava neutemeljeno in zmotno odločilo, da tožena stranka ni kršila svoje pogodbene obveznosti s tem, ko je od zavarovanca tožeče stranke za opravljeno storitev zahtevala doplačilo.

16. Sodišče prve stopnje tudi ni obrazložilo, na kakšen način naj bi bilo ugotovljeno oziroma s čim je dokazano, da je doplačilo ravno v znesku 1.500,00 EUR upravičeno. Sodišče je tako tudi povsem zmotno ugotovilo, da je storitev robotske operacije cenovno višja od cenovnega standarda, ki naj bi ga toženi stranki tožeča stranka priznavala s pogodbo, saj kot že povedano ne gre za nadstandardno storitev, zato uporaba določbe 35. člena splošnega Dogovora 2011 ne pride v poštev, kot to zmotno ugotavlja sodišče. 17. V zvezi z obrazložitvijo sodišča prve stopnje v 18. točki izpodbijane sodbe tožeča stranka navaja, da je sodišče napačno zavzelo stališče, da v primeru doplačila za robotsko operacijo ni šlo za pridobitništvo s strani tožene stranke, ker naj bi tožena stranka dokazala, da je cena operacije z robotom višja od cene klasične operacije. Temu ni tako in če je tožena stranka na Zdravstvenem svetu uspela doseči, da se ji prizna višja cena za robotske operacije, vendar šele za leto 2013, višje cene ni smela zaračunati z doplačili zavarovani osebi že v letu 2011, kar je predmet tega spora. Kljub priznani višji ceni je robotska operacija prostate v letu 2013 še vedno standardna storitev in ne nadstandardna.

18. Končno pritožba še meni, da ne drži ugotovitev sodišča, da se je tožena stranka držala Splošnega dogovora 2011, saj v obravnavanem primeru ne gre za nadstandardne storitve in tudi ne za uporabo določbe 35. člena splošnega Dogovora 2011. 19. Tožeča stranka je priglasila stroške pritožbe.

20. Tožena stranka je na pritožbo odgovorila in meni, da je izpodbijana sodba sodišča prve stopnje pravilna in zakonita. Tožeča stranka v svoji pritožbi navaja ogromno novih dejstev, prav tako pa zatrjuje, da je sodišče prve stopnje očita, da je to ali ono dejstvo zmotno ugotovilo. V pritožbi ni dopustno navajati novih dejstev, prav tako pa v sporu majhne vrednosti ni možno izpodbijati sodbe zaradi zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja.

21. Glede zatrjevane kršitve materialnega prava tožena stranka poudarja, se v Splošnem Dogovoru ne ureja nobeno vprašanje, ki ne bi bil v zvezi z obveznim zavarovanjem, ZZVZZ v smislu obsega kritja razlikuje med obveznim in prostovoljnim zavarovanjem, v konkretnem primeru pa gre za to, da je bila klasična operacija prostate za pacienta v skladu z zakonom brezplačna, nekaj kar je več in glede česa ni bilo dogovora med pravdnima strankama, pa je bilo doplačljivo.

22. Odgovor na pritožbo meni, da sodišče prve stopnje ni z ničemer kršilo določila 75. člena Zakona o zdravstveni dejavnosti. Zdravstveni svet je zgolj posvetovalni organ in kot tak nima nobenih upravičenj, da kar koli odobri, zadrži, prepreči. To je jasno razvidno iz dikcije določila, ki le določa, kaj zdravstveni svet spremlja. Tožena stranka je najbolj obsežno vlogo na zdravstveni svet naslovila že konec leta 2010. Zdravstveni svet se je do metode pozitivno opredelil, saj kaj drugega glede na argumente ni mogel, dodatno sredstva pa toženi stranki neutemeljeno niso bila zagotovljena vse do aneksa št. ... k SD 2013. 23. Prav tako sodišče prve stopnje ni zmotno uporabilo šestega odstavka 25. člena SD za leto 2011. To določilo le določa, da za širitve programov niso predvidena dodatna sredstva. Ravno zato je tožena stranka, ker ni dobila za izvajanje robotskih operacij dodatnih sredstev, uvedla doplačila. Torej tožena stranka je že leta 2011 zaprosila za dodatna sredstva, vendar ji ta niso bila zagotovljena oziroma jih je dobila šele v letu 2013. 24. Prav tako sodišče prve stopnje ni zmotno uporabilo določil 105. in 252. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Sodišče je pravilno ugotovilo, da vprašanje standardnih in nadstandardni storitev ni rešeno in da zakonodaja odgovora na to ne daje. Dejstvo pa je da so s sistemi SPP določeni cenovni standardi storitev. 105. člen je blanketna norma, 252. člen omenja nadstandardne storitve. Tožena stranka meni, da je ta člen protiustaven, saj določa pravice in obveznosti, pri čemer pa gre za podzakonski interni akt, ki ga je sprejel ZZZS. Povsem jasno je, da pravilno pravno podlago, katero je za odločitev v tem sporu uporabilo tudi sodišče, predstavlja 35. člen SD, ki je ne glede na naravo relevantnega določila Pravil, specialna določba v individualnem pravnem aktu. To določilo se tudi ne sklicuje na Pravila OZZ. Sodišče je pravilno ugotovilo, da 35. člen SD daje podlago, da se zavarovancem lahko nudijo nadstandardne storitve, pod pogojem da se jih seznani z višino doplačila in da se pridobi njihovo predhodno soglasje. Vse navedeno je bilo storjeno.

25. Storitve, ki so opredeljene v standardih in v predpisih so oblikovane v cenovnih standardih. SPP za radikalno prostatektomijo je bil oblikovan v letu 2003, ko je bil sprejet sistem SPP-jev. Povsem jasno je, da robotska metoda v cenovnem standardu relevantnega SPP-ja ni bila vsebovana, saj sama pri nas, ko je bila ta cenovni standard oblikovan, sploh še ni obstajala. To kar trdi tožeča stranka je absurd, saj je potem vsak način zdravljenja standard in po tem noben izvajalec ne bi bil nikoli upravičen do dodatnega denarja. Robotska metoda je bila uvedena šele v prehodu 2010 in 2011. Navedeno dejstvo je pravilno ugotovilo tudi sodišče, ko to obrazloži, da robotska operacija v relevantnem SPP ni vsebovana. Če bilo res vse standard in bi udeleženi to tudi tako razumeli, potem ob zapisu robotske metode v aneksu št. 2 za leto 2012, ne bi bila navedena vrednost nič in tudi same metode v aneksu ne bi bilo potrebno omenjati.

26. Glede na navedeno tožena stranka tudi ni kršila 45. člena in prvega odstavka 46. člena SD in pravil OZZ. Tožena stranka ni enostransko uvedla in zahtevala doplačil. Dogovorila se je za nekaj več, za kar s tožečo stranko ni imela dogovora. Pacientu je lepo pojasnila, kakšna storitev je vsebovana v cenovnem standardu po pogodbi s tožečo stranko. Torej vsakdo, ki je želel biti operiran po klasični metodi, ki je vsebovana v cenovnem standardu po pogodbi med tožečo in toženo stranko, ni bil dolžan doplačati ničesar. To kar je bila izvedeno kot nadstandard, je bila delno izven pogodbenega odnosa med pravdnima strankama. Tožena stranka z zaračunavanjem doplačila ni zaslužila, ampak je samo pretežno in ne v celoti pokrila stroške posega.

27. Povsem jasno je, da je doplačilo v višini 1.500,00 EUR, glede na siceršnji strošek enega posega zgolj pokrilo pretežen del stroškov posega in glede na vsa dejstva (vrednost cenovnega standarda in dejanski stroške robotskega posega), ki niti niso bila prerekana, predstavlja upravičen znesek doplačila.

28. Tožena stranka je priglasila stroške odgovora na pritožbo.

29. Pritožba ni utemeljena.

30. Sodišče prve stopnje je moralo v zadevi odločiti na podlagi naslednjih pravno relevantnih trditev pravdnih strank: - zavarovanec tožeče stranke je od nje zahteval povračilo doplačila robotske operacije prostate, ki ga je plačal toženi stranki, kar pa mu je v celoti povrnila, zato ji je nastala škoda v višini 1.500,00 EUR, saj imajo zavarovane osebe, če gre za zdravljenje in rehabilitacijo malignih bolezni, zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v celoti; - tožeča stranka je v zvezi z navedenim opravila izredni administrativni nadzor nad toženo stranko (v zvezi s pravicami zavarovanih oseb ter izpolnjevanjem pogodbe) in o opravljenem nadzoru izdala osnutek zapisnika, iz katerega je razvidno, da je bil nadzor opravljen v dejavnosti skupine primerljivih primerov (SPP); - tožeča stranka je skladno s 26. členom ZZVZZ v 105. členu Pravil OZZ določila, da so standardi zdravstvenih storitev v vseh zdravstvenih dejavnostih strokovno-doktrinarno utemeljene storitve glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe, skladno s presojo zavarovančevega osebnega ali napotnega zdravnika in na tej podlagi, na podlagi ZZVZZ in na podlagi Splošnega dogovora za pogodbeno leto 2011, sta stranki sklenili Pogodbo o opravljanju zdravstvenih storitev, s katero sta opredelili tudi vrednosti SPP za odstranitev prostate, ne glede na operativno metodo oziroma način izvedbe (klasično, laparoskopsko, robotsko); - tožeča stranka je skladno s šestim odstavkom 252. člena Pravil OZZ, ki določa, da ima zavarovana oseba pravico zahtevati povračilo od tožeče stranke, če izvajalec neupravičeno zahteva doplačila, zavarovani osebi povrnila plačane stroške iz naslova doplačil za to operacijo; - z zapisnikom je bila tožena stranka tudi obveščena, da lahko poda pripombe zoper Zapisnik, kar je ta tudi storila; - tožeča stranka je na podlagi zapisnika in 25. člena Pravilnika izdala Obvestilo pogodbenemu partnerju o opravljenem izrednem nadzoru, s katerim je toženo stranko obvestila o ugotovljenih pomanjkljivostih, ki so razvidne iz Zapisnika ter o tem, da ji je izrekla pogodbeno kazen v znesku 1.200,00 EUR, in ji za to tudi izstavila račun št. ... z dne 30. 12. 2011, katerega pa tožena stranka ni plačala; -podlago za izrek pogodbene kazni ima v sklenjeni Pogodbi o izvajanju programa zdravstvenih storitev za pogodbeno leto 2010 (veljala je tudi v letu 2011), s sklenjenimi aneksi št. l, 2, 3 in 4 k tej pogodbi in v Splošnem dogovoru 2011; - v prvem odstavku 46. člena Splošnega dogovora je določeno, da je izvajalec, ki prekrši pogodbeno obveznost iz 45. člena Splošnega dogovora, dolžan Zavodu povrniti škodo, ki je s kršitvijo nastala, zato je Zavod dokumentiral finančni izdatek, s katerim je bil zaradi tega obremenjen, za vsak primer kršitve iz drugega odstavka 45. člena Splošnega dogovora Zavod zaračuna izvajalcu pogodbeno kazen v višini 1.200,00 EUR; - glede na to, da je tožena stranka neutemeljeno zaračunala zavarovancu doplačilo za storitve, ki jih tožeča stranka, v skladu z zakonom oziroma dogovorom krije v celoti, gre za kršitev tožene stranke po 3. točki drugega odstavka 45. člena Splošnega dogovora in je tožena stranka skladno s prvim odstavkom 46. člena istega dogovora dolžna plačati pogodbeno kazen v višini 1.200,00 EUR; - s tem ko je tožena stranka zahtevala doplačilo od zavarovancev, je posegala v njihove pravice, saj so bile storitve, ki jih je opravila zavarovancu, že v celoti krite s strani obveznega zdravstvenega zavarovanja in jih je neupravičeno zaračunavala zavarovancem; - v Splošnem dogovoru je jasno določeno, da se za kršenje pravic zavarovanih ose b

s ciljem pridobitništva šteje, če izvajalec zavarovancu zaračuna doplačila za zdravstveno storitev, ki jo tožeča stranka v skladu z zakonom in dogovorom krije v celoti, kar je tožena stranka, s tem ko je zahtevala doplačilo od zavarovanca, tudi storila; - ni šlo za nadstandardno storitev, saj za konkretne storitve niso opredeljeni različni vrednostni standardi in tudi tožena stranka s tožečo ni sklenila Pogodbe, katera bi ji dovoljevala, da konkretne storitve, ki jih opravi z robotom, obračunava po višji ceni in doplačilo zahteva od zavarovanih oseb; - s toritve operacije prostate in vrednosti teh storitev so opredeljene s Pogodbo ter Splošnim dogovorom in tako je tožeča stranka že plačala storitev operacije prostate v celoti, ne glede na obliko in način izvedene metode s strani tožene stranke in SPP zajema vse metode izvedbe posameznih storitev, tudi robotsko metodo izvedbe operacije prostate, saj se zdravstvene storitve obračunajo glede na postavljene diagnoze in ne gre za obračunavanje po posameznih metodah izvedbe zdravstvenih storitev; - način obračunavanja zdravstvenih storitev je bil med strankama dogovorjen s Pogodbo in Dogovorom ter prilogo ... k Dogovoru, pri čemer sta se stranki dogovorili, da bosta storitve obračunavali po sistemu SPP, pri čemer se storitve obračunavajo skladno z določenimi diagnozami in uvrstitvijo v posamezen SPP in ne glede na metodo izvedbe posamezne storitve; - toženi stranki je bila dovoljena širitev za 150 robotskih operacij prostate, vendar po isti ceni; - v spornem letu 2011 je Zdravstveni svet dal negativno mnenje za dodatno financiranje robotsko asistirane radikalne prostatektomije ter predlagal, da se metoda iz javnih sredstev financira zgolj do višine stroškov do sedaj uporabljenih metod; tožena stranka je trdila, da slovenski obstoječi sistem SPP ne vsebuje robotske kirurgije, saj je neprimeren (izpet, neprilagojen novim tehnologijam, ter kot tak, zaradi enostranskega poseganja tožeča stranke v način obračunavanja storitev, ni več sorazmeren, uveljavljen že v letu 2003), zato je sama pričela izvajati robotske operacije prostate in ker njena sredstva niso zadoščala za kritje stroškov takšnega posega, je tožečo stranko seznanila s prednostmi te metode, njen nadstandard ter benefit v odnosu do klasičnih operativnih metod prostate (z vidika koristi za pacienta) ter jo pozvala k dogovoru, da naj se ta storitev stroškovno v celoti krije iz obveznega zdravstvenega zavarovanja; - ker tožeča stranka (kot pogodbena partnerica) na višjo ceno za to storitev ni pristala in jo je še naprej krila le v obsegu klasične metode operacije prostate, jo je tožena stranka obvestila, da bo uvedla doplačila, s čimer se tožeča stranka prav tako ni strinjala; - tožena stranka je ne glede na to sprejela sklep o doplačilih zavarovancev in zavarovancu je bilo pojasnjeno in dano na izbiro metoda, po kateri bo operiran z ali brez doplačila; - tožena stranka je trdila, da ima na podlagi 35. člena Splošnega dogovora obveznost, da zavarovancem zagotavlja storitev v standardu, za nadstandardne storitve pa lahko po vnaprejšnjem soglasju zahteva doplačilo; - potrditvah tožene stranke pravice zavarovanih oseb niso bile kršene, ker so same izbrale (nič jim ni bilo pogojevano) metodo operacije z ali brez lastnega doplačila, prav tako pa je doplačila za nadstandardne storitve predvidela tudi tožeča stranka sama v lastnem internem aktu - Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja in sicer v 252. členu, kjer si je sama izgovorila možnost, da določene storitve obveznega zdravstvenega zavarovanja (zdravljene malignih bolezni bi moral ZZZS kriti v celoti) plača samo v standardu ter po pogodbeni ceni, kot je dogovorjena; - izvajalec lahko zahteva doplačilo, če zavarovana oseba soglaša, da se storitev opravi v višjem standardu ter lahko zahteva razliko v ceni storitve izvajalca, kadar je ta na podlagi pogodbe z zavodom višja od cenovnega standarda zanjo; - ker toženi stranki s strani tožeče stranke niso bila dodeljena dodatna sredstva, je za odločitev v tej zadevi ključno, ali je tožena stranka lahko uvedla doplačila in ali je opravljala pridobitniško dejavnost; - to žena stranka je trdila, da je doplačilo uvedla izključno na podlagi stroškovne analize posega robotske operacije ter prednosti te metode v odnosu na klasično in zavarovancu je bila še vedno na voljo storitev, ki je bila ustrezna standardu ter v celoti krita s strani ZZZS, zavarovanec pa se je sam odločil drugače; - v ravnanju tožene stranke tudi ni bilo namena pridobitništva, saj sama z doplačilom ni zaslužila, ampak je morala, kljub doplačilu, del stroška operacije, kriti iz lastnih sredstev; - odločitev za uvedbo doplačila ni bila inicirana z nikakršnim pridobitništvom, zgolj z namenom neustvarjanja izgube; - zavarovancu ni bilo omejevano tisto, ker je bila med pravdnima strankama dogovorjeno, za tisto, kar je bilo dogovorjeno izven dogovora med pravdnima strankama, pa je bilo pridobljeno izrecno soglasje z zavarovancem, kot klasični civilni pogodbeni odnos; - da je temu tako in da si je v zvezi s tem potrebno razlagati tudi kršitve, ki se očitajo kot podlaga za pogodbeno kazen, jasno izhaja iz 35. člena Splošnega dogovora, ki je v tem delu, za razliko od določila v pravil OZZ, popolnoma jasen ter brez kakršnih koli omejitev in katerega si ni dopustno razlagati v škodo tožene stranke; - da je bilo zaračunavanje dopustno, pa izhaja iz narave metode - gre za nadstandardno metodo (ki ima za razliko od klasične mnogo prednosti za zavarovanca) ter iz samega stroškovnega vidika same metode; - z Aneksom št. 2 k Splošnemu dogovoru za leto 2013 so toženi stranki odobrena oziroma dodeljena dodatna sredstva za posamezno operacijo v višini 2.382,00 EUR (skupaj 476.400,00 EUR) za opravljanje 200 robotskih operacij, kar pomeni, da je tožeča stranka s tem priznala, da so sredstva upravičena glede na koristi za paciente, same stroške operacije ter njeno stroškovno učinkovitost. 31. Pritožbeno sodišče ugotavlja, da gre v tem gospodarskem sporu za spor majhne vrednosti, saj se tožbeni zahtevek nanaša na denarno terjatev, ki ne presega 4000,00 EUR (prvi odstavek 495. člena Zakona o pravdnem postopku - v nadaljevanju ZPP) in to pritožbeno ni sporno. Sodba, s katero je končan spor v postopkih v sporu majhne vrednosti pa se sme izpodbijati samo zaradi bistvenih kršitev določb pravdnega postopka iz drugega odstavka 339. člena ZPP in zaradi zmotne uporabe materialnega prava (prvi odstavek 458 .člena ZPP).

32. Navedeni razlogi po prvem odstavku 458. člena ZPP so tudi razlogi, na katere pritožbeno sodišče ob preizkusu izpodbijane sodbe pretežno pazi po uradni dolžnosti (morebitne kršitve določb pravdnega postopka po 1., 2., 3., 6., 7., 11., 12. in 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP in zmotna uporaba materialnega prava) skladno z drugim odstavkom 350. člena ZPP, ko preizkuša sodbo sodišča prve stopnje v delu, kolikor jo izpodbija pritožba (prvi odstavek 350. člena ZPP).

33. Pritožba sicer utemeljeno opozarja na okoliščino, da je sodišče prve stopnje v 6. točki obrazložitve izpodbijane sodbe zapisalo, da je tožbeni zahtevek utemeljen, iz izreka sodbe pa izhaja, da ga je zavrnilo, vendar pa se po mnenju pritožbenega sodišča očitana bistvena kršitev določb pravdnega postopka po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP sodišču prve stopnje ni pripetila, ker je potrebno prebrati vse razloge izpodbijane sodbe, iz teh pa jasno sledi, da jih je sodišče prve stopnje podalo v smeri zavrnitve tožbenega zahtevka in je 6. točko obrazložitve sodbe razumeti zgolj kot (neljubo) tehnično napako.

34. Pritožba tudi zmotno meni, da se je enaka kršitev določb pravdnega postopka sodišču prve stopnje pripetila, ker uporablja enkrat izraz osnutek Aneksa št. 2 k Splošnemu Dogovoru za leto 2011, drugič pa Aneks št. 2 k Dogovoru, saj temu ni tako, pač pa je sodišče prve stopnje zgolj povzelo trditve tožene stranke, ki je navajala, da pri sestavi osnutka Aneksa št. 2 ni sodelovala, zato je Aneks, kot je bil sprejet, šteti za ničen in zgolj v tem smislu je sodišče prve stopnje uporabljalo oba pojma, ni pa s tem nastalo nasprotje razlogov ali nejasnost, da bi bilo mogoče sodišču očitati bistveno kršitev določb pravdnega postopka po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP.

35. Pritožba ni dovoljena, kolikor uveljavlja prekluzijo trditev in dokazov, kot jih je tožena stranka podala na zadnjem naroku za glavno obravnavo, kar v sporu majhne vrednosti ni dopustno in s tem bistveno kršitev določb pravdnega postopka po prvem odstavku 339. člena ZPP (tožena stranka je navedla, da so z Aneksom št. 2 k Splošnemu dogovoru za leto 2013 toženi stranki odobrena oziroma dodeljena dodatna sredstva za posamezno operacijo v višini 2.382,00 EUR (skupaj 476.400,00 EUR) za opravljanje 200 robotskih operacij, kar pomeni, da je tožeča stranka s tem priznala, da so sredstva upravičena glede na koristi za paciente, same stroške operacije ter njeno stroškovno učinkovitost), saj pritožbeni razlog po prvem odstavku 339. člena ZPP v sporu majhne vrednosti ni dovoljen pritožbeni razlog (katera sta dovoljena pritožbena razloga je pritožbeno sodišče že navedlo), zato se pritožbeno sodišče glede teh navedb ni smelo izrekati. Navedeno pomeni, da je pri odločanju sodišče prve stopnje smelo upoštevati te navedbe in dokaze tožene stranke, pritožbeno sodišče pa jih upoštevati pri vsebinskem odločanju o pritožbi.

36. Pritožba očita sodišču prve stopnje zmotno uporabo materialnega prava in za presojo o utemeljenosti tega pritožbenega razloga je odločilno dejansko stanje, ki ga je sodišče prve stopnje ugotovilo in ki tudi ne more biti pritožbeno izpodbijano, pri tem pa niti pritožba sama ne očita sodišču prve stopnje, da bi zaradi zmotne uporabe materialnega prava bilo dejansko stanje zmotno ali nepopolno ugotovljeno, zgolj v slednjem primeru pa bi bilo dovoljeno pritožbeno izpodbijati dejansko stanje.

37. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja: - da med pravdnima strankama ni bilo sporno, da sta sklenili Pogodbo o izvajanju programa zdravstvenih storitev za pogodbeno leto 2010, veljavno tudi v letu 2011 (A 10) in Anekse št. l, 2, 3 in 4 k tej pogodbi (A11-A14) ter Splošni dogovor za leto 2011 (A16) in Aneks št. 2 k temu dogovoru (A17), s prilogami (A18, A19 in A20) ter da je tožena stranka izvedla robotsko asistirano radikalno prostatektomijo (robotsko operacijo prostate) zavarovancu tožeče in da je tožeča stranka za konkretno storitev toženi stranki plačala dogovorjeno ceno; - da je tožeča stranka opravila izredni administrativni nadzor nad toženo stranko v zvezi s pravicami zavarovanih oseb in izpolnjevanjem pogodbe ter o tem izdala osnutek zapisnika z dne 12. 12. 2011 (A7), na katerega je tožena stranka 21. 12. 2011 podala tudi obrazložene pripombe (A8 in B3) in iz katerega izhaja, da je tožena stranka kot izvajalka zdravstvenih storitev zavarovani osebi neutemeljeno zaračunala doplačilo za robotsko operacijo prostate v višini 1.500,00 EUR (A2), za kar je slednji 30. 09. 2011 od tožeče stranke zahteval povračilo v višini 1.500,00 EUR (A1), kar mu je v celoti tudi povrnila ter na podlagi ugotovljenih pomanjkljivosti toženi stranki izrekla pogodbeno kazen v znesku 1.200,00 EUR, za kar ji je tudi izstavila račun št. ... z rokom plačila 04. 01. 2012 (A4): - da sta se pravdni stranki dogovorili, da bo tožena stranka izvajala zdravstvene storitve za zavarovance tožeče stranke skladno s Pogodbo o izvajanju programa zdravstvenih storitev za pogodbeno leto 2010, veljavno tudi v letu 2011 (A10) in Aneksi št.1, 2, 3 in 4 k tej pogodbi (A11-A14) ter Splošnim dogovorom (A16) in Aneksom št. 2 k temu dogovoru (A17), sestavni del aneksov je tudi priloga BOL II/b (A18) - priloga ..., s seznamom posegov za prospektivne programe (A19), ki opredeljuje tudi operacije prostate in priloga ..., s seznamom SPP z utežmi (A20), ki določa obračunavanje storitev po sistemu SPP (skupina primerljivih primerov); - da operacija oziroma odstranitev prostate spada v sistemu SPP pod šifro M0IZ in pomeni večji poseg na moški medenici (A20); - da sistem SPP-jev robotsko asistirane radikalne prostatektomije ne zajema, saj je bil uveden leta 2003, ko robotske radikalna prostatektomije v Sloveniji še niso poznali oziroma izvajali, prav tako pa če bi sistem SPP res vseboval robotsko radikalno prostatektomijo, potem ne bi bilo potrebno kot nove metode, v smislu uvedbe novih programov, na novo vnašati v Splošni dogovor in Pogodbo, iz česar torej jasno izhaja neprilagojenost že veljavnega sistema: - da se ta tematika sploh ne bi obravnavala na Zdravstvenem svetu - Komisija za ocenjevanje vlog in če bi sistem SPP vseboval robotsko radikalno prostatektomijo, ne bi bilo potrebno vnesti v Aneks št. 2 (A17) vsebine z robotsko operacijo prostate, ki je toženi stranki kot izvajalki naložila 150 operacij prostate brez dodatnih sredstev (doplačila), s čemer tožeča stranka ni bila pripravljena kriti nove robotske metode v večjem obsegu, kot je to v sistemu SPP že bilo določeno za klasično operacijo prostate; - da je kasneje tožena stranka le uspela dokazati stroškovno učinkovitost robotskega posega, zato so ji bila z Aneksom št. 2 za pogodbeno leto 2013 tudi priznana dodatna sredstva od 01. 07. 2013 dalje; - da torej ne drži naziranje tožeče stranke, da so znotraj sistema SPP zajete vse metode glede na postavljeno diagnozo, ker slovenski sistem skupine primerljivih primerov (SPP-jev) te metode operacije prostate z robotom ne ureja; - da gre pri robotsko asistirani radikalni prostatektomiji za obravnavanje pacientov v višjem kvalitetnem nivoju v primerjavi s klasičnim in laparoskopskim posegom, saj ta metoda ni bila vsebovana v veljavnem sistemu SPPjev; - da sta pravdni stranki imeli sklenjeno pogodbo le za prostatektomije, posebne pogodbe, ki bi jim dovoljevala, da storitve, ki so jih opravljali z robotom, obračunajo po višji ceni in doplačilo zahtevajo od zavarovancev ni bilo; - da je cena operacije prostate po sistemu SPP 1.498,19 EUR, 2.863,48 EUR ali 4.168,36 EUR, pri tem pa ne gre za obračunavanje po posameznih metodah izvedbe zdravstvenih storitev; - da je cena klasične operacija, kjer ni potrebna robotska oprema,približno nekaj manj kot 4.000,00 EUR in da ena operacija z robotom stane okrog 6.600,00 - 7.000,00 EUR; - da je tožena stranka začela z robotskimi operacijami v letu 2010 in ker dodatnih sredstev ni uspela realizirati v letu 2011, je uveljavljala nadstandardno operacijo in s tem izkoristila možnost, ki jo daje Splošni dogovor in uvedla doplačilo, pri čemer se je lahko vsak pacient prostovoljno odločil ali sprejme operacijo na robotski način ali klasično, kar je tudi potrdil z dokumentom, da je pripravljen plačati to razliko, ki mu jo je tožena stranka zaračunala; - da je tožena stranka dala vlogo na Zdravstveni svet že oktobra 2010 in vseskozi se je znesek dodatnih sredstev na poseg ocenjevala na okrog 2300,00 EUR; - da je toženi stranki dodatna sredstva za poseg uspelo pridobiti z zadnjim Aneksom k Dogovoru 2013, s katerim so jim bila končno priznana ta povečana sredstva za robotsko kirurgijo in ko je pred tem tudi Zdravstveni svet to metodo potrdil kot novo.

38. Pritožbeno sodišče meni, da je na podlagi ugotovljenega dejanskega stanja pritrditi pritožbi, da je sodišče prve stopnje zmotno uporabilo materialno pravo, ko je štelo, da je tožena stranka smela na podlagi 35. člena Splošnega Dogovora za leto 2011 sama opredeliti operacijo prostate z robotom kot nadstandardno storitev in na podlagi tega določila zavarovancem, ki so v takšno metodo operacije privolili, zaračunati 1500,00 EUR, kot je to tožena stranka določila s svojim sklepom z dne 10.6.2011 (listina A8 in B2 v spisu). Toda pritožbeno sodišče meni, da je sodišče prve stopnje kljub temu pravilno presodilo v sporni zadevi, ko je tožbeni zahtevek tožeče stranke zavrnilo, vendar pa iz drugih materialnopravnih razlogov.

39. Tožeča stranka utemeljeno opozarja, da je potrebno pri opredeljevanju medsebojnih pravic in obveznosti med sedaj pravdnima strankama upoštevati določbe ZZVZZ, ki urejajo odnose med ... –tožečo stranko in ..., med katere sodi tudi tožena stranka. Gre za določbe členov 63-68 ... Tako je v prvem odstavku 63. člena določeno: “ Zavod, pristojne zbornice, združenja zdravstvenih zavodov in drugih zavodov ter organizacij, ki opravljajo zdravstveno dejavnost, ter ministrstvo, pristojno za zdravstvo, se za vsako leto dogovorijo o programu storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, opredelijo zmogljivosti, potrebne za njegovo izvajanje in določijo obseg sredstev. Na tej osnovi določijo izhodišča za izvajanje programov in za oblikovanje cen programov oziroma storitev ter druge podlage za sklepanje pogodb z zdravstvenimi zavodi, drugimi zavodi in organizacijami, ki opravljajo zdravstveno dejavnost ter zasebnimi zdravstvenimi delavci.”

40. V določbi 65. člena ZZVZZ je me drugim določeno: “ [...]

Pogodbe določajo vrste, obseg in kakovost ter roke za uresničevanje programa oziroma zdravstvenih storitev na podlagi strokovnih standardov za posamezni zavod oziroma organizacijo v celoti ali po dejavnostih oziroma za zasebnega zdravstvenega delavca. V pogodbi se določijo cene programov oziroma storitev, način obračunavanja in plačevanja ter nadzor nad uresničevanjem pogodbe kakor tudi druge medsebojne pravice in obveznosti pogodbenih strank.”

41. Skladno z navedenima določiloma je tožeča stranka sklenila Splošni Dogovor za pogodbeno leto 2010 (v nadaljevanju SD) in za leto 2011, na podlagi tega SD je bila med sedaj pravdnima strankama sklenjena Pogodba o izvajanju programa zdravstvenih storitev za pogodbeno leto 2010, ki je veljala še v letu 2011 (v nadaljevanju Pogodba). S 17. členom Pogodbe sta se stranki dogovorili, da se za vsa razmerja med pogodbenima strankama, ki s to pogodbo niso posebej opredeljena, uporabljajo določila vsakokratnega veljavnega dogovora, drugi akti zavoda in Zakonski predpisi.

42. Upoštevaje to pogodbeno določilo je tožeča stranka utemeljeno trdila, da je potrebno za presojo sporne zadeve upoštevati tudi Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Pravila), ki v 105. členu (prvi odstavek) določajo, da so standardi zdravstvenih storitev v vseh zdravstvenih dejavnostih strokovno - doktrinarno utemeljene storitve glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe, skladno s presojo zavarovančevega osebnega in napotnega zdravnika. Bolj konkretno pojem standarda opredeli 41. točka 2. člena Pravil, ki določa, da ima izraz standard naslednji pomen: “standard so vrsta, količina, normativi in vrednost zdravstvenih storitev iz obveznega zavarovanja ter pogoji in postopki uveljavljanja pravic.”

43. Po določbi 252. člena Pravil izvajalec in dobavitelj ne smeta zavarovani osebi zaračunati nikakršnih doplačil za delež vrednosti storitev iz obveznega zavarovanja, kar zadeva vrsto storitev, njihov standard, trajnostno dobo in podobno (prvi odstavek). Izvajalec lahko zahteva plačilo ali doplačilo, kadar zavarovana oseba zahteva ali predhodno soglaša, da se storitev uveljavi v višjem oziroma drugačnem standardu za: razliko v ceni storitve izvajalca, kadar je ta na podlagi pogodbe z zavodom višja od cenovnega standarda zanjo.

44. Navedeno določilo pomeni, da bi smela tožena stranka zahtevati doplačilo le v primeru, če bi ceno za višji ali drugačni standard imela pogodbeno dogovorjeno s tožečo stranko, vendar ni sporno, da med strankama takšna cena ni bila dogovorjena in da je tožena stranka sama določila doplačilo za robotsko operacijo raka prostate zgolj s svojim sklepom in s tem štela, da gre pri robotski operaciji za storitev v višjem oziroma drugačnem standardu.

45. Nedvomno 35. člen Dogovora, na katerega je sodišče prve stopnje oprlo svojo presojo, dopušča izvajalcem, da nudijo zavarovanim osebam tudi nadstandardne storitve in materiale (sicer pa standardne storitve in standardne materiale opredeljene v pravilih in drugih predpisih s področja zdravstvenega zavarovanja) in smejo za tako izvedene storitve zaračunati doplačila, vendar morajo ped začetkom opravljanja nadstandardnih storitev seznaniti zavarovano osebo o višini doplačila za storitev (po specifikaciji) in pridobiti njeno soglasje.

46. Ni sporno, da je tožena stranka zavarovanca tožeče stranke seznanila s ceno za robotsko operacijo raka prostate, ki jo je sama opredelila kot nadstandardno in da je zavarovanec podpisal izjavo, da soglaša s takšno metodo operacije in z doplačilom cene operacije v višini 1500,00 EUR, vendar pa je sodišče prve stopnje spregledalo, da bi tožena stranka morala s tožečo stranko imeti pogodbeno dogovorjeno upravičenje, da razliko v ceni storitve zaračuna zavarovancem tožeče stranke, kar je obvezen pogoj po 2. točki drugega odstavka 252. člena Pravil in šele ob izpolnitvi vseh treh pogojev: seznanitev zavarovanca s ceno nadstandardne storitve, soglasje zavarovanca in pogodbeno dogovorjeno upravičenje za zaračunavanje razlike v ceni storitve, toženi stranki ne bi bilo mogoče očitati, da je ravnala v nasprotju s Splošnim Dogovorom.

47. Tožena stranka posebne pogodbe za zaračunavanje razlike v ceni med klasično metodo operacije raka prostate in med robotsko metodo s tožečo stranko ni imela sklenjene. Tožeča stranka pa je morala na zahtevo zavarovanca temu skladno s 23. členom ZZVZZ, ki ureja pravice do zdravstvenih storitev plačilo 1500,00 EUR povrniti, saj je z obveznim zdravstvenim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo v celoti , če gre za [...]

-zdravljenje in rehabilitacijo malignih bolezni [...].

48. Tožeča stranka je glede na vse navedeno smela ugotoviti, da je tožena stranka po 45. členu Dogovora kršila pogodbeno obveznost, ker se po 3. točki prvega odstavka 45. člena Dogovora šteje, da gre za kršitev pogodbene obveznosti, če izvajalec zavarovani osebi omejuje uveljavljanje pravic, ki ji po predpisih pripadajo. Po drugem odstavku 45. člena Dogovora se šteje za kršenje pravic zavarovanih oseb pod 3. točko prvega odstavka s ciljem pridobitništva, če izvajalec zavarovani osebi zaračunava doplačila za storitve, ki jih v skladu z zakonom oziroma dogovorom Zavod plača v celoti ali pa zaračuna bistveno višja doplačila, kot jih določata zakon in sklep skupščine Zavoda.

49. Po določilu prvega odstavka 46. člena Splošnega dogovora je izvajalec, ki prekrši pogodbeno obveznost iz prejšnjega člena, dolžan Zavodu povrniti škodo, ki je s kršitvijo nastala in je Zavod dokumentiral finančni izdatek, s katerim je bil zaradi tega obremenjen. Če škode ni mogoče utemeljiti z dokumentiranim finančnim izdatkom, Zavod izvajalcu izreče pogodbeno kazen v višini 400,00 EUR za vsak primer kršitve. Za vsak primer kršitve iz drugega odstavka 45. člena Splošnega dogovora Zavod zaračuna izvajalcu pogodbeno kazen v višini 1.200,00 EUR.

50. Pritožbeno sodišče glede na definicijo 45. člena Dogovora kdaj gre za kršenje pravic zavarovanih oseb ugotavlja, da Dogovor šteje, da gre za takšno kršitev, če se pravice zavarovanih oseb kršijo s ciljem pridobitništva.

51. Tožeča stranka bi po mnenju pritožbenega sodišča morala zatrjevati in dokazati vse elemente očitane pogodbene kršitve, torej tudi cilj tožene stranke, ki se kaže v pridobitništvu.

52. Pri pridobitništvu gre za pravni standard, ki ga sodišče ugotavlja na podlagi trditev strank in torej posledično za materialno pravo, izvedeno na podlagi teh trditev.

53. Tožeča stranka pa je zatrjevala in dokazala, da tožena stranka ni imela pravne podlage, da bi za robotsko operacijo prostate v letu 2011 zaračunala 1500,00 EUR doplačila in da je zaradi tega, ker je svojemu zavarovancu iz obveznega zavarovanja morala ta znesek povrniti, utrpela škodo 1500,00 EUR, zatrjevanje pridobitništva pa je ostalo zgolj na pavšalni ravni.

54. Pogodbena stranka, ki zatrjuje kršitve pogodbe, mora zatrjevati in dokazati vse elemente civilnega delikta (protipravnost, škodo, vzročno zvezo med protipravnostjo in škodo, višino škode). Element protipravnosti pa je v konkretnem primeru pridobitništvo, glede tega pa tožeča stranka ni zmogla niti trditvene podlage, še manj da bi ta element dokazala. Trdila je le, da je pridobitništvo v tem, da je tožena stranka brez pravne podlage zaračunavala zavarovancem 1500,00 EUR, vendar pa po stališču pritožbenega sodišča takšno zatrjevanje ne izkazuje pridobitništva.

55. Ker torej tožeča stranka ni konkretno zatrjevala in dokazovala elementa pridobitništva kot bistvenega elementa protipravnosti, je s tem odpadel pravni temelj za vtoževano pogodbeno kazen po 46. členu Dogovora in je zato ne tej podlagi bilo zavrniti tožbeni zahtevek tožeče stranke.

56. Tožeča stranka še v pritožbi zmotno meni, da se pridobitništvo kaže v neutemeljeno zaračunani razliki v ceni glede na priznano ceno stroška operacije raka prostate po Dogovoru in med ceno z doplačilom, vendar je takšno stališče tožeče stranke pravno zmotno, saj je pridobitništvo po stališču pritožbenega sodišča opredeliti kot povečanje premoženja po pokritju vseh stroškov storitve. V konkretnem primeru bi torej tožeča stranka morala trditi in dokazati, da je ob ceni storitve, ki jo je tožeča stranka toženi priznala za operacijo raka na prostati po Dogovoru, povečano za 1500,00 EUR, tožena stranka ustvarila presežek, ker je dejanski strošek robotske operacije raka prostate bil nižji kot prej navedeni seštevek.

57. Tega tožeča stranka ni zatrjevala, pač pa je tožena stranka ob pravilnem razumevanju pridobitništva bila tista, ki je zatrjevala in dokazala, pa ji ne bi bilo potrebno, ker dokazno breme (še) ni bilo na njej, da je njen strošek operacije z robotom bil za okrog 2300,00 EUR višji, kot ji je strošek operacije raka na prostati priznavala tožeča stranka (po sistemu SPP največ 4.168,36 EUR), kar je uveljavljala do tožeče stranke že od leta 2010 (vloga na Zdravstveni svet), pa je šele v letu 2013 v Aneks k Dogovoru vnesena klavzula o priznavanju stroška za robotsko operacijo raka prostate v višini 2.382,00 EUR dodatnih sredstev na operacijo.

58. Glede na navedeno, ker tožeča stranka na ravni konkretiziranosti ni zatrjevala niti ji ni uspelo dokazati pridobitništva na strani tožene stranke, da bi se ji utemeljeno lahko očitalo kršitev pogodbene obveznosti, kar je sicer ugotovilo tudi sodišče prve stopnje, je bilo pritožbo zavrniti kot neutemeljeno že iz tega razloga in se pritožbeno sodišče ni ukvarjalo z ostalimi pritožbenimi navedbami in nanje ne odgovarja, ker to ni odločilno za presojo v sporni zadevi.

Sodišče prve stopnje je tako utemeljeno zavrnilo tožbeni zahtevek tožeče stranke za plačilo pogodbene kazni.

59. Pritožba ni konkretno izpodbijala izreka sodbe glede stroškov postopka, preizkus po uradni dolžnosti pa ni pokazal morebitnih kršitev določb pravdnega postopka ali zmotne uporabe materialnega prava.

60. Pritožbeno sodišče je glede na navedeno pritožbo zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo (353. člen ZPP).

61. Ker tožeča stranka s pritožbo ni uspela, mora sama nositi svoje stroške pritožbenega postopka (prvi odstavek 165. člena ZPP), odgovor na pritožbo pa ni prispeval k odločitvi pritožbenega sodišča niti k razjasnitvi sporne zadeve, zato mora tudi tožena stranka sama nositi svoje stroške odgovora na pritožbo (prvi odstavek 155. člena ZPP).