Jedro

Tožnik ni bil operiran, niti ni bila njegova bolezen oziroma stanje po tem, ko je bil sprejet na ortopedski kliniki, ocenjeno kot težka bolezen. Specialist se tudi glede zdravljenja v naravnem zdravilišču ni izjasnil, ampak je predlagal večanje aerobne fizične aktivnosti, vaje za paravertebralno abdominalno muskulaturo in ekstenzijsko obsevalno fizioterapijo. Glede na takšno stanje pri tožniku ne gre za stanje hrbtenice po poškodbah ter po operativnih posegih na hrbtenici, njegova bolezen pa tudi ni bila opredeljena kot težka bolezen. Pri tožniku ne gre za nobeno od stanj določenih v 2. alinei 1. točke 1. odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki bi opravičevala zdraviliško zdravljenje. Prav tako iz izvida specialista ne izhaja, da bi bila za izvajanje predlaganih ukrepov potrebna souporaba naravnega zdravilnega sredstva. Zato tožnikov tožbeni zahtevek, da se mu odobri zdraviliško zdravljenje, ni utemeljen.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožnikov tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi toženca št. ... z dne 8. 12. 2011 in št. ... z dne 14. 11. 2011 ter, da se mu odobri zdraviliško zdravljenje.

Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik, smiselno zaradi nepopolne ugotovitve dejanskega stanja in nepravilne uporabe materialnega prava. Meni, da sta v 45. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja izpolnjeni vsaj dve alineji in sicer, da gre pri njem za stanje po hujših poškodbah na gibalnem sistemu s funkcijsko prizadetostjo in za težko bolezen in stanje hrbtenice po poškodbah. Nadalje so izpolnjeni vsi pogoji določeni v 44. členu in v 43. členu Pravil v zvezi s souporabo naravnih zdravilnih sredstev, to je zdravilna voda toplic.

Tožnik je pritožbo še dopolnil in obširneje obrazložil vse razloge, ki pa jih pritožbeno sodišče, ker je bila dopolnitev vložena že po preteku pritožbenega roka, ne more upoštevati.

Pritožba ni utemeljena.

Po preizkusu zadeve v skladu z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s sprem., v nadalj. ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti.

V obravnavani zadevi je sodišče prve stopnje v skladu z določbo 63. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004, v nadaljevanju ZDSS-1) presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca št. ... z dne 14. 11. 2011 v zvezi s prvostopno odločbo št. ... z dne 8. 12. 2011, s katerim je zavrnil tožnikovo zahtevo za odobritev zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču. Predmet spora sta tako citirani odločbi toženca, sporno pa je vprašanje, ali tožnik izpolnjuje pogoje za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja.

Pravica do zdraviliškega zdravljenja je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja določena z Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s sprem., v nadalj. ZZVZZ) v točki 4 oziroma 5 23. člena. Skladno s 26. členom ZZVZZ so za priznanje te pravice natančnejši pogoji, standardi, normativi in postopek določeni v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s sprem., v nadalj. Pravila) v določbah od 43. do 49. člena.

Pravico do zdraviliškega zdravljenja je zavarovani osebi mogoče priznati le, če so za to izpolnjeni pogoji določeni v določbah 43., 44. in 45. člena Pravil. Temeljna določba v zvezi z ugotavljanjem upravičenosti do zdraviliškega zdravljenja je določba 43. člena Pravil, v kateri je določeno, da je zdraviliško zdravljenje zagotavljanje storitev zahtevnejše medicinske rehabilitacije, ki se izvaja s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih, ali kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja po zaključenem zdravljenju v bolnišnici, na kliniki ali inštitutu oziroma zdravljenje na stacionaren način, ko ni nadaljevanja bolnišničnega zdravljenja, pa mora zavarovana oseba zaradi svojega zdravstvenega stanja in drugih pogojev med rehabilitacijo bivati v zdravilišču. Za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja mora poleg bolezenskih stanj določenih v 45. členu Pravil, biti izpolnjen vsaj še eden od taksativno naštetih pričakovanih učinkov takega zdravljenja iz 44. člena Pravil. Glede na 44. člen Pravil se z zdraviliškim zdravljenjem pričakuje bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja za daljši čas, ali povrnitev funkcionalih in delovnih sposobnosti, ali preprečitev napredovanja bolezni, ali slabšanje zdravstvenega stanja za daljši čas, ali zmanjšanje pogostnosti zadržanosti od dela zaradi bolezni, ali zdravljenja v bolnišnici. V določbi 2. alinee 1. točke 1. odstavka 45. člena Pravil je za bolezni gibalnega sistema, za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja, indicirano stanje za težke bolezni in stanje hrbtenice po poškodbah ter operativnih posegih na hrbtenici.

Pogoje in obstoj okoliščin, ki pogojujejo priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja, je po prepričanju pritožbenega sodišča, sodišče prve stopnje popolno ugotovilo in izvedene dokaze pravilno dokazno ocenilo, da tožnik ne izpolnjuje pogojev določenih v citiranih določbah. Kot je ugotovilo sodišče prve stopnje pri tožniku ni šlo za stanje po 2. alinei 1. točke 1. odstavka 45. člena Pravil. Tožnik ni bil operiran, niti ni bila njegova bolezen oziroma stanje po tem, ko je bil sprejet na ortopedski kliniki, ocenjeno kot težka bolezen. Specialist se tudi glede zdravljenja v naravnem zdravilišču ni izjasnil, ampak je predlagal večanje aerobne fizične aktivnosti, vaje za paravertebralno abdominalno muskulaturo in ekstenzijsko obsevalno fizioterapijo. Razen tega sodišče prve stopnje ni ugotovilo, da bi bilo predlagane vaje in ukrepe medicinske rehabilitacije mogoče izvajati le ob souporabi naravnih zdravilnih sredstev.

Takšne ugotovitve in zaključki sodišča prve stopnje so skladni z listinsko dokumentacijo. Iz nje namreč izhaja, da so tožnika na ortopedsko kliniko sprejeli zaradi izrazitih bolečin v križu in desni spodnji okončini. Na rentgenski sliki lumbosakralne hrbtenice v dveh projekcijah so ugotovili degenerativno listezo L4-L5. MRI LSH je pokazal hernijo disci L5-S1 desno. Po protibolečinskih infuzijah in ob analgetikih so pri tožniku bolečine popustile, za operativno zdravljenje pa se tožnik ni odločil. Dne 24. 10. 2011 je bil odpuščen v domačo oskrbo. Predlagali so, da doma postopno veča aerobne fizične aktivnosti, vaje za paravertebralno abdominalno muskulaturo in ekstenzijsko obsevalno fizioterapijo. Obenem pa tudi, da v kolikor bolečine ne bi minile v naslednjih 3 do 4 mesecih, da se opravi operativno zdravljenje.

Glede na takšno stanje pri tožniku ne gre za stanje hrbtenice po poškodbah ter po operativnih posegih na hrbtenici, njegova bolezen pa tudi ni bila opredeljena kot težka bolezen. Torej pri tožniku ne gre za nobeno od stanj določenih v 2. alinei 1. točke 1. odstavka 45. člena Pravil. Razen tega pa, kar je poudarilo tudi sodišče prve stopnje, iz izvida specialista ne izhaja, da bi za izvajanje predlaganih ukrepov bila potrebna souporaba naravnega zdravilnega sredstva. Torej pri tožniku ni izpolnjen dejanski stan iz temeljne določbe 43. člena Pravil in ne stanje določeno v 45. členu Pravil, zaradi česar sodišče prve stopnje izpolnjevanja pričakovanih učinkov zdravljenja iz 44. člena Pravil ni ugotavljalo.

Ker so pritožbene navedbe, da so izpolnjeni vsi pogoji za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja, neutemeljeni, izpodbijala sodba pa pravilna in zakonita, je pritožbeno sodišče tožnikovo pritožbo v skladu z določbo 353. člena ZPP zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.