Jedro

Če zdravstvena oskrba, ki je bila opravljena v drugi državi članici Evropske unije, ne zahteva nastanitve čez noč, uporabe visoko specializirane in drage medicinske infrastrukture ali medicinske opreme, gre za nebolnišnično oskrbo, za katero lahko zavarovanec zahteva povrnitev stroškov v državi članici, kjer je zavarovan, brez predhodne odobritve. Pri vprašanju, kaj je šteti za bolnišnično in kaj za ambulantno zdravljenje, je v zvezi z bolnišničnim zdravljenjem najjasnejše merilo, da zdravstvena oskrba zahteva nastanitev čez noč. Enako tudi sodna praksa SEU kot bolnišnično zdravljenje opredeljuje zdravljenje, kjer mora pacient prenočiti v bolnišnici in kjer se uporablja visoko kakovostna oprema. Ker je v tožničinem primeru šlo za bolnišnično zdravljenje in niso izpolnjeni pogoji iz 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, njen tožbeni zahtevek na povrnitev stroškov zdravljenja ni utemeljen.

Izrek

Pritožba se zavrne in se v izpodbijanem delu (3., 4. in 5. odst.) potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Tožeča stranka sama krije svoje stroške pritožbe.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi toženca št. ... z dne 6. 5. 2009 in št. ... z dne 8. 4. 2009 in naložilo tožencu, da je dolžan tožnici povrniti stroške zdravljenja v višini 1.418,93 EUR v 15 dneh, skupaj z zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 3. 3. 2009 dalje do plačila. Tožbeni zahtevek, da je toženec dolžan tožnici povrniti stroške zdravljenja v višini 15.153,62 EUR v 15 dneh, skupaj z zamudnimi obrestmi, ki tečejo od zneska 13.401,81 EUR od 31. 1. 2009 dalje do plačila in od zneska 1.751,81 EUR od 10. 3. 2009 dalje do plačila, pa je zavrnilo (tretji odstavek) ter tožbo v delu, da je toženec dolžan tožnici povrniti stroške zdravljenja v višini 8.481,91 EUR z zamudnimi obrestmi, ki tečejo od zneska 6.000,00 EUR od 15. 6. 2009 dalje do plačila, od zneska 2.001,91 EUR od 12. 10. 2009 dalje do plačila in od zneska 480,00 EUR od 12. 10. 2009 dalje do plačila, pa je zavrglo ter sklenilo, da vsaka stranka nosi svoje stroške postopka.

Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica zaradi bistvene kršitve določb pravdnega postopka, zmotne ugotovitve dejanskega stanja in zmotne uporabe materialnega prava. Navaja, da je prvostopno sodišče v prvi vrsti zmotno ugotovilo dejansko stanje in napačno uporabilo materialno pravo, ko je zaključilo, da je predstavljalo tožničino zdravljenje na kliniki v Italiji, v pretežnem delu bolnišnično zdravljenje. Sklicuje se na sklep Vrhovnega sodišča RS opr. št. VIII Ips 295/2011, v katerem je prvostopnemu sodišču naložilo, da odloči, ali posamezne zdravstvene storitve sodijo v okvir bolnišničnega ali nebolnišničnega (ambulantnega) zdravljenja. Pri tem je Vrhovno sodišče RS navedlo, da mora upoštevati določbe od 37. do 39. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljevanju Pravila) in stališča, ki izhajajo iz sodne prakse SEU. Poudarja, da merilo razlikovanja med bolnišničnim in nebolnišničnim zdravljenjem ni to, kje je bila opravljena storitev, ampak je bistvena narava storitve. Sodna praksa držav članic EU kot bolnišnično zdravljenje opredeljuje tisto zdravljenje, kjer mora pacient prenočiti v bolnišnici, kjer se uporablja visoko kakovostna oprema, kjer je potrebna močna spremljajoča bolnišnična infrastruktura, obstajajo resna tveganja za zdravje pacientov oziroma okolice in storitve ni mogoče izvesti v ambulanti. Do vprašanja, kaj je treba šteti za bolnišnično in kaj za ambulantno zdravljenje, se je prav tako že opredelilo tudi Višje delovno in socialno sodišče. Meni, da je zaključek sodišča prve stopnje, da naj bi šlo v konkretnem primeru za bolnišnično zdravljenje, materialno pravno zmotno. Prvostopno sodišče se pri tem ni opredelilo do 37. in 39. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki definirata storitve specialistično - ambulantne dejavnosti (37. člen) in določata omejitve bolnišničnega zdravljenja (39. člen). Povzelo je le prvi odstavek njihovega 38. člena, ki definira bolnišnično zdravljenje, čeprav je Vrhovno sodišče RS kot relevantno izpostavilo vse tri člene. Meni, da je za pravilno razlago 38. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja in posledično za pravilno uporabo materialnega prava nujno treba upoštevati še določbe 37. in 39. člena teh pravil, na podlagi katerih je mogoče zaključiti, kdaj ne gre za bolnišnično zdravljenje. Prvostopno sodišče pa se do tega ni opredelilo, temveč se je zadovoljilo s pavšalnim in neutemeljenim zaključkom, da je šlo v konkretnem primeru glede večjega dela stroškov za bolnišnično zdravljenje. Ker pri odločanju ni upoštevalo določb, ki so tožeči stranki v korist, je po mnenju pritožbe slednje izrazito pristransko v korist tožene stranke. Citira 37. člen Pravil in navaja, da je prvostopno sodišče na podlagi izpovedbe prof. dr. A.A. zaključilo, da je bilo 5 dnevno zdravljenje od 31. 1. 2009 do 4. 2. 2009 bolnišnično zdravljenje. Pri tem ni ugotavljalo, kolikšen čas bivanja v bolnišnici je pri splošni anesteziji potreben ter katera medicinska infrastruktura oziroma oprema se je uporabljala. Navaja, da je prof. dr. A.A. že v svojem dopisu v 2. točki natančno opisal opravljene zdravstvene posege, pri čemer pa za te posege ni mogoče zaključiti, da imajo naravo bolnišničnega zdravljenja. Razen presplošnega sklicevanja na izvid prof. dr. A.A. prvostopno sodišče za utemeljitev svojega zaključka, da gre v konkretnem primeru za bolnišnično zdravljenje, ne navede nobenih razlogov. Očita, da je sodišče prve stopnje navedeni dopis ignoriralo in da sodišče prve stopnje ni za vsako od izvedenih storitev ugotavljalo vseh pomembnih okoliščin, na podlagi katerih bi lahko prišlo do pravilnega zaključka, ali sodi v okvir bolnišničnega ali ambulantnega zdravljenja, saj ni ugotavljajo denimo niti, kakšno tveganje za pacienta predstavljajo. Tožnica vztraja, da je zdravljenje predstavljalo ambulantno zdravljenje, saj ni šlo za posege, ki bi po svoji naravi terjali obvezno in močno bolnišnično infrastrukturo, temveč je šlo za rekonstrukcijske posege, ki nimajo narave bolnišničnega zdravljenja. Meni, da se je prvostopno sodišče nepravilno oprlo zgolj na kraj zdravljenja in ne naravo zdravstvenih storitev. Odločitev sodišča prve stopnje v tem delu tudi ne vsebuje razlogov in je podana bistvena kršitev določb pravdnega postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP). Glede zdravstvenih storitev, ki so bile opravljene dne 9. 3. 2009, je prvostopno sodišče prav tako zmotno ugotovilo dejansko stanje in napačno uporabilo materialno pravo, ko jih je štelo za bolnišnično zdravljenje. Tudi tu so ugotovitve prvostopnega sodišča povsem pavšalne in ne zajemajo vseh relevantnih dejstev in okoliščin zdravstvenih storitev. Prvostopno sodišče pa je tudi povsem pavšalno zaključilo, da pogoja iz 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja nista izpolnjena. Vse, kar je v zvezi s tem zaključkom pojasnilo je, da bi se enako učinkovito zdravljenje v Sloveniji zagotovilo v ustreznem času. Prvostopno sodišče ni pojasnilo, kaj šteje za ustrezen čas za tovrstno zdravljenje, niti tega, kaj pomeni enako učinkovito zdravljenje. S tem, ko je prvostopno sodišče izpovedbi priče prof. dr. A.A. glede odločilnega dejstva in sicer obstoja bolnišničnega zdravljenja pripisalo vsebino, ki iz njegove izpovedbe ne izhaja, je zagrešilo tudi kršitev v 15. točki drugega odstavka 339. člena ZPP. Tožnica izpostavlja še, da tudi v primeru, da bi bil zaključek sodišča, da je pri tožnici šlo za bolnišnično zdravljenje pravilen, pa bi moralo sodišče upoštevati, ali je izkazano, da sistem predhodne odobritve izpolnjuje pogoje za dopustnost izjeme, kot izhaja iz sodne prakse sodišča EU. Zakonita zavrnitev zahtevka tožnice, ker ta ni pridobila predhodne odobritve od toženca, bi bila namreč utemeljena le, če bi sodišče presodilo, da je taka omejitev (predhodna odobritev) nujno potrebna za ohranitev koherentnosti slovenskega zdravstvenega sistema. Zaključek prvostopnega sodišča, da je v primeru bolnišničnega zdravljenja omejitev v obliki predhodnega dovoljenja avtomatično upravičena, je materialnopravno napačen. Izrecno opozarja tudi, da toženec v postopku sploh ni zatrjeval, da bi zaradi povračila stroškov bil ogrožen finančni sistem oziroma bi bilo kakorkoli moteno delovanje sistema zdravstvenega zavarovanja. Ker toženec tega sploh ni zatrjeval in še manj dokazoval, izjema ne pride v poštev in je prvostopno sodišče neupravičeno zavrnilo zahtevek tožnice. Meni, da bi moralo sodišče zavrniti uporabo Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki povračilo stroškov zdravljenja v drugi državi članici pogojujejo s predhodno odobritvijo in tožencu z neposredno uporabo Pravil EU o prostem pretoku storitev, naložiti plačilo vseh vtoževanih stroškov zdravljenja. Za povračilo stroškov ambulantnega zdravljenja ni nobenega dvoma, da jih je toženec dolžan tožnici povrniti in da kakršnokoli pogojevanje s predhodno odobritvijo v tem primeru ni dopustno. V zvezi s pogojevanjem povračila stroškov v primeru bolnišničnega zdravljenja pa bi moralo prvostopno sodišče ugotavljati, ali je taka predhodna odobritev v konkretnem primeru v skladu s pravnim redom EU. Po prepričanju tožnice obstoječi sistem predhodne odobritve ni v skladu s pravom EU, zato bi prvostopno sodišče moralo zavrniti uporabo pravil in se opreti neposredno na določbe prava EU. Meni, da je nepravilna tudi odločitev prvostopnega sodišča o stroških postopka. Poudarja, da je v predmetni zadevi toženec v celoti nasprotoval zahtevku po temelju, ugotavljanje utemeljenosti zahtevka po temelju pa je bilo tudi predmet praktično celotnega dokaznega postopka. Ker je tožnica z zahtevkom po temelju uspela, bi moralo prvostopno sodišče iz tega razloga tožencu naložiti plačilo najmanj 50 % stroškov postopka. Priglaša stroške pritožbe.

V odgovoru na pritožbo, toženec prereka vse navedbe tožnice. Primarno poudarja, da tožnica po vsebini pritožbe vlaga le zoper zavrnilni del sodbe in stroškovni del, ne pa tudi zoper del sodbe, s katerim je sodišče tožbo zavrglo. Tožnica graja odločitev sodišča glede vsebinske opredelitve zdravljenja med sicer spornim bolnišničnim in ambulantnim zdravljenjem le za čas zdravljenja od 31. 1. 2009 do 4. 2. 2009 ter za čas od 9. 3. 2009 do 10. 3. 2009, medtem ko za preostalo zdravljenje tožnica pritožbenih ugovorov ne daje. Sodišče prve stopnje je pravilno presojalo upravičenost do povračila stroškov zdravljenja do najdlje dne 6. 5. 2009, saj po tem datumu organa toženca še nista odločala, zato je bila tožba za zdravljenje po 6. 5. 2009 kot preuranjena pravilno zavržena. Za čas do 6. 5. 2009 pa je sodišče presojalo upravičenost do zdravljenja v treh ključnih segmentnih in sicer za čas od 31. 1. 2009 do 4. 2. 2009, za čas od 9. 3. 2009 do 10. 3. 2009 ter za dan 3. 3. 2009. Le za slednji dan zdravljenja dne 3. 3. 2009, ko je tožnica opravila tomografijo, je sodišče zaključilo, da gre za ambulantno zdravljenje, pri katerem predhodna odobritev ni potrebna, v posledici česar je v tem delu zahtevku sodišče ugodilo. V tem delu se tožnica tudi ne pritožuje, v posledici česar je sodba postala pravnomočna. Za preostali dve nekajdnevni zdravljenji pa je sodišče sprejelo zaključek, da je šlo za bolnišnično zdravljenje, pri katerem predhodna odobritev ni bila izkazana oziroma tožnica ni podala vloge za odobritev zdravljenja pravočasno, kar vse je bil razlog za zavrnitev zahtevka. Določba 38. člena Pravil natančno definira, kaj se šteje za bolnišnično zdravljenje. Tudi praksa SEU in sodba Višjega delovnega in socialnega sodišča opr. št. Psp 425/2009, na katero se v pritožbi sklicuje tožnica, so si skladni. Sodišče prve stopnje je svoj zaključek sprejelo na podlagi jasne izpovedi prof. dr. A.A. o naravi tožničinih dveh zdravljenj. V tej povezavi meni, da zgolj dejstvo, da se sodišče v razlogih ni določneje opredelilo do določbe 37. in 39. člena Pravil ne more predstavljati podlage za ugoditev pritožbi. Sodišče je očitno lahko že na podlagi interpretacije 38. člena zaključilo, da dana materialna norma ustreza ugotovljenemu dejanskemu stanju za te dve obliki zdravljenja. Meni, da ne obstaja očitno nasprotje med ugotovitvami sodbe in izvedenimi listinskimi dokazi v delu, v katerem naj bi sodišče sprejelo odločitev. Izrecno izpostavlja, da je dr. A.A. pojasnil, da pri zdravljenju januarja in marca 2009 ni šlo za ambulantno, nebolnišnično obliko zdravljenja, temveč za tipično bolnišnično zdravljenje. Toženec zavrača tudi očitne pritožbe o napačni odločitvi sodišča glede povračila stroškov. Predmet tožbenega zahtevka je bil namreč odprava odločbe in priznanje pravice do zdravljenja v tujini ter povračilo stroškov zdravljenja v skupni višini 25.054,46 EUR. Sodišče je ugodilo tožbenemu zahtevku le za znesek 1.418,93 EUR, kar predstavlja 5 % uspeh v pravdi. Upoštevajoč določbe drugega odstavka 154. člena ZPP, po katerem vsaka stranka krije svoje stroške postopka, če stranka deloma zmaga v pravdi, gre zaključiti, da je sodišče pravilno razsodilo, da tožnica sama krije svoje stroške postopka.

Pritožba ni utemeljena.

Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena ZPP pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti postopkovnih določb, na katere v pritožbi opozarja tožnica.

V obravnavani zadevi je sodišče prve stopnje enkrat že odločilo in sicer je s sodbo opr. št. VI Ps 1514/2009 z dne 28. 2. 2011 zavrnilo tožničin tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi toženca št. ... z dne 8. 4. 2009 in št. ... z dne 6. 5. 2009 in da se odloči, da je toženec dolžan tožnici povrniti stroške zdravljenja v višini 25.129,14 EUR v roku 15 dneh, skupaj z zamudnimi obrestmi, ki tečejo od zneska 13.401,81 EUR od 31. 1. 2009 dalje do plačila, od zneska 1.493,61 EUR od 3. 3. 2009 dalje do plačila, od zneska 1.751,81 EUR od 10. 3. 2009 dalje do plačila, od zneska 6.000,00 EUR od 15. 6. 2009 dalje do plačila, od zneska 2.001,91 EUR od 12. 10. 2009 dalje do plačila in od zneska 480,00 EUR od 12. 10. 2009 dalje do plačila ter naloži tožencu v roku 15 dni povračilo vseh njenih pravdnih stroškov, skupaj z zakonitimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega dne po izteku roka za prostovoljno izpolnitev obveznosti dalje do plačila. Višje delovno in socialno sodišče je s sodbo opr. št. Psp 182/2011 z dne 23. 6. 2011 tako odločitev potrdilo in zavrnilo tožničino pritožbo. V reviziji pa je Vrhovno sodišče RS s sklepom opr. št. VIII Ips 295/2011 z dne 4. 12. 2012 obe odločitvi sodišč razveljavilo in zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje s konkretnimi napotki. Štelo je, da je v tem sporu odločilno vprašanje, ali je šlo v konkretnem primeru zdravljenje tožnice v Italiji za bolnišnično ali ambulanto in da je potrebno v ponovljenem postopku dopis prof. dr. A.A. z naslovom Pojasnilo v zvezi z zdravljenjem tožnice z dne 25. 2. 2011 ter druge že izvedene dokaze, ponovno presoditi in jih ustrezno dokazno oceniti. Hkrati je poudarilo, da če sodišče na podlagi že izvedenih dokazov za zdravljenje oziroma zdravstvene storitve glede katerih tožnica uveljavlja povrnitev stroškov in so predmet tega postopka, ne bo moglo presoditi, ali sodijo v okvir bolnišničnega ali ambulantnega zdravljenja, bo moralo upoštevaje dokazne predloge pravdnih strank ter določbo 62. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004, v nadaljevanju ZDSS-1) dokazni postopek tudi ustrezno dopolniti. Obenem je sodišču prve stopnje naložilo, da mora upoštevati določbe členov 37. do 39. člena Pravil in stališča, ki izhajajo iz sodne prakse SEU.

Pri tem je izrecno opozorilo tudi na sodno prakso SEU, predvsem glede na pogojevanje povračila stroškov zdravljenja v drugi članici EU s predhodno odobritvijo toženca, v primeru bolnišničnega zdravljenja kot je določeno v Pravilih in sicer, da je glede na sodno prakso SEU takšna zahteva razumna in celo nujna. Hkrati je v zvezi s tožničinimi navedbami, da zaradi njenega zdravljenja v Italiji ni mogel biti slovenski zdravstveni sistem ogrožen zapisalo, da je razumljivo, da zaradi enega zdravljenja ne more sistem imeti pomembnejših finančnih posledic, da pa je potrebno glede posledic upoštevati globalni pristop in mobilnost večjega števila pacientov.

Na vprašanje pogojevanja povračila stroškov zdravljenja v drugi državi članici s predhodno odobritvijo v primeru bolnišničnega zdravljenja, kakor tudi glede ogroženosti celotnega sistema, je tako odgovorilo že Vrhovno sodišče Republike Slovenije in so pritožbene navedbe v tej smeri v celoti neutemeljene.

Pravno podlago za odločitev v zadevi predstavljajo določbe Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) in Pravil v zvezi z Uredbo Sveta EGS št. 1408/71 o uporabi programov socialne varnosti za zaposlene osebe, samozaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v skupnosti (Uredba EU).

Po določbi tretjega odstavka 1. člena ZZVZZ obsega zdravstveno varstvo tudi pravice iz zdravstvenega zavarovanja, s katerimi se zagotavlja socialna varnost v primeru bolezni, poškodbe, poroda ali smrti. V 1. točki drugega odstavka 13. člena ZZVZZ je kot pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja opredeljeno plačilo zdravstvenih storitev. Druga alineja 2. točke 23. člena ZZVZZ določa, da je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotoviti plačilo zdravstvenih storitev za zdravljenje v tujini najmanj v višini 95 % vrednosti.

Pravila v 37. členu določajo, da imajo zavarovane osebe pravico do storitev specialistično - ambulantne dejavnosti, ki obsegajo specialistične preglede in zahtevnejše storitve s področja diagnostike, zdravljenja in rehabilitacije, ki ne sodijo v osnovno zdravstveno dejavnost in se lahko opravijo na ambulantni način. V 38. členu pa je definirana pravica do bolnišničnega zdravljenja, ki obsega: 1. strokovno, tehnološko in organizacijsko zahtevnejše storitve diagnostike in zdravljenja ter medicinske rehabilitacije, ki jih ni mogoče opraviti v osnovni ali specialistično - ambulantni dejavnosti oziroma v zdraviliščih; 2. zdravstveno nego med bolnišničnim zdravljenjem; 3. nastanitev in prehrano med bivanjem v bolnišnici; 4. nastanitev in prehrano v bolnišnici samo po dnevih (dnevna bolnišnica); 5. zagotavljanje zdravil in sanitetnega materiala in 6. pripomočke, ki so potrebni za opravljanje storitev, zaradi katerih je bila zavarovana oseba sprejeta na zdravljenje. V 39. členu pa je določeno, da je bolnišnično zdravljenje omejeno na najkrajši možni čas, ki je potreben za izvršitev posegov oziroma storitev in da pravica do bolnišničnega zdravljenja preneha, ko je možno diagnostične, terapevtske in rehabilitacijske storitve zavarovani osebi zagotoviti v osnovni, specialistično - ambulantni in zdraviliški dejavnosti oziroma z zdravljenjem na domu.

Do vprašanja, kaj je šteti za bolnišnično in kaj za ambulantno zdravljenje se je že opredelilo Višje delovno in socialno sodišče v zadevi opr. št. Psp 425/2009 z dne 17. 12. 2009 in sicer se je postavilo na stališče, da je v zvezi z bolnišničnim zdravljenjem najjasnejše merilo, da zdravstvena oskrba zahteva nastanitev čez noč. Enako pa tudi sodna praksa SEU kot bolnišnično zdravljenje opredeljuje tisto zdravljenje, kjer mora pacient prenočiti v bolnišnici in kjer se uporablja visoko kakovostna oprema.

Sodišče prve stopnje je v zvezi z vprašanjem, ali je šlo v posameznem tožničinem primeru zdravljenja za bolnišnično ali ambulantno zdravljenje postopalo skladno z določbo 62. člena ZDSS-1 in prof. dr. A.A., ki je najprej v prvem postopku po elektronski pošti poslal le pojasnilo v zvezi z zdravljenjem tožnice, še zaslišalo. Na podlagi vseh izvedenih dokazov je sodišče prve stopnje pravilno zaključilo, da je šlo v tožničinem 5 dnevnem zdravljenju od 31. 1. 2009 do 4. 2. 2009 za prejemanje zdravstvenih storitev s prenočevanjem in za bolnišnično zdravljenje, ne glede na to, če posebej ni ugotavljalo koliko časa nasploh je pri splošni anesteziji potreben čas bivanja v bolnici in katera konkretna medicinska infrastruktura oziroma oprema se je uporabljala. Zadostuje, da je (na podlagi prepričljive izpovedi priče) ugotovilo, da je, kadar je splošna anestezija, potreben določen čas bivanja v bolnici in da se je uporabljala visoko specializirana in druga medicinska infrastruktura oziroma medicinska oprema in da gre za dejanski stan iz 38. člena Pravil in za bolnišnično zdravljenje.

Sodišče prve stopnje je prav tako v zvezi z zdravstvenimi storitvami, opravljenimi 9. 3. 2009 pravilno zaključilo, da je šlo za bolnišnično zdravljenje. Tožnica je bila 9. 3. 2009 operirana v veliki operacijski dvorani, uporabil se je ves potreben instrumentarij in aparati, torej draga medicinska oprema. Tožnica je v bolnišnici tudi eno noč prespala.

Ker je sodišče prve stopnje prof. dr. A.A. podrobno zaslišalo o posameznih storitvah, dokazna ocena njegovega dopisa ni bila potrebna. Sodišče prve stopnje je za vsako storitev ugotavljalo vse pomembne okoliščine, ali je šlo za bolnišnično ali ambulantno zdravljenje in sicer z definicijami, določenima v 37. in 38. členu Pravil. Pritožba brez podlage in pravno zmotno navaja, da bi bil zaključek, kakršnega je zavzelo sodišče prve stopnje, možen le, če bi presodilo, da je taka omejitev glede predhodne omejitve nujno potrebna. Pri tem ni pomembno, če toženec v postopku sploh ni zatrjeval, da bi zaradi povračila stroškov bil ogrožen finančni položaj toženca. Pritožba neutemeljeno vztraja, da bi sodišče moralo zavrniti uporabo Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki povračilo stroškov zdravljenja v drugi državi članici pogojuje s predhodno odobritvijo in se opreti na Uredbo. Glede tega vprašanja v zvezi z bolnišničnim zdravljenjem med nacionalno ureditvijo in EU ni nobene razlike. Neutemeljen je tudi pritožbeni očitek, da sodišče prve stopnje ni ugotavljalo, kakšno tveganje za paciente predstavljajo posamezne storitve. Sodišče prve stopnje je tudi obširno pojasnilo, zakaj se zdravljenje šteje za bolnišnično.

Sodišče prve stopnje je popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in se tudi opredelilo do vseh pravno relevantnih vprašanj ter dokazno ocenilo že izvedene dokaze, med drugim tudi izpoved docenta. dr. B.B., da za poseg 9. 3. 2009 ni dokazano, da bi se le z zdravljenjem v ... utemeljeno pričakovala ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečilo nadaljnje slabšanje v smislu 135. člena Pravil. Razen tega je sodišče prve stopnje ugotovilo, da se tovrstni posegi opravljajo redno, gre za standardne postopke in da je tradicija izvajanja rekonstrukcije v Sloveniji že stara ter zaključilo, da pogoja iz 135. člena Pravil in za povračilo stroškov zdravljenja za dan 9. 3. 2009 nista izpolnjena.

Glede na ugotovljeno dejansko stanje, tudi pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje utemeljeno tožničin tožbeni zahtevek za povračilo stroškov zdravljenja za čas od 31. 1. 2009 do 4. 2. 2009 in za čas 9. 3. 2009 zavrnilo, ker je šlo za bolnišnično zdravljenje in niso izpolnjeni pogoji iz 135. člena Pravil. Pravilno pa je sodišče prve stopnje tožbo v delu, ki se nanaša na stroške zdravljenja po izdani odločbi z dne 6. 5. 2009, ker ni izpolnjene procesne predpostavke iz 63. člena ZDSS-1, na podlagi 75. člena zakona zavrglo, ne da bi vsebinsko presojalo, ali je tožnica upravičena do povračila stroškov zdravljenja dne 15. 6. 2009 in 12. 10. 2009. V tem delu je pritožbeno sodišče sodbo preizkusilo le glede pravilne uporabe materialnega prava in absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, ker pritožba ne vsebuje pritožbenih razlogov.

Sodišče prve stopnje je tudi pravilno odločilo glede stroškov postopka. Predmet tožbenega zahtevka je bila odprava odločb toženca in priznanje pravice do zdravljenja v tujini ter povračilo stroškov zdravljenja v skupni višini 25.129,14 EUR. Sodišče je ugodilo tožbenemu zahtevku le za znesek 1.418,93 EUR, kar predstavlja 5 % uspeh v pravdi. Glede na določbo drugega odstavka 154. člena ZPP, po katerem vsaka stranka krije svoje stroške postopka, če stranka deloma zmaga v pravdi, je sodišče prve stopnje pravilno odločilo, da tožnica sama krije svoje stroške postopka.

Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in v izpodbijanem delu (3., 4. in 5. odst.) potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.