Jedro

Iz prvega odstavka 29. člena ZUPJS izhaja, da imajo pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev zavarovanci in po njih zavarovani družinski člani na podlagi upravičenja do denarne socialne pomoči oziroma izpolnjevanju pogojev za pridobitev te pomoči. Iz nadaljnjega teksta te določbe ne izhaja, da bi bili upravičeni tudi tisti, ki izpolnjujejo pogoje za pridobitev varstvenega dodatka, saj jih zakon izrecno izključuje.

Izrek

I. Pritožbi tožene stranke se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje v I. in III. točki spremeni tako, da se zavrne tožbeni zahtevek na odpravo dokončne odločbe tožene stranke št. ... z dne 3. 9. 2021 in 4. odstavka prvostopne odločbe Centra za socialno delo št. ... z dne 14. 9. 2020 in na povračilo stroškov postopka.

II. Pritožba tožeče stranke se zavrne in se v izpodbijanem delu v II. točki izreka potrdi sodba sodišča prve stopnje.

III. Tožeča stranka sama trpi svoje stroške pritožbe.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo dokončno odločbo tožene stranke št. ... z dne 3. 9. 2021 odpravilo v 1. točki izreka in jo spremenilo tako, da se glasi: "Pritožbi se ugodi. Prvostopenjska odločba tožene stranke št. ... z dne 14. 9. 2020 se spremeni v 4. odstavku izreka tako, da se tožeči stranki prizna pravica do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev za čas od 1. 1. 2020 do 31. 12. 2020." (I. točka izreka). Tožbeni zahtevek v delu, da se odpravi 3. (pravilno 2.) točka izreka dokončne odločbe tožene stranke št. ... z dne 3. 9. 2021 ter da se tožeči stranki prizna povračilo stroškov upravnega postopka, pa je zavrnilo (II. točka izreka). Hkrati je sklenilo, da je tožena stranka dolžna tožeči stranki povrniti stroške postopka v znesku 252,45 EUR, v roku 8 dni, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega dne po poteku izpolnitvenega roka do plačila (III. točka izreka).

2. Zoper sodbo sta pritožbo vložili tožeča in tožena stranka. Tožeča stranka je pritožbo vložila zoper II. točko izreka zaradi bistvenih kršitev pravil postopka in zmotne uporabe materialnega prava. Tožena stranka pa je pritožbo vložila zoper I. in III. točko izreka zaradi zmotne uporabe materialnega prava, zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja ter bistvenih kršitev določb postopka.

3. Tožeča stranka navaja, da je glede vprašanja, ali je tožnica upravičena do povrnitve stroškov odločilno že dejstvo, da je Center za socialno delo (v nadaljevanju: CSD) s sklepom z dne 2. 11. 2020 zavrgel pritožbo tožnice z dne 21. 10. 2020 iz razloga, ker je napačno ugotovil, da naj bi bila tožničina pritožba prepozna. Tožnica je zato za zavarovanje svojega pravnega interesa bila primorana vložiti pritožbo zoper ta sklep. Z vložitvijo pravnega sredstva pa so tožnici nastali dodatni pravni stroški, ki pa je ne morejo bremeniti zaradi napake upravnega organa. V takem primeru tožnici nikakor ni mogoče očitati, da je bil negativni sklep izdan na njeno zahtevo. Dejansko pa je tudi v predmetnem primeru šlo za kombinirano vodeni upravni postopek in sicer deloma po predlogu stranke in deloma po uradni dolžnosti. Po uradni dolžnosti je CSD vodil del postopka odločanja o pravočasnosti vložene pritožbe. Zaradi takratne ugotovitve, da je bila pritožba tožnice z dne 21. 10. 2020 vložena prepozno, je CSD štel, da se je postopek v tistem delu, ki je bil voden po uradni dolžnosti, končal za stranko neugodno, zaradi česar bi v tem delu stroški šli v breme stranke. Ker pa je nato tožena stranka z odločbo z dne 3. 9. 2021 ugodila pritožbi tožnice z dne 21. 11. 2020 in sklep CSD z dne 2. 11. 2020 odpravila, s tem pa se je po uradni dolžnosti začet postopek odločanja o pravočasnosti vložene pritožbe končal za stranko ugodno, bi morala tožena stranka v skladu z drugim odstavkom 113. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (Ur. l. RS, št. 80/99 s spremembami, v nadaljevanju ZUP) odločiti, da gredo stroški tožnice v breme organa, ne pa odločiti, da se zahtevek tožnice za povrnitev stroškov zavrne.

4. Tožena stranka v pritožbi navaja, da je relevantna pravna podlaga v tem sporu 29. člen Zakona o uveljavljanju pravic iz javnih sredstev (Ur. l. RS, št. 62/2010 s spremembami, v nadaljevanju ZUPJS). Po prepričanju tožene stranke je odločitev sodišča prve stopnje v izpodbijani sodbi materialnopravno zmotna, saj je citirano določbo 29. člena ZUPJS razlagalo narobe in pri tem zavzelo napačno stališče, da je tožnica upravičena tudi do pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev, ne glede na to, da tožnica v spornem obdobju izpolnjuje pogoje za varstveni dodatek in ga tudi prejema, kar je razvidno iz izpodbijane odločbe, kar pomeni, da bi stroške dodatnega zavarovanja lahko pokrila iz prejetega varstvenega dodatka. Sodišče ni ugotavljalo, ali je pri tožnici podana materialna ogroženost. Sodišče prve stopnje je v svoji sodbi obrazložilo, da iz razloga, ker je tožnica upravičena do denarne socialne pomoči, je na podlagi 29. člena ZUPJS upravičena tudi do pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev, ne glede na to, da izpolnjuje pogoje za pridobitev varstvenega dodatka in da slednjega tudi prejema. Tožena stranka pojasnjuje, da ZUPJS v 29. členu določa, da imajo pravico do dodatnega zavarovanja zavarovanci in po njih zavarovani družinski člani na podlagi upravičenja do denarne socialne pomoči oziroma ob izpolnjevanju pogojev za pridobitev denarne socialne pomoči, razen v primeru, če upravičenec izpolnjuje pogoje za pridobitev varstvenega dodatka, pod pogojem, da navedenih pravic nimajo zagotovljenih v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ali iz drugega naslova (prvi odstavek). Upravičenci do dodatnega zavarovanja so v skladu z 29. členom ZUPJS zavarovanci in po njih zavarovani družinski člani, če so upravičeni do denarne socialne pomoči oziroma izpolnjujejo pogoj za pridobitev denarne socialne pomoči, pod pogojem da navedenih pravic nimajo zagotovljenih v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ali iz drugega naslova. Pri tem 29. člen ZUPJS določa izjemo od zgoraj navedenega temeljnega pravila in sicer določa, da do dodatnega zavarovanja niso upravičeni upravičenci do denarne socialne pomoči, ki izpolnjujejo pogoje za pridobitev varstvenega dodatka (ne glede na to, ali imajo navedene pravice zagotovljene v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ali iz drugega naslova). Pomen dodatnega zavarovanja je namreč zagotoviti zdravstvene storitve v celoti vsem osebam, ki nimajo zagotovljenih zdravstvenih storitev v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in ki zaradi materialne ogroženosti ne morejo plačevati dodatnega zdravstvenega zavarovanja. Izkazana materialna ogroženost se predpostavlja pri upravičencih do denarne socialne pomoči, ne pa tudi pri osebah, ki izpolnjujejo pogoje za pridobitev varstvenega dodatka. Za upravičence do varstvenega dodatka se namreč predpostavlja, da razpolagajo s sredstvi, s katerimi si lahko sami plačajo dodatno zavarovanje. Zato interpretacija oziroma obrazložitev sodišča prve stopnje privede do neenakega obravnavanja upravičencev do socialnih transferjev. Za lažje razumevanje predmetne zadeve tožena stranka v nadaljevanju podaja nekaj konkretnih primerov, ki pokažejo, da interpretacija 29. člena ZUPJS, kot jo je v svoji sodbi zavzelo sodišče, povzroča neenako obravnavanje vlagateljev. Primeri pokažejo, da gre za neenakovredno obravnavanje enakih primerov oziroma za dva različna cenzusa za dodelitev pravice do varstvenega dodatka, enkrat je pravica vezana na denarno socialno pomoč in njen cenzus in enkrat na varstveni dodatek in njen cenzus. Interpretacija, kot jo je zavzelo sodišče prve stopnje je v nasprotju z ustavnim načelom enakosti. V zvezi z okoliščino, da v predsodnem in sodnem postopku ni bilo zatrjevano ali dokazano, da bi imela tožnica pravico do dodatnega zavarovanja zagotovljeno iz obveznega zavarovanja ali iz drugega naslova, pojasnjuje, da gre za dejanske okoliščine, ki so za razrešitev predmetne zadeve povsem irelevantne. Dodatno navaja, da tudi sklicevanje sodišča prve stopnje na stališče pritožbenega sodišča v sodbi opr. št. Psp 82/2019 z dne 18. 4. 2019 in na ostali dve sodbi ni pravilno, saj bi bila do dodatnega zavarovanja upravičena oseba, ki je upravičena do denarne socialne pomoči in varstvenega dodatka, medtem ko oseba, ki bi bila upravičena samo do varstvenega dodatka, do dodatnega zavarovanja ne bi bila upravičena, čeprav obe zaradi upravičenosti do varstvenega dodatka razpolagata s sredstvi, s katerimi si lahko sami plačata dodatno zavarovanje. Gre za eno sodbo oziroma nekaj sodb, ki ne pomenijo ustaljene sodne prakse.

5. Pritožba tožene stranke je utemeljena, pritožba tožeče stranke pa neutemeljena.

6. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je v delu, ki ga izpodbija tožena stranka sodišče prve stopnje na podlagi ugotovljenega dejanskega stanja zmotno uporabilo materialno pravo. V delu, ki ga izpodbija tožeča stranka pa pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni pa prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti.

**K pritožbi tožene stranke**

7. Predmet sodne presoje je dokončna odločba tožene stranke št. ... z dne 3. 9. 2021, s katero je (v izpodbijanem delu) zavrnila tožničino pritožbo vloženo zoper prvostopno odločbo št. ... z dne 14. 9. 2020 in hkrati zavrnila še zahtevek za povrnitev stroškov upravnega postopka (II. točka izreka). S citirano prvostopno odločbo je Center za socialno delo odločil, da je tožnica upravičena do denarne socialne pomoči v višini 13,80 EUR mesečno za čas od 1. 1. 2020 do 31. 12. 2020, do varstvenega dodatka v višini 189,02 EUR mesečno za čas od 1. 1. 2020 do 31. 12. 2020 in do pravice do plačila prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje za čas od 1. 1. 2020 do 31. 12. 2020, če obveznega zdravstvenega zavarovanja nima urejenega iz drugega naslova (od prvega do tretjega odstavka). S četrtim odstavkom citirane odločbe pa je Center za socialno delo odločil, da tožnica ni upravičena do pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev. V tej zadevi je sporno le priznanje pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev.

8. Pravna podlaga za razrešitev sporne zadeve je podana v prvem odstavku 29. člena ZUPJS. Po tej določbi imajo pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev zavarovanci in po njih zavarovani družinski člani na podlagi upravičenja do denarne socialne pomoči oziroma ob izpolnjevanju pogojev za pridobitev denarne socialne pomoči, razen v primeru, če upravičenec izpolnjuje pogoje za pridobitev varstvenega dodatka, pod pogojem, da navedenih pravic nimajo zagotovljenih v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ali iz drugega naslova. Dalje je v tretjem odstavku citirane določbe še določeno, da so osebe upravičene do pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev največ za obdobje, za katero se jim lahko dodeli denarna socialna pomoč. Pritožbeno sodišče je v zvezi s priznanjem pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev in uporabe ter razlage 29. člena ZUPJS že zavzelo stališče, da je pravica do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev zagotovljena tudi upravičencem do varstvenega dodatka in da izpolnjevanje pogojev za priznanje pravice do varstvenega dodatka samo po sebi ne predstavlja izključitvenega razloga za priznanje pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev.

9. Takšnemu stališču je sledilo tudi sodišče prve stopnje v obravnavani zadevi.

10. Drugačno stališče je glede razlage 29. člena ZUPJS v zvezi s priznanjem pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev zavzelo Vrhovno sodišče RS v sodbi opr. št. VIII Ips 6/2022 z dne 13. 9. 2022. Po stališču Vrhovnega sodišča RS prvega odstavka 29. člena ZUPJS ni mogoče tolmačiti tako, da so do pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev upravičeni tudi tisti, ki izpolnjujejo pogoje za pridobitev pravice do varstvenega dodatka. Iz prvega odstavka 29. člena ZUPJS izhaja, da imajo pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev zavarovanci in po njih zavarovani družinski člani na podlagi upravičenja do denarne socialne pomoči oziroma izpolnjevanju pogojev za pridobitev te pomoči. Tudi iz nadaljnjega teksta te določbe ne izhaja, da bi bili upravičeni tudi tisti, ki izpolnjujejo pogoje za pridobitev varstvenega dodatka, saj jih zakon izrecno izključuje.

11. Drugačna interpretacija določbe 29. člena ZUPJS bi bila tudi po prepričanju pritožbenega sodišča ne samo v nasprotju z namenom zagotavljanja pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev, ampak predvsem neenakopravno obravnavanje upravičencev, ki prejemajo samo varstveni dodatek in tistih, ki poleg varstvenega dodatka prejemajo še denarno socialno pomoč.

12. Namen te pravice je zagotoviti zdravstvene storitve v celoti vsem osebam, ki nimajo zagotovljenih zdravstvenih storitev v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, sami pa dodatnega zdravstvenega zavarovanja ne morejo plačevati zaradi materialne ogroženosti. Materialna ogroženost se predpostavlja pri upravičencih do denarne socialne pomoči. Pri upravičencih do varstvenega dodatka pa se predpostavlja, da razpolagajo s sredstvi, s katerimi lahko sami plačujejo dodatno zdravstveno zavarovanje.

13. Zaradi ustavno skladne razlage posameznih predpisov in enakopravnega obravnavanja upravičencev in enakih ali podobnih pravnih situacij, se za osebo, ki je poleg pravice do denarne socialne pomoči upravičena še do varstvenega dodatka, enako predpostavlja, da razpolaga s sredstvi, s katerimi si lahko sama plača dodatno zdravstveno zavarovanje.

14. Glede na vse obrazloženo je pritožbeno sodišče pritožbi tožene stranke ugodilo in ob upoštevanju stališča Vrhovnega sodišča RS skladno s peto alinejo 358. člena ZPP sodbo sodišča prve stopnje v izpodbijani točki spremenilo tako, kot je razvidno iz izreka, posledično pa tudi izpodbijano III. točko glede povračila stroškov postopka skladno s 154. členom ZPP, saj tožnica v postopku ni uspela.

**K pritožbi tožeče stranke**

15. Tožeča stranka neutemeljeno uveljavlja povračilo stroškov predsodnega upravnega postopka. Zmotno razloguje, da je upravičena do povrnitve stroškov predsodnega postopka, ker je bil po uradni dolžnosti izdan sklep o zavrženju pritožbe.

16. Po drugem odstavku 113. člena ZUP gredo stroški v breme organa le v primeru, če se je postopek začel po uradni dolžnosti in se je za stranko končal ugodno.

17. V obravnavani zadevi se je postopek za uveljavljanje pravic iz javnih sredstev nedvomno začel na tožničino zahtevo vloženo 31. 12. 2019. S sklepom z dne 2. 11. 2020 o zavrženju pritožbe se je postopek sicer res začel po uradni dolžnosti in s pritožbo zoper citirani sklep je tožnica tudi uspela. Vendar pa kot pravilno poudarja sodišče prve stopnje, to še ne pomeni začetka novega postopka začetega po uradni dolžnosti.

18. Pravni organ mora ob vložitvi pritožbe najprej preizkusiti ali so izpolnjene procesne predpostavke za njeno vložitev. Če ugotovi, da formalni pogoji za vložitev pritožbe, ker je le-ta prepozna, nedovoljena ali nedopustna, jo po uradni dolžnosti zavrže. V obravnavanem primeru je upravni organ zaradi pomanjkanja formalnih pogojev za meritorno obravnavanje zadeve, ker je bila pritožba vložena prepozno, le-to s sklepom po uradni dolžnosti zavrgel, ne da bi odločal o pravicah, dolžnostih in pravnih koristi tožnice.

19. Kar je odločilno za odločitev v zadevi je to, da se postopek ni začel z izdajo sklepa o zavrženju pritožbe, pač pa se je postopek za uveljavljanje pravic, kot je že uvodoma navedeno, začel na zahtevo tožnice dne 31. 12. 2019. 20. V primeru, da se postopek začne na zahtevo, pa gredo stroški skladno s prvim odstavkom 113. člena ZUP v breme tistega, na čigar zahtevo se je postopek začel. V konkretnem primeru v breme tožnice.

21. Glede na obrazloženo je pritožbeno sodišče pritožbo tožeče stranke zavrnilo in v skladu z določbo 353. člena ZPP potrdilo izpodbijano II. točko izreka.

22. Ker tožeča stranka s pritožbo ni uspela, je v skladu z določbo 154. člena v zvezi s 165. členom ZPP sklenilo, da trpi sama svoje stroške pritožbe.