Jedro

Pravico do zdraviliškega zdravljenja je mogoče priznati, če je podano vsaj eno bolezensko stanje iz 45. člena in če je po 44. členu Pravil OZZ z zdravljenjem mogoče pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti. Po stališču Vrhovnega sodišča RS6 gre v 45. členu Pravil OZZ za pravno zaključen taksativno določen krog stanj, zato je pravico mogoče priznati, ko so izpolnjeni izrecno določeni pogoji. Indikacija, po kateri je zavarovana oseba upravičena do zdraviliškega zdravljenja je po stališču revizijskega sodišča strogo strokovno vprašanje, o katerem izven obsega, določenega v 45. členu Pravil OZZ sodišče niti s pomočjo izvedenca ne more odločati. To velja tudi za degenerativne bolezni hrbtenice, ko je po 1. alineji 2. točke 1. odstavka 45. člena Pravil OZZ zdraviliško zdravljenje na stacionarni način dopustno priznati za generalizirano spondilozo hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi, ki jih operativni poseg ne bi odpravil oz. je kontraindiciran. Slednje dejansko stanje pa v obravnavani zadevi ni podano, kot nepravilno in celo protispisno zaključuje prvostopenjsko sodišče. Pravico do zdraviliškega zdravljenja bi bilo namreč mogoče zakonito priznati le, če bi bila kumulativno izkazana generalizirana spondiloza hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi, ki jih operativni poseg ne bi odpravil oziroma bi bil kontraindiciran. Ob pravilni oceni listinskih dokazov iz sodnega in upravnega spisa vključno z obema pisnima izvedeniškima mnenjema pa v obravnavani zadevi ni dejanske podlage za ugotovitev, da so izpolnjeni pogoji za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču.

Izrek

Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba spremeni tako, da glasi: „Tožbeni zahtevek na odpravo odločb št. ... z dne 3. 8. 2018 in št. ... z dne 26. 6. 2018 ter priznanje pravice do 14-dnevnega zdravljenja v naravnem zdravilišču na stacionarni način se zavrne.“

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo v izreku te sodbe citirani zavrnilni upravni odločbi in tožniku priznalo pravico do 14-dnevnega zdravljenja v naravnem zdravilišču na stacionarni način.

2. Pritožuje se tožena stranka iz vseh pritožbenih razlogov s predlogom na spremembo sodbe v smeri zavrnitve tožbenega zahtevka, oziroma podrejeno predlaga razveljavitev in vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Meni, da je sodišče na podlagi izvedenskega mnenja nepravilno zaključilo, da so izpolnjeni pogoji iz prve alineje 2. točke 1. odstavka 45. člena ter 44. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja1 (Pravila OZZ) in ob nepravilni uporabi materialnega prava zmotno ugotovilo generalizirano spondilozo hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi, ki jih operativni poseg ne bi odpravil oz. je kontraindiciran, ter da je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti.

Zdravstveno stanje, opisano 9. 7. 2018 ne izkazuje težje funkcionalne prizadetosti, saj je tožnik tedaj prehodil razdaljo 2 – 3 km, v opisanem kliničnem statusu zmogel samostojno hojo, slabše je zmogel hojo po prstih leve noge, gibljivost prsne in ledvene hrbtenice je bila omejena zgolj v smeri antefleksije, zmanjšana je bila mišična moč leve spodnje okončine proksimalno in ugasel refleks Ahilove tetive levo. Na dvakratni poziv zdravstvene komisije se na pregled ni odzval. Indikacija za zdraviliško zdravljenje na podlagi prve alineje 2. točke 1. odstavka 45. člena Pravil OZZ je generalizirana spondiloza hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi, kar je predpisano kumulativno in mora biti izpolnjeno hkrati. Čeprav je sodni izvedenec ugotovil, da pri tožniku ne gre za generalizirano spondilozo hrbtenice, ki je indikacija za zdraviliško zdravljenje po prvi alineji 2. točke 1. odstavka 45. člena Pravil OZZ, je sodišče pravico priznalo. Indikacija za zdraviliško zdravljenje po 1. alineji 2. točke 1. odstavka 45. člena Pravil OZZ je generalizirana spondiloza, ki je operativni poseg ne bi odpravil oziroma bi bil kontraindiciran. Pri tožniku operativni poseg ni bil kontraindiciran. Pričakovati je bilo, da bi izboljšal zdravstveno stanje, saj je šlo za recidiv hernie disci L4-L5 levo z utesnitvijo korenine L5 levo ob blagih degenerativnih spremembah.

3. Pritožba je utemeljena.

4. V zadevi gre za izpodbojno tožbo zoper odločbo zdravstvene komisije z dne 3. 8. 2018 o zavrnjeni pritožbi zoper zavrnilno odločbo imenovanega zdravnika z dne 26. 6. 2018. Ker se tožnik vabilu na osebni pregled za objektivno opredelitev funkcionalnega stanja ni odzval, je zdravstvena komisija na podlagi listinske medicinske dokumentacije v predsodnem postopku ugotovila, da gre za stanje po operacijah hernie disci v letih 2004 in 2015, prvič disektomije L5-S1 in stabilizacije ter drugič na nivoju L4-L5 levo. MR preiskava L/S hrbtenice 28. 11. 2017 je sicer pokazala manjši recidiv hernie L4-L5, ki je utesnjevala levo korenino L5, jasne kompresije pa ni bilo videti. Prisotna je bila aktivna osteohondroza v istem nivoju in blage degenerativne spremembe v nivoju L3-L4. Ugotovljeno je bilo, da ne gre za bolezensko stanje iz prve alineje 2. točke 1. odstavka 45. člena Pravil OZZ, saj ni generalizirane spondiloze s težjo funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi, kar bi bila indikacija za zdraviliško zdravljenje na stacionarni način.

5. Le takšno dejansko stanje bi lahko ugotovilo tudi sodišče prve stopnje, če bi izvedenski mnenji ocenilo v skladu z 8. členom Zakona o pravdnem postopku2 (ZPP), kot pravilno poudarja pritožba.

Materialnopravna podlaga za rešitev zadeve

6. Pravna podlaga za rešitev zadeve je podana v 23. členu Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju3 (ZZVZZ), ki zagotavlja pravico do zdraviliškega zdravljenja. Podrobnejšo ureditev te pravice s 26. členom ZZVZZ prepušča podzakonskemu splošnemu aktu. Pravila OZZ tako v 43. členu določajo, da pravica do zdraviliškega zdravljenja obsega zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih (1. odst.) in se izvaja na stacionaren ali ambulanten način (2. odst.) bodisi kot nadaljevanje ali nenadaljevanje bolnišničnega zdravljenja (3. odst.).

Razen v nekaj izjemnih primerih, ko je ostalo zdraviliško zdravljenje edini zdravstveni ukrep4, je glede na ustaljeno sodno prakso pritožbenega sodišča5 pravico do zdraviliškega zdravljenja mogoče priznati, če je podano vsaj eno bolezensko stanje iz 45. člena in če je po 44. členu Pravil OZZ z zdravljenjem mogoče pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti. Po stališču Vrhovnega sodišča RS6 gre v 45. členu Pravil OZZ za pravno zaključen taksativno določen krog stanj, zato je pravico mogoče priznati, ko so izpolnjeni izrecno določeni pogoji. Indikacija, po kateri je zavarovana oseba upravičena do zdraviliškega zdravljenja je po stališču revizijskega sodišča strogo strokovno vprašanje, o katerem izven obsega, določenega v 45. členu Pravil OZZ sodišče niti s pomočjo izvedenca ne more odločati. To velja tudi za degenerativne bolezni hrbtenice, ko je po 1. alineji 2. točke 1. odstavka 45. člena Pravil OZZ zdraviliško zdravljenje na stacionarni način dopustno priznati za generalizirano spondilozo hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi, ki jih operativni poseg ne bi odpravil oz. je kontraindiciran. Slednje dejansko stanje pa v obravnavani zadevi ni podano, kot nepravilno in celo protispisno zaključuje prvostopenjsko sodišče. Dejanske okoliščine konkretnega primera

7. Iz izvedenskega mnenja dr. A.A., (povzetega v 13. točki obrazložitve izpodbijane sodbe) izhaja, da je bilo do izdaje dokončne odločbe 3. 8. 2018 pri tožniku podano bolezensko stanje, ki bi opravičevalo zdravljenje v naravnem zdravilišču in da ni bilo kontraindikacij iz 46. člena Pravil OZZ. Podano naj bi bilo stanje iz 45. člena Pravil OZZ, ki bi ga opisovala generalizirana spondiloza hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo, čeprav je izvedenec v dopolnilnem izvedenskem mnenju (15. točka obrazložitve izpodbijane sodbe) izrecno zapisal, da ni šlo za generalizirano spondilozo v obliki okvare celotne hrbtenice, temveč difuzne degenerativne okvare v obliki spondiloze in ankiloze v segmentih L4-L5 in L5-S1 zaradi operacij hernie disci leta 2004 in 2015. 8. Iz povzetka pisnega mnenja izvedenca nevrokirurga dr. B.B. z dne 3. 10. 2019 (9. točka obrazložitve izpodbijane sodbe) pa izhaja, da ima tožnik obsežen recidiv disca na nivoju L4-L5, da ekstrudirani material leži medialno in lateralno na levi strani s kompresijo na levo korenino L5 in da je lumboischialgia posledica kirurško nerešenega problema. Ocenil je, da je potrebna čimprejšnja operacija recidiva in šele po operativnem posegu fizikalna terapija na stacionaren način v zdravilišču, ker sta glede na MR izvid iz januarja 2019 in klinično stanje, fizikalna terapija in zdraviliško zdravljenje kontraindicirana.

9. Sodišče je ob dokaznem ocenjevanju mnenje dr. B.B. ocenilo za pavšalno, nepopolno in brez jasnih ter razumljivih odgovorov, ker ni priskrbel relevantnih podatkov. Še več. Kljub mnenju izvedenca, da bi bilo zdraviliško zdravljenje kontraindicirano, zaključuje da za razsojo zadeve ni uporabljivo, ker je oprto na izvid iz leta 2019. Nasprotno pa sledi izvedenskemu mnenju dr. A.A., čeprav slednji ugotovlja, da pri tožniku ne gre za generalizirano spondilozo v obliki okvare celotne hrbtenice. Brez ugotovitve nevroloških izpadov ocenjuje, da je mnenje prepričljivo in na njegovi podlagi zaključuje, da je podan dejanski stan iz 1. alineje 2. točke 1. odstavka 45. člena Pravil OZZ. Torej kljub temu, da iz slednjega izvedenskega mnenja ne izhajajo zdravstvene indikacije za subsumpcijo pod abstraktno pravno normo iz 1. alineje 2. točke 1. odstavka 45. člena Pravil OZZ.

10. Pravico do zdraviliškega zdravljenja bi bilo namreč mogoče zakonito priznati le, če bi bila kumulativno izkazana generalizirana spondiloza hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi, ki jih operativni poseg ne bi odpravil oziroma bi bil kontraindiciran. Ob pravilni oceni listinskih dokazov iz sodnega in upravnega spisa vključno z obema pisnima izvedeniškima mnenjema pa v obravnavani zadevi ni dejanske podlage za ugotovitev, da so izpolnjeni pogoji za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču. 11. V sodno socialnem sporu se zakonitost upravnih odločb praviloma sicer res presoja glede na dejansko stanje, izkazano do datuma izdaje drugostopenjske upravne odločbe. Vendar v okoliščinah konkretnega primera, ko gre za vsebinsko pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja o določeni metodi zdravljenja7, zadeve ni dopustno presojati mimo ali celo v nasprotju z izvedenskim mnenjem dr. B.B., da bi bila fizikalna terapija vključno z zdraviliškim zdravljenjem zaradi recidiva hernie disci, ki narekuje čimprejšnjo operacijo, kontraindicirana. Izvršitve s sodbo dosojene pravice do zdraviliškega zdravljenja ni mogoče časovno zamakniti v obdobje do dokončnosti predsodnega upravnega postopka, ko naj vtoževano medicinsko zdravljenje še ne bi bilo kontraindicirano.

Odločitev pritožbenega sodišča

12. Iz predhodno navedenih dejanskih in pravnih razlogov bi sodišče prve stopnje ob pravilni oceni izvedenih dokazov in pravilni uporabi 45. člena Pravil OZZ lahko zaključilo le, da sta zavrnilni upravni odločbi pravilni in zakoniti in tožbeni zahtevek na njuno odpravo na podlagi 81. člena ZDSS-1 ter priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču, kot neutemeljen zavrnilo.

13. Ker je ugoditvena sodba izdana na podlagi nepravilno ugotovljenega dejanskega stanja zaradi zmotne presoje listinskega dokaznega gradiva ter posledično zmotno uporabljenega materialnega prava, je potrebno pritožbi toženega zavoda ugoditi in na podlagi 358. člena ZPP prvostopenjsko sodbo spremeniti, kot je razvidno iz izreka te sodne odločbe. Torej tožbeni zahtevek na odpravo izpodbijanih upravnih odločb ter priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču, kot neutemeljen zavrniti.

1 Ur. l. RS, št. 79/1999 s spremembami. 2 Ur. l. RS, št. 73/2007, 45/2008 in 10/2017. 3 Ur. l. RS ,št. 9/1992 s spremembami. 4 Npr. zadevi Psp 58/2020 in Psp 93/2021. 5 Npr. zadeve opr. št. Psp 129/2019, Psp 29/2019, Psp 231/2011, Psp 422/2016 itd. 6 Sodba VIII Ips 41/2020 z dne 19. 1. 2021. 7 In ne npr. za spor o denarni dajatvi iz sistema socialne varnosti.