Jedro

Ker izdana napotnica v okoliščinah konkretnega primera ne izpolnjuje pogojev na podlagi katerih bi lahko tožnica uveljavljala zdravstvene storitve v Sloveniji, teh tudi ne more uspešno uveljavljati v drugi državi članici EU. S tem v zvezi pritožbeno sodišče pojasnjuje, da zdravniki izven javne zdravstvene mreže nimajo enakih pooblastil kot to velja za zdravnike, ki so vključeni v javno mrežo, kar posledično velja tudi za izdajo napotnice za zdravljenje v tujini po 44.c členu ZZVZZ.

Zmotno je pritožbeno vztrajanje, da so izpolnjeni pogoji za izdajo bele napotnice na podlagi drugega odstavka 16. člena Navodil za uveljavljanje pravice do zdravstvenih storitev z napotnico. Tožnica je imela na primarni ravni izbrano osebno zobozdravnico, pri zasebni zobozdravnici B. B. ni šlo za storitev na sekundarni ravni niti zasebna zobozdravnica ni predstavljala napotnega zobozdravnika.

Izrek

I.Pritožba se zavrne in se potrdita izpodbijana sodba in sklep sodišča prve stopnje.

II.Tožeča stranka sama krije svoje stroške pritožbenega postopka.

Obrazložitev

1.Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi toženca št. ... z dne 11. 4. 2024 in št. ... z dne 23. 1. 2024, da je toženec dolžan tožnici v roku 15 dni od izdaje sodbe sodišča prve stopnje povrniti stroške zdravljenja v tujini, ki jih je dne 7. 12. 2023 tožnica uveljavljala na Hrvaškem pri Stomatološki ordinaciji dr. med. dent. A. A. v višini 709,99 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od dne 15. 5. 2024 dalje do plačila (I. točka izreka). Zavrglo je tožbo v delu, da se tožnici prizna pravica do zdravljenja v tujini, in da se ji prizna pravica do povračila stroškov oprave preiskave in zdravljenja v tujini, kar je tožnica opravila dne 7. 12. 2023 na Hrvaškem pri Stomatološki ordinaciji dr. med. dent. A. A. in za to zdravljenje plačala 709,99 EUR (II. točka izreka). Odločilo je, da tožnica sama krije svoje stroške postopka (III. točka izreka).

2.Zoper sodbo in sklep je tožnica vložila pritožbo iz vseh pritožbenih razlogov. Navaja, da ji je B. B. izdala belo napotnico za zdravljenje pri specialistu endodontije in zobnih bolezni. Sodni izvedenec je podal mnenje, da izdana napotnica pomeni prenos pooblastil za ponovno endodontsko zdravljenje z nje na specialista za endodontijo, ter da je bila izdaja napotnice strokovno utemeljena. Sodišče je določbo 44.c člena ZZVZZ uporabilo napačno. Tožnica je zatrjevala, da B. B. predstavlja njeno napotno zdravnico, do česar se sodišče ni opredelilo. Sodišče je presojalo le, ali B. B. predstavlja izbranega osebnega zdravnika. Izdana bela napotnica napotne zdravnice je ustrezna podlaga za povračilo stroškov zdravstvenih storitev, opravljenih v tujini. ZZVZZ in ZPacP ne določata, kdo predstavlja napotnega zdravnika. Sklicuje se na 2. člen ZPacP, ki določa kaj je napotna listina in na Pravila, ki v 2. členu določajo kdo je napotni zdravnik. Ker je tožnica pri zobozdravniku prvič opravila endodontsko zdravljenje brez napotnice, je B. B. pri napotitvi tožnice na ponovno endodontsko zdravljenje predstavljala napotno zdravnico. Pravila pri opredelitvi napotnega zdravnika ne ločujejo med zasebnikom in koncedentom, kar pomeni, da imajo zavarovane osebe na njeni podlagi enake pravice kot izhajajo iz običajne napotnice. Zasebni izvajalec zdravstvenih storitev na podlagi 16. člena Navodil za uveljavljanje pravice do zdravstvenih storitev z napotnico (Navodila) predstavlja napotnega zdravnika v smislu 44.c člena ZZVZZ. Sodišče je napačno uporabilo materialno pravo s tem, ko je izpustilo uporabo Navodil. Tožnica izpolnjuje pogoje po drugem odstavku 16. člena Navodil, tj. po vseh treh alinejah, česar sodišče ni presojalo. Sodba vsebuje kršitev določb postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. V času izdaje napotnice tožnica ni imela osebnega zdravnika v mreži izvajalcev javne zdravstvene dejavnosti, pri čemer Navodilo ne določa pogoja, da mora biti zdravnik v javni zdravstveni mreži izbrani osebni zobozdravnik, pač pa določa pogoj, da ne sme obstajati zdravnik zavarovane osebe, ki bi zanjo izvajal storitve v javni zdravstveni mreži. C. C. ima sklenjeno pogodbo o opravljanju koncesijske dejavnosti zgolj za paciente s statusom študenta. Tožnici je status študenta potekel, zaradi česar ni imela več zdravnika, ki bi zanjo izvajal storitve v javni zdravstveni mreži. Pravno zmotno je stališče, da je lahko v okviru določbe 44.c člena ZZVZZ in javnega zdravstva le en izbrani zobozdravnik, in da je v tem primeru to zobozdravnica C. C. Tožnica v času izdaje bele napotnice ni imela osebnega zobozdravnika v mreži izvajalcev javne zdravstvene dejavnosti in je bil s tem izpolnjen pogoj iz 1. alineje drugega odstavka 16. člena Navodil. Ker je imela tožnica izdano belo napotnico in so se storitve izvedle na sekundarni ravni, je izpolnjen tudi pogoj iz 2. alineje drugega odstavka 16. člena Navodil. Bela napotnica je bila izdana zaradi dejstva, ker njena zobozdravnica B. B. zaradi kompleksnosti zdravstvenega stanja ni bila zmožna izvesti zdravljenja. Tožnica izpolnjuje pogoj za izdajo bele napotnice za storitve, ki jih napotna zdravnica B. B. tožnici ni mogla izvesti v okviru njene samoplačniške dejavnosti (3. alineja drugega odstavka 16. člena Navodil). Na podlagi izpovedi B. B. in mnenja sodnega izvedenca je razvidno, da je tožnica belo napotnico pridobila zato, ker ponovnega endodontskega zdravljenja napotna zdravnica ne opravlja sama. Sodišče bi moralo ugotoviti, da je bela napotnica ustrezala pojmu napotnice izbranega osebnega zdravnika. Zmoten je zaključek sodišča, da zasebna zobozdravnica po določbah ZZVZZ in ZPacP ni izbrani osebni ali napotni zobozdravnik. V skladu z odločbo Ustavnega sodišča RS št. U-I-125/97, lahko zavarovana oseba uveljavlja zdravstvene storitve pri zdravniku javnega izvajalca tudi na podlagi napotitve zdravnika zasebnega izvajalca (t. i. bele napotnice). Zmotni so zaključki sodišča, da ker tožnica na podlagi 1. alineje prvega odstavka 44.c člena ZZVZZ naj ne bi imela predhodno izdane veljavne napotnice izbranega osebnega zobozdravnika ali napotnega zobozdravnika za zdravstvene storitve, ki jih je uveljavljala na Hrvaškem, ne more biti upravičena do povračila stroškov teh zdravstvenih storitev. Sklicuje se na zadevo Psp 7/2025. Tožnica je pridobila veljavno belo napotnico in ni v njeni pravni sferi obveznost presojanja in preverjanja upravičenost do njene izdaje. Tožnica bi lahko na podlagi izdane bele napotnice te iste storitve uveljavila tudi v Sloveniji, zato jih sme pod enakimi pogoji tudi v tujini. Pravno zmoten je zaključek sodišča, da se je tožnica samovoljno odločila za izstop iz sistema javnega zdravstva in ni ravnala s potrebno skrbnostjo, da bi si po prenehanju študentskega statusa izbrala novega osebnega zobozdravnika iz javne mreže. Sodišče neutemeljeno zaključuje, da je imela tožnica do odločitve, da si izbere zasebno zobozdravnico vso pravico, vendar pa, ob ugotovljenih okoliščinah, ni res, da ne more utemeljeno pričakovati povrnitve stroškov zdravljenja na Hrvaškem iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Protispisen je zaključek sodišča, da je B. B. belo napotnico izdala ob predpostavki, da tožnica nima osebnega javnega zobozdravnika. Omenjena priča je izpovedala, da je bil razlog za izdajo bele napotnice dejstvo, da je bilo prvo endodontsko zdravljenje neuspešno in je tožnico zato napotila k specialistom, ob tem pa se ni ukvarjala s predhodno izbranim osebnim zdravnikom, niti slednje ni bilo razlog ali pogoj za izdajo bele napotnice. Tako je neutemeljen zaključek sodišča, da izpoved priče potrjuje, da bela napotnica v slovenskem javnem zdravstvenem sistemu ni veljavna, če ima pacient izbranega osebnega zobozdravnika. Napačna je tudi odločitev o stroških postopka. V konkretnem primeru veljajo določila 68. člena ZDSS-1. Tožnica se ne strinja z zavrženjem v delu zahtevka, da se tožnici prizna pravica do zdravljenja v tujini, in da se ji prizna pravica do povračila stroškov oprave preiskave in zdravljenja v tujini. Omenjeni zahtevek ne temelji na 44.a členu ZZVZZ. Predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi ter tožbenemu zahtevku ugodi oziroma pritožbi ugodi, razveljavi sodbo in zadevo vrne v ponovno odločanje sodišču prve stopnje. Priglaša stroške pritožbe.

3.Pritožba ni utemeljena.

4.Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo in sklep v mejah razlogov, navedenih v pritožbi. Po drugem odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP) je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v tej določbi, in na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo kršitev pravil postopka, ki jih uveljavlja pritožba, niti tistih, na katere je treba paziti po uradni dolžnosti. Na popolno in pravilno ugotovljeno dejansko stanje je sprejelo materialnopravno utemeljeno odločitev.

5.Postopek na prvi stopnji ni obremenjen z zatrjevano kršitvijo pravil postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Izpodbijano sodbo in sklep je mogoče preizkusiti, saj vsebujeta dejanske in pravne razloge, zaradi katerih je sodišče sprejelo izpodbijano odločitev.

6.Sodišče je preverjalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca z dne 11. 4. 2024 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 23. 1. 2024, s katero je bila zavrnjena tožničina zahteva za povračilo stroškov endodontskega zdravljenja v Republiki Hrvaški. Iz ugotovitev v predsodnem postopku izhaja, da je tožnica povračilo stroškov zdravljenja v tujini uveljavljala na podlagi bele napotnice z dne 26. 10. 2023, ki jo je izdala zasebna zobozdravnica B. B., dr. dent. med., in da lahko zasebni izvajalec izda belo napotnico le v primeru, če zavarovanec nima izbranega osebnega zdravnika pri javnem izvajalcu.

7.Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je tožnica vložila vlogo za povračilo stroškov načrtovanega zdravljenja v drugi državi članici Evropske unije na podlagi 44.c člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ). Vlogi je priložila belo napotnico z dne 26. 10. 2023 za ponovno endodontsko zdravljenje zoba zaradi kroničnega apikalnega parodontitisa, ki jo je izdala zasebna zobozdravnica. Na podlagi te napotnice je bila tožnici opravljena specialistična ambulantna zdravstvena storitev pri zasebnem izvajalcu na Hrvaškem.

8.ZZVZZ v 1. alineji prvega odstavka 44.c člena določa, da ima zavarovana oseba v skladu z določbami Direktive 2011/24/EU pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zavarovanja v Republiki Sloveniji in ki jih uveljavi v drugi državi članici Evropske unije (EU), na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev, vključno v okviru teh storitev predpisanih zdravil in medicinskih pripomočkov, razen za specialistično ambulantne zdravstvene storitve, ki jih zavarovana oseba lahko uveljavi brez napotnice v javni zdravstveni mreži v Republiki Sloveniji.

9.Povračilo stroškov specialističnega ambulantnega zdravljenja v drugi državi EU, ki so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji, je po 1. alineji prvega odstavka navedene določbe pogojeno z opravo storitev na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega ali napotnega zdravnika v Sloveniji. Iz izpisa aplikacije zVEM (priloga A21) izhaja, da je bila tožnica vpisana pri izbrani zobozdravnici C. C. Tožnica si, kljub prenehanja statusa študenta, drugega zobozdravnika v javni mreži ni izbrala in je C. C. še vedno formalno predstavljala tožničino osebno zobozdravnico, čeprav je imela slednja koncesijo zgolj za študente. Da si tožnica v javni zdravstveni mreži zobozdravnika niti ni iskala je z izpovedjo potrdila tudi sama. Prav tako ni prišlo avtomatično do prekinitve izbire osebnega zobozdravnika, ko je tožnici prenehal status študenta (prim. 166. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja - Pravila). To je potrdila tudi zobozdravnica C. C., ki je izpovedala, da ne pride do prekinitve, če gre pacient k novemu zobozdravniku, ki opravlja storitve samoplačniško, drugače je če gre k novo izbranemu zobozdravniku, ki je v sistemu.

10.Neutemeljen je pritožbeni očitek, da zasebna zobozdravnica B. B. predstavlja tožničino napotno zobozdravnico. Kdo je napotni zdravnik je določeno v 17. točki 2. člena Pravil. To je zdravnik specialist, pri katerem zavarovana oseba uveljavlja zdravstveno storitev na podlagi napotnice osebnega zdravnika ali po njegovem pooblastilu na podlagi napotnice drugega napotnega zdravnika, ki opravlja zdravstveno dejavnost na isti ali višji ravni kot zdravnik, ki je izdal napotnico. Za napotnega zdravnika se šteje tudi zdravnik specialist, pri katerem lahko zavarovana oseba v skladu s pravili uveljavi zdravstveno storitev brez napotnice.

11.Napotni zdravnik je torej zdravnik specialist, ki praviloma opravlja storitev na podlagi napotnice. Brez napotnice lahko opravi zdravstveno storitev le takrat, ko je tako določeno v Pravilih. Na podlagi 196. člena Pravil napotnica ni potrebna za nujno medicinsko pomoč in nujno zdravljenje, pregled pri okulistu zaradi ugotavljanja vida oziroma predpisovanja medicinskih pripomočkov za izboljšanje vida; pregled in zdravljenje pri specialistu - psihiatru; pregled in zdravljenje v primeru spolno prenosljivih bolezni; pregled zaradi odkrivanja kontaktov pri tuberkulozi in za kontrolne preglede po končanem zdravljenju, ki so predpisani z zakonom. Napotnica se tudi ne izda za preventivne zdravstvene storitve in sobivanje iz 40. člena Pravil.

12.Zobozdravnica B. B. ne more predstavljati tožničine napotne zobozdravnice, saj je tožnica pri njej prvič opravila endodontsko zdravljenje brez napotnice. Storitev, ki jo je tožnica opravila pri zasebni zobozdravnici pa se skladno s Pravili ne more opraviti brez napotnice. Napotnico je zasebna zdravnica izdala za nadaljnjo obravnavo.

13.Zmotno je pritožbeno vztrajanje, da so izpolnjeni pogoji za izdajo bele napotnice na podlagi drugega odstavka 16. člena Navodil za uveljavljanje pravice do zdravstvenih storitev z napotnico (Navodila). Tožnica je imela na primarni ravni izbrano osebno zobozdravnico, pri zasebni zobozdravnici B. B. ni šlo za storitev na sekundarni ravni niti, glede na obrazloženo, zasebna zobozdravnica ni predstavljala napotnega zobozdravnika. Tudi priča B. B., je na izrecno vprašanje ali lahko v primeru, če ima pacient izbranega osebnega zobozdravnika iz javne mreže, izda (kot zasebna zobozdravnica) belo napotnico, odgovorila nikalno (list. št. 61).

14.Ker izdana napotnica v okoliščinah konkretnega primera ne izpolnjuje že omenjenih pogojev na podlagi katerih bi lahko tožnica uveljavljala zdravstvene storitve v Sloveniji, teh tudi ne more uspešno uveljavljati v drugi državi članici EU. S tem v zvezi pritožbeno sodišče pojasnjuje, da zdravniki izven javne zdravstvene mreže nimajo enakih pooblastil kot to velja za zdravnike, ki so vključeni v javno mrežo, kar posledično velja tudi za izdajo napotnice za zdravljenje v tujini po 44.c členu ZZVZZ. Člen 7(7) Direktive 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu namreč določa, da lahko država članica zdravstvenega zavarovanja za zavarovano osebo, ki želi povračilo stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva, uporabi enake pogoje, merila o izpolnjevanju pogojev ter regulativne in upravne formalnosti, ki bi jih naložila, če bi bilo zdravstveno varstvo naloženo na njenem ozemlju.

15.Za ta primer ni relevantno sklicevanje na določbo Ustavnega sodišča RS št. U-I-125/97, ki je delno razveljavil 257. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 3/98). Ustavno sodišče je presodilo, da so Pravila s to določbo prekoračila okvir, ki je dopuščen podzakonskemu aktu, saj ta ne sme spremeniti ali samostojno urediti pravic in obveznosti, ker le-te lahko v skladu z načeli delitve oblasti (3. člen Ustave) ureja le zakon. Ključno je, da v tem primeru za izdajo napotnice niso bili izpolnjeni z zakonom določenimi pogoji, kot je bilo to že pojasnjeno.

16.Na odločitve glede na vse navedeno ne vpliva pritožbeni očitek, da je izdaja napotnice ob upoštevanju izvedenskega mnenja strokovno utemeljena. Tudi v zadevi Psp 7/2025, na katero se sklicuje pritožnica, je sodišče sprejelo stališče, da če zavarovanec pridobi s strani ustreznega organa veljavno napotnico, ni v njegovi pravni sferi obveznost presojanja in preverjanja upravičenosti do njene izdaje. V tem primeru tožnica ni razpolagala z napotnico ustreznega organa.

17.Pravilen je zato zaključek sodišča prve stopnje, da tožnica ni imela predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zobozdravnika niti napotnega zobozdravnika za zdravstvene storitve opravljene na Hrvaškem, in zato na podlagi 44.c člena ZZVZZ ni upravičena do povračila tako nastalih stroškov.

18.Sodišče prve stopnje je tožbo v delu, da se tožnici prizna pravica do zdravljenja v tujini, in da se ji prizna pravica do povračila stroškov oprave preiskave in zdravljenja v tujini, zavrglo. Očitno je štelo, da zahtevek temelji tudi na določbi 44.a člena ZZVZZ. Ker toženec odločitve ni sprejel na navedeni pravni podlagi (temveč na določbi 1. alineje prvega odstavka 44.c člena ZZVZZ) je sodišče tožbo v tem delu utemeljeno zavrglo. Da tožnica ne zahteve presoje po določbi 44.a člena ZZVZZ nenazadnje izhaja tudi iz pritožbenih navedb.

19.Pravilna je odločitev sodišča prve stopnje o stroških postopka. Stranka, ki v sporu ne uspe, mora nasprotni stranki povrniti stroške postopka (prvi odstavek 154. člena ZPP). Ker tožnica v tem postopku ni uspela, ji je sodišče prve stopnje pravilno naložilo povračilo nastalih stroškov sodnega postopka. Po določbi drugega odstavka 68. člena Zakon o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1) v zvezi z določbo prvega odstavka istega člena zakona, krije zavod v socialnih sporih o pravicah do in iz socialnih zavarovanj ne glede na izid postopka, le stroške za izvedbo dokaza z izvedencem. Te je sodišče tožencu naložilo s sklepom z dne 3. 4. 2025.

20.Glede na navedeno niso podani uveljavljani pritožbeni razlogi, kot tudi ne razlogi, na katere pazi pritožbeno sodišče po uradni dolžnosti, zato je pritožbeno sodišče pritožbo tožnice kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo in sklep sodišča prve stopnje (353. člen ZPP, 2. točka 365. člena ZPP).

21.Ker tožnica s pritožbo ni uspela, je pritožbeno sodišče odločilo, da sama krije svoje stroške pritožbe (prvi odstavek 165. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 154. člena ZPP).

-------------------------------

1Napotna listina je dokument, s katerim izbrani osebni ali napotni zdravnik prenaša svoja pooblastila na druge zdravstvene delavce na isti ali višji ravni zdravstvene dejavnosti v skladu s predpisi, ki urejajo zdravstveno zavarovanje (točka 11.b 17. člena Pravil).

2Zasebni izvajalec lahko izda belo napotnico: - na primarni ravni - le v primeru, če zavarovana oseba nima osebnega zdravnika določene dejavnosti v mreži izvajalcev javne zdravstvene dejavnosti; - na sekundarni ravni - le v primeru, če je bila pred tem zavarovani osebi izdana napotnica ali bela napotnica; - če gre za storitve, ki jih napotni zdravnik zasebnega izvajalca ne opravlja sam v okviru svoje samoplačniške dejavnosti.

3Ibidem.

4Ul L 88/45 z dne 4. 4. 2011.

EU - Direktive, Uredbe, Sklepi / Odločbe, Sporazumi, Pravila

Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu - člen 7, 7/7

Podzakonski akti / Vsi drugi akti

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 2, 2-17, 40, 166, 196, 257

RS - Ustava, Zakoni, Sporazumi, Pogodbe

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ - člen 44a, 44c, 44c/1, 44c/1-1

Zakon o pravdnem postopku (1999) - ZPP - člen 154, 154/1

Ustava Republike Slovenije (1991) - URS - člen 3

Zakon o delovnih in socialnih sodiščih (2004) - ZDSS-1 - člen 68, 68/1, 68/2

Pridruženi dokumenti:*

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.