Jedro

Po določbi 2. odstavka 231. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 3/98) osebni zdravnik ne more ugotoviti pri zavarovancu začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oz. stanja, za katero je zdravniška komisija ugotovila, da ni več utemeljena, pred potekom 30 dni po tem, ko je zdravniška komisija podala mnenje. To lahko osebni zdravnik stori le, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca. V tem primeru mora zdravnik napotiti zavarovanca na zdravniško komisijo. Če zdravniška komisija ne ugotovi razlogov za zadržanost z dela, velja ta ugotovitev za naprej. Za odločitev o upravičeni zadržanosti z dela je bistveno, ali je zavarovanka v spornem obdobju upoštevala navodilo osebne zdravnice, ki ji je do prejema mnenja zdravniše komisije odredila vrnitev na delo in ji staleža ni podaljšala, saj mnenje zdravniške komisije velja za naprej.

Izrek

Pritožbi se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje razveljavi ter zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Obrazložitev

Prvostopenjsko sodišče je razsodilo, da se toženčeva odločba z dne 15.4.1997 spremeni tako, da se glasi: "Zavarovanka K.K. je bila začasno nezmožna za delo v X., do vključno 30.11.1996". Izreklo je tudi, da vsaka stranka trpi svoje stroške postopka. Zoper sodbo se je pritožila stranska intervenientka po pooblaščencu, smiselno zaradi nepopolne ugotovitve dejanskega stanja ter posledično napačne uporabe materialnega prava. Višje delovno in socialno sodišče je s sodbo, št. Psp 125/98, z dne 13.10.1999, pritožbi ugodilo in sodbo sodišča prve stopnje spremenilo tako, da je tožbeni zahtevek na razveljavitev oz. spremembo odločbe toženca z dne 15.4.1997, št. 072-2494/2-96 stroškovno zavrnilo kot neutemeljen. Proti sodbi pritožbenega sodišča je tožnica vložila revizijo, ki ji je Vrhovno sodišče RS s sklepom, št. VIII Ips 105/2000, z dne 5.12. 2000, ugodilo ter sodbo sodišča druge stopnje razveljavilo in zadevo vrnilo tukajšnjemu sodišču v novo sojenje. Izreklo je tudi, da so revizijski stroški nadaljnji stroški postopka. V novem sojenju je pritožbeno sodišče znova obravnavalo pritožbo stranske intervenientke zoper že navedeno sodbo prvostopenjskega sodišča ter ji ugodilo, ker je utemeljena. Vrhovno sodišče RS je pritožbeno sodišče napotilo, da pri ponovni presoji zadeve upošteva tudi ureditev iz 2. odst. 231. čl. Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur.l. RS, št. 3/98) ter 246. čl. teh pravil. Ta med drugim določa, da osebni zdravnik ne more ugotoviti pri zavarovancu začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oz. stanja, za katero je zdravniška komisija ugotovila, da ni več utemeljena, pred potekom 30 dni po tem, ko je mnenje dala ZK. To lahko osebni zdravnik stori le, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca. V tem primeru mora osebni zdravnik zavarovanca napotiti na ZK. Če ZK ne ugotovi razlogov za zadržanost z dela, velja ta ugotovitev za naprej. Iz obrazložitve dokončne odločbe toženca z dne 15.4.1997 (priloga A/6) je razvidno, da je le-ta glede na citirano določbo 246. čl. Pravil odločil, da je bila stranska intervenientka začasno nezmožna za delo pri tožnici do 12.12.1996, torej do dneva, ko je stranska intervenientka prejela mnenje ZK II z dne 10.12.1996. Toženec je v svojem postopku očitno zaključil, to pa izhaja iz obrazložitve navedene odločbe, da je dr. D., ki je bila tedaj osebna zdravnica stranske intervenientke, le-tej od 1.12.1996 dalje odprla nov bolniški stalež ter jo v skladu s citiranimi določbami 246. čl. Pravil napotila na ZK. Prav s tem v zvezi pritožba upravičeno poudarja, da je citirana določba 246. čl., po kateri velja v primeru, da ZK ne ugotovi razlogov za zadržanost z dela, ta ugotovitev za naprej, ne pa za nazaj, varovalne narave glede na zavarovanca. Prvostopenjsko sodišče z izpodbijano sodbo o bistvu spora, ki je v tem, ali je bila stranska intervenientka upravičena do bolniškega staleža tudi od 1.12.1996 do 12.12.1996, po vsebini ni odločilo. Iz obrazložitve izhaja, da je menilo, da je bila odločitev toženca v že citirani odločbi glede tega vprašanja preuranjena, saj o tem ni podala mnenja ZK I, pač pa ZK II in bi po zaključku pvostopenjskega sodišča toženec lahko odločil o bolniškem staležu za navedeno obdobje šele po tem, ko bo pribavil mnenje ZK I. S tem v zvezi pritožbeno sodišče meni enako, kot je obrazložilo že ob prvem odločanju, torej da toženec s tem, ko je odločil z dokončno odločbo, ni pa podala mnenje ZK I, pač pa ZK II, ni bistveno kršil Pravil. Glede na določbe 2. odst. 239. čl. velja namreč tudi mnenje ZK I za naprej. To pa pomeni, da bi bil rezultat za stransko intervenientko enak, če tudi bi podala mnenje ZK I, ne pa ZK II, - torej, da bi se morala ravnati po mnenju ZK šele od dneva, ko bi bila z njim seznanjena. Zaradi obrazloženega bo moralo prvostopenjsko sodišče v novem sojenju o vprašanju upravičenosti do bolniškega staleža v pravno relevantnem obdobju, torej od 1.12.1996 do 12.12.1996 odločiti po vsebini, torej meritorno ter tako z vidika 2. odst. 231. čl. kot tudi z vidika določb 246. čl. Pravil presoditi pravilnost toženčeve odločbe. Pritožba s tem v zvezi smiselno pravilno poudarja, da ni smisel citirane določbe pravil v tem, da se bolne ljudi napoti delati za čas do podaje mnenja ZK in da je prav za primer, ko ZK meni, da do staleža niso upravičeni, v določbo vgrajena varovalna določba o tem, da velja mnenje komisije za naprej. Prvostopenjsko sodišče naj zato v novem sojenju tudi s tega vidika oceni izpovedbo dr. D. na obravnavi dne 17.11. 1997, ki je na predlog specialista psihiatra dr. J.M. predlagala ZK, da se stranski intervenientki podaljša bolniški stalež od 1.12.1996 do 23.1.1997, o tem, da je tudi pri poslabšanju zdravstvenega stanja praksa taka, da se pacientu svetuje, da naj gre v času, dokler ne dobi mnenja ZK, v službo. Prvostopenjsko sodišče naj zdravnico tudi ponovno zasliši, saj so v že navedeni izpovedbi še nepojasnjena nasprotja namreč o tem, da je pacientki rekla, da naj gre v službo, ker se mora ravnati po mnenju ZK II, ki je bilo dokončno in po katerem je bil bolniški stalež zaključen s 30.11.1996. Iz kopije zdravstvenega kartona, ki je v spisu prvostopenjskega sodišča pod C/3 izhaja, da je stranska intervenientka dne 2.12.1996 zdravnici prinesla izvide psihiatra, nadalje pa je vpisano "podaljšanje staleža od 1.12.1996 do 23.1.1997 (kontrola pri psihiatru)". Do dne 2.12.1996 pa iz spisovnih podatkov ne izhaja, da bi bilo podano mnenje ZK II in je bilo dokončno mnenje ZK II podano šele 10.12.1996. V novem postopku naj prvostopenjsko sodišče pribavi tudi napotnico, s katero je dr. D. stransko intervenientko napotila na ZK glede obravnavanega spornega staleža, saj v listinski dokumentaciji te napotnice ni in zavzame dokazno oceno tudi do navedb v napotnici, saj utegnejo biti pomembne za presojo zadeve. Zaradi vsega obrazloženega je pritožbeno sodišče pritožbi ugodilo ter izpodbijano sodbo razveljavilo in zadevo vrnilo prvostopenjskemu sodišču v novo sojenje.