Jedro

Iz razloga neurejenega zdravstvenega zavarovanja toženka ni dolžna plačati opravljene zdravstvene storitve kot samoplačnica. Zdravstveno zavarovanje je namreč imela urejeno, torej je šlo za zavarovano osebo.

Če se za nastanek obveznosti plačila stroškov ne zahteva predhodna seznanitev pacienta s predvidenimi stroški zdravljenja, pa je drugače, ko gre za vprašanje (ne)dopustnosti izdaje bele napotnice s strani zasebnega izvajalca zdravstvenih storitev na sekundarni ravni za napotitev pacienta na izvedbo storitve k javnemu izvajalcu zdravstvene dejavnosti na sekundarni ravni (kar je tožeča stranka). Tudi po presoji pritožbenega sodišča bi morala pred opravljeno storitvijo tožeča stranka toženko na takšno nedopustnost opozoriti in ji dati možnost, da se sama odloči, ali bo pred opravo storitve skušala pridobiti veljavno napotnico ali pa bo sama nosila stroške storitve.

Izrek

I. Pritožba se zavrne in se izpodbijana sodba potrdi.

II. Tožeča stranka sama krije svoje pritožbene stroške.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je s sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek za plačilo 234,81 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 15. 1. 2017 in za plačilo pravdnih stroškov.

2. V pravočasni pritožbi tožeča stranka uveljavlja vse pritožbene razloge in predlaga spremembo sodbe, da se v celoti ugodi tožbenemu zahtevku oz. podredno, da se sodba razveljavi in zadeva vrne v ponovno sojenje sodišču prve stopnje. V vsakem primeru naj se pritožbeni stroški naložijo v plačilo toženki.

Pritožba ne soglaša s presojo sodišča prve stopnje, da obstaja dolžnost tožeče stranke, da obvesti toženko kot pacienta o tem, da je bila napotnica bele barve neveljavna in da ji pojasni tudi razlog neveljavnosti.

Odločitev je sodišče utemeljilo na določbi 619. člena Obligacijskega zakonika1 (v nadaljevanju: OZ), ni pa navedlo konkretne zakonske določbe iz katere bi izvirala obveznost, katere kršitev se očita tožeči stranki. Sodišče je prezrlo, da je tožeča stranka kot izvajalec zdravstvenih storitev v pogodbenem odnosu z zavarovalnico in da mora spoštovati s pogodbo dogovorjene obveznosti do zavarovalnice in druga navodila. Navodila o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov določa, da je pacient v primeru, če sistem On-line javlja neurejeno zavarovanje, samoplačnik in v takem primeru tožeča stranka ne sme obračunati storitve neposredno zavarovalnici. Glede na to tožeča stranka meni, da obvestilna dolžnost do pacienta, kot jo je sodišče naložilo tožeči stranki, ni utemeljena v materialnem pravu, prav tako ne izhaja iz pogodbe z zavarovalnico ali drugih navodil zavarovalnice.

Nadalje pritožba opozarja, da je sodišče po eni strani ugotovilo, da predhodna seznanitev pacienta s predvidenimi stroški zdravljenja ni pogoj za nastanek obveznosti plačila teh stroškov,2 po drugi strani pa se je postavilo na diametralno nasprotno stališče, da bi morala pacienta seznaniti s konkretnim razlogom, ki je privedel do tega, da je toženka samoplačnica. Zato tožeča stranka meni, da je sodba s samo seboj v nasprotju in je ni mogoče preizkusiti. V nadaljevanju pritožba podrobno obrazlaga ureditev seznanitve pacienta s predvidenimi stroški in pri tem opozarja na 25. člen Zakona o pacientovih pravicah3 (v nadaljevanju: ZPacP). Sklicuje se na to, da zakon določa obveznost obveščanja pacienta le o dejstvu ali bo storitev neposredno plačljiva z njegove strani ali s strani zavarovalnice, ne pa tudi pojasnilo razloga zaradi katerega je storitev plačljiva npr. ali zavarovanec nima plačanih prispevkov, ali mu je zavarovanje poteklo, ali je prišlo do napake v sistemu zavarovalnice On-line, ali je prišlo do zamude pri obračunu zavarovalnine, ali je izdajalec napotnice izdal nekrito napotnico idr. Razlog za neurejeno zavarovanje ni le v tem, da zavarovanje ni sklenjeno, kot po mnenju pritožbe napačno sklepa sodišče. V zdravstvenem sistemu je (primarni) plačnik zdravstvenih storitev pacient, le če ima ta urejeno zdravstveno zavarovanje lahko izvajalec (pod pogoji sklenjene pogodbe z zavarovalnico) izvedeno storitev obračuna zavarovalnici. Če to iz nekega razloga v trenutku obravnave/preverjanja zavarovanja/izdaje računa, ni mogoče (ko sistem javlja generično, da obračun ni mogoč, oz. da ni podatkov o zavarovancu, oz. da je neurejeno zdravstveno zavarovanje in ne po posamičnih razlogih) se storitev obračuna pacientu. Tožeča stranka je toženko seznanila, da je samoplačnica, ker ji sistem ni dovolil obračuna storitve v breme njene zavarovalnice zaradi neurejenega zavarovanja in ji za opravljeno storitev izdala račun. Prepričana je, da je s tem izpolnila svojo obveznost obveščanja po zakonu.

Obveznost obveščanja, ki jo je sodišče s sodbo naložilo tožeči stranki je v nasprotju z veljavnim materialnim pravom: Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja4 (v nadaljevanju: Pravila), z Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju5 (v nadaljevanju: ZZVZZ), Uredbo o poslovanju z uporabniki v javnem zdravstvu6 in Navodili o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov. Takšna obveznost namreč ni nikjer določena.

Sodišče po mnenju pritožbe pri odločanju ni upoštevalo določbe 18. člena Pravil, ki določa standard ravnanj na področju preverjanja zdravstvenega zavarovanja izvajalcem zdravstvenih storitev. Po 18. členu Pravil je izvajalec dolžan le z vnosom št. kartice zdravstvenega zavarovanja v On-line sistem in vpogledom v kartico preveriti lastnosti zavarovane osebe in utemeljenost zahtev do pravic, kar je tožeča v tem primeru tudi storila. Predpisi tožeči stranki ne nalagajo poglobljenega ugotavljanja vzroka neurejenosti zavarovanja oz. utemeljenosti zahtev do pravic. V primeru tožene stranke namreč sistem On-line (ki je podatkovna zbirka ZZZS) ob preverjanju (vnosu številke zdravstvenega zavarovanja) ni dovolil obračuna zdravstvene storitve v breme zavarovalnice in je javljal neurejenost/neveljavnost zavarovanja, kar je za tožečo razlog (skladen z Navodili) za to, da je obračun zdravstvenih storitev opravila neposredno prejemnici storitev, tj. toženi stranki in ji že dne 23. 5. 2016 izdala račun za opravljeno storitev. Pritožba nato pojasnjuje tudi postopek po katerem pacient, ki mu je izvajalec zdravstvenih storitev zaračuna opravljeno storitev, lahko v določenih primerih uveljavlja povrnitev plačanega zneska od ZZZS.7 Pritožba opozarja tudi na neustrezno zastopanje toženke. Vse vloge v pravdnem postopku je namreč za polnoletno toženko pisala mama, pri čemer ni jasno, da bi bilo predloženo veljavno pooblastilo. Toženka je v izvršilnem postopku predložila nepodpisano vlogo, ki kot taka ne izpolnjuje vseh pogojev za obravnavo. Z upoštevanjem navedenih vlog toženke je sodišče storilo bistveno kršitev pravdnega postopka po 11. točki 339. člena ZPP.

Ker sodišče pri sojenju ni uporabilo relevantnega materialnega prava, je po mnenju tožeče stranke napačno oz. zmotno ugotovilo dejansko stanje oz. ga kot nepomembnega ni ugotavljalo. Tožeča stranka meni, da je zmotno sklepanje sodišča, da je opustitev tožeče stranke toženi stranki odvzelo možnost, da bi si morda lahko priskrbela novo/veljavno napotnico. Sodišče je namreč spregledalo dejstvo, da možnost izdaje nove napotnice ni predmet volje toženke, niti zdravnika izdajatelja, temveč stvar pogojev in predpisov zavarovalnice nosilke zdravstvenega zavarovanja.

Sodišče pri sklepanju o posledicah opustitvenih ravnanj tožeče stranke tudi ni upoštevalo bistvenih okoliščin, in sicer da je šlo za izvedbo zdravstvene storitve, da je tožena svoje zdravstveno stanje opisovala kot resno, nujno in življenjsko ogrožajoče in je zato malo verjetno, da bi iskala drugega izvajalca oz. da bi sprejela odločitev, da storitve ne bi izvedla, če bi bila plačljiva, saj je v ospredje postavljala svoje zdravje in si je ves čas prizadevala, da bi se zdravstvena storitev pri njej izvedla čimprej.

Do trditev in dokazov tožeče stranke v smeri podatkov, ki jih je tožeča stranka prejela preko On-line sistema, in ki jih je tudi posredovala naprej toženi stranki, se sodišče zaradi napačne uporabe materialnega prava ni opredelilo in jih tudi ni izvedlo, zato je v tej posledici tudi napačno oz. zmotno ugotovilo dejansko stanje. Sodišče je tako prezrlo trditve in dejstva, ki jih je tožeča stranka zatrjevala in izkazala v dopolnitvi tožbe in vlogah, in je v nasprotju z listinami v spisu zaključilo, da naj bi bil izvajalec zdravstvenih storitev v trenutku preverjanja zavarovanja preko številke kartice zdravstvenega zavarovanja seznanjen tudi z razlogom neurejenosti zavarovanja, saj to ne drži. Izvajalec je ob preverjanju prejel le podatek o neurejenosti zavarovanja oz. o tem da o zavarovanju ni podatkov oz. je neurejeno, kar izkazuje tudi predložen računalniški izpis za zdravstveno zavarovanje tožene stranke in kar bi dodatno lahko izpovedala predlagana priča s strani tožeče stranke. Razlogi sodbe o odločilnih dejstvih so torej nejasni, kar po prepričanju tožeče stranke predstavlja bistveno kršitev določb postopka iz 14. točke 339. člena ZPP.

3. V odgovoru na pritožbo toženka pritrjuje izpodbijani sodbi.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. Ko pritožba opozarja na (ne)ustreznost pooblastila za zastopanje toženke, je treba pojasniti, da je pooblastilo (list. št. 61) veljavno in da je bila o obstoju tega pooblastila obveščena tudi tožeča stranka (dopis z dne 9. 3. 2022, ki ga je tožeča stranka prejela 10. 3. 2022). Vprašanje ali je bil toženkin ugovor v izvršilnem postopku (iz katerega se je nato nadaljevala ta pravda) podpisan ali ne, ne more biti predmet te pritožbene presoje, saj je sklep, s katerim je bil na podlagi navedenega ugovora razveljavljen sklep o izvršbi na podlagi verodostojne listine, že pravnomočen.

6. Obravnavani spor je spor majhne vrednosti, tožbeni zahtevek se namreč nanaša na denarno terjatev, ki ne presega 2.000,00 EUR (prvi odstavek 443. člena Zakona o pravdnem postopku8 (v nadaljevanju: ZPP). V takšnem sporu je mogoče izpodbijati sodbo le zaradi bistvenih kršitev določb pravdnega postopka iz drugega odstavka 339. člena ZPP in zaradi zmotne uporabe materialnega prava (prvi odstavek 458. člena ZPP), ne pa tudi zaradi zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja. V prvostopenjskem postopku ugotovljeno dejansko stanje je zato podlaga tudi odločitve pritožbenega sodišča. 7. Pred sodiščem prve stopnje je bilo tako ugotovljeno naslednje dejansko stanje: • zdravstvena storitev, katere plačilo je predmet te pravde, je bila opravljena; • višina vtoževanega računa ni sporna; • sporno je, ali je toženka dolžna storitev plačati kot samoplačnica; • ne drži trditev tožeče stranke, da toženka v času pregleda ne bi imela urejenega ustreznega zdravstvenega zavarovanja; • na napotnici je razviden pripis številke zdravstvene kartice toženke; • dva dni pred storitvijo, katere plačilo je predmet te pravde, je tožeča stranka izvedla storitev EEG, ki je bila plačana s strani zdravstvene zavarovalnice – če zdravstveno zavarovanje ne bi bilo urejeno, tudi ta storitev ne bi mogla biti opravljena v breme zavarovalnice; • tožeča stranka je toženko ves čas obveščala, da je problem le v njenem neurejenem zdravstvenem zavarovanju (oz. dejstvu, da naj tožeča stranka ne bi razpolagala s številko kartice zdravstvenega zavarovanja toženke), zaradi česar ji je ta ves čas pošiljala dokazila o sklenjenem zavarovanju in tudi kopijo zdravstvene kartice.

8. Upoštevaje tako ugotovljeno dejansko stanje je seveda pravilen zaključek, da iz razloga neurejenega zdravstvenega zavarovanja toženka ni dolžna plačati opravljene zdravstvene storitve kot samoplačnica. Zdravstveno zavarovanje je namreč imela urejeno, torej je šlo za zavarovano osebo.9 Ker je torej pritožbeno sodišče v spor majhne vrednosti vezano na dejansko stanje, ugotovljeno pred sodiščem prve stopnje, so neupoštevane vse pritožbene navedbe, s katerimi tožeča stranka pojasnjuje, kako se preverja ali ima pacient ustrezno urejeno zdravstveno zavarovanje. Takšne trditve namreč nasprotujejo ugotovljenemu dejanskemu stanju in jih zato ni mogoče uveljaviti.

9. Kar pa se tiče nadaljnjega razloga, o katerem govori sodba, ko naj bi bil razlog za to, da bi toženka morala plačati opravljeno zdravstveno storitev kot samoplačnica, v tem, da je bila storitev opravljena na podlagi bele (plačljive) napotnice, pa je odločitev sodišča prve stopnje tudi pravilna.

10. Pritožba v zvezi s tem navaja, da sodišče prve stopnje ni pojasnilo podlage iz katere bi izvirala obveznost, katere kršitev se očita tožeči stranki, da ni obvestila toženke, da storitve MR na podlagi bele napotnice ni mogoče uveljavljati preko zdravstvenega zavarovanja, ampak le samoplačniško. Ni res, da sodišče prve stopnje tega ni pojasnilo, saj je ugotovilo, da je bilo ravnanje tožeče stranke najmanj v nasprotju s profesionalno skrbnostjo izvajalca zdravstvene storitve in z dobrimi poslovnimi običaji. Sodišče prve stopnje se je pri tem oprlo na temeljna načela obligacij: načelo vestnosti in poštenja v drugem odstavku 5. člena OZ določa, da morajo udeleženci v obligacijskih razmerjih morajo v prometu ravnati v skladu z dobrimi poslovnimi običaji; profesionalna skrbnost pa je urejena v drugem odstavku 6. člena OZ. Obe določbi vsekakor veljata tudi za tožečo stranko in ne glede na določbe Pravilnika (na katere se sklicuje pritožba) določajo pričakovano ravnanje udeležencev v obligacijskih razmerjih. Zato izpodbijana odločitev ni v nasprotju z materialnim pravom.

11. Pritožbeno sodišče pritrjuje razmejitvi, ki jo je opravilo sodišče prve stopnje med primerom, obravnavanim v zadevi VSL I Cp 1038/2020, in v tej zadevi obravnavanim dogodkom. Če se za nastanek obveznosti plačila stroškov ne zahteva predhodna seznanitev pacienta s predvidenimi stroški zdravljenja, pa je drugače, ko gre za vprašanje (ne)dopustnosti izdaje bele napotnice s strani zasebnega izvajalca zdravstvenih storitev na sekundarni ravni za napotitev pacienta na izvedbo storitve k javnemu izvajalcu zdravstvene dejavnosti na sekundarni ravni (kar je tožeča stranka). Tudi po presoji pritožbenega sodišča bi morala pred opravljeno storitvijo tožeča stranka toženko na takšno nedopustnost opozoriti in ji dati možnost, da se sama odloči, ali bo pred opravo storitve skušala pridobiti veljavno napotnico ali pa bo sama nosila stroške storitve.10 V nasprotju z dobrimi poslovnimi običaji je tudi dejstvo, da je tožeča stranka ves čas do vložitve dopolnitve tožbe v komunikaciji s toženko prikazovala, da je problem le v njenem zdravstvenem zavarovanju.

12. Da je sodišče prve stopnje razlikovalo med na eni strani situacijo iz zadeve VSL I Cp 1038/2020 in na drugi strani primerom obravnavanim v tej zadevi, ne pomeni, da bi bila odločba s samo seboj v nasprotju. Če na eni strani (kot obširno pojasnjuje tudi tožeča stranka v pritožbi) v zvezi z ugotavljanjem razlogov za primer, ko sistem On-line javi, da pacient nima urejenega zdravstvenega zavarovanja, izvajalec zdravstvene storitve ne more vedeti razloga za takšno opredelitev statusa pacienta (saj mu ga, kot navaja pritožba, sistem ne pojasni), pa gre na drugi strani za povsem jasno storitev, za katero je izdana napotnica, razvidno vrsto napotnice, prav tako tudi status zdravnika, ki je napotnico izdal.11 Zato v takšnem primeru, ni pretirana zahteva, da mora izvajalec zdravstvene storitve (ki mu dejstvo neveljavnosti napotnice ne more biti neznano) o neveljavni napotnici predhodno opozoriti pacienta in mu (kot že pojasnjeno) dati možnost, da se odloči o nadaljnjem postopanju. Pri tem seveda drži, kar opozarja pritožba, da možnost izdaje nove napotnice ni predmet volje toženke, niti zdravnika izdajatelja, temveč stvar pogojev in predpisov zavarovalnice nosilke zdravstvenega zavarovanja. A kljub temu bi izvajalec zdravstvene storitve toženki moral omogočiti, da preveri, če so podani pogoji za pridobitev nove (veljavne) napotnice oz. da izrazi soglasje, da storitev plača kot samoplačnica.

13. Ker niso podani uveljavljani pritožbeni razlogi in ker pritožbeno sodišče ni ugotovilo kršitev, na katero pazi po uradni dolžnosti, je pritožbo zavrnilo in sodbo potrdilo (353. člena ZPP).

14. Tožeča stranka s pritožbo ni uspela, zato ni upravičena do povrnitve pritožbenih stroškov (prvi odstavek 154. člena in 165. člen ZPP).

1 Uradni list RS, št. 83/2001, s spremembami. 2 Pri čemer se sodišče sklicuje na odločbo VSL I Cp 1038/2020. 3 Uradni list RS, št. 15/2008, s spremembami. 4 Uradni list RS, št.79/1994, s spremembami. 5 Uradni list RS, št. 9/1992, s spremembami. 6 Uradni list RS, št. 98/2008, s spremembami. 7 252. in 264. člen Pravil. 8 Uradni list RS, št. 26/1999, s spremembami. 9 Takšna odločitev je tudi skladna s prvim odstavkom 252. člena Pravilnika, ki določa da izvajalci in dobavitelji zagotovijo **zavarovanim osebam** zdravstvene storitve oziroma medicinske pripomočke v standardu **brez plačila vrednosti,** ki se krije iz obveznega zavarovanja v skladu s prvim odstavkom 23. člena pravil (ki pa določa, da zavarovane osebe uveljavljajo pravice v njihovi celotni vrednosti ali v odstotnem deležu teh vrednosti oziroma v višini, kot to določa zakon oziroma za posamezna obdobja opredeli zavod v soglasju z Vlado Republike Slovenije). 10 Pri tem ni pomembno ali je toženka zatrjevala, da gre pri njej za resno stanje in da je želela, da se storitev kar najhitreje opravi (na kar opozarja pritožba). Kljub temu je ona tista, ki bi morala imeti možnost odločitve oz. izbire. 11 Ob upoštevanju tega so brezpredmetne trditve v smeri podatkov, ki jih je tožeča stranka prejela preko On-line sistema, in jih je posredovala toženi stranki.