Dodajanje pripomb pacienta k zapisom v zdravstveni dokumentaciji

Datum

02.04.2025

Številka

07121-1/2025/406

Kategorije

Zdravstveni osebni podatki

Pri Informacijskem pooblaščencu (IP) smo 18. 3. 2025 prejeli vaše zaprosilo za mnenje glede pravice pacienta, da poda svoje pripombe k izvidu zdravnika specialista. Zanima vas, ali mora za to obstajati poseben utemeljen razlog, ali se lahko takšna dopolnilna izjava pošlje kot dopis ter ali mora specialist takšno dopolnilo izjavo nujno evidentirati v dokumentacijo.

Na podlagi informacij, ki ste nam jih posredovali, vam v nadaljevanju skladno s 5. točko prvega odstavka 55. člena Zakona o varstvu osebnih podatkov (Uradni list RS, št. 163/22, ZVOP-2), 58. členom Uredbe (EU) 2016/679 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 27. aprila 2016 o varstvu posameznikov pri obdelavi osebnih podatkov in o prostem pretoku takih podatkov ter razveljavitvi Direktive 95/46/ES (Splošna uredba) ter 2. členom Zakona o informacijskem pooblaščencu (Uradni list RS, št. 113/05 in 51/07 – ZUstS-A, ZInfP) posredujemo naše neobvezujoče mnenje v zvezi z vašim vprašanjem.

Pacient ima pravico zahtevati, da se k zapisom v zdravstveni dokumentaciji dodajo njegove pripombe na podlagi petega odstavka 41. člena ZPacP.

Za uveljavljanje te pravice ni potrebno navajati posebnega utemeljenega razloga, saj zadostuje, da pacient izrazi svoje mnenje o vsebini dokumentacije oziroma poda svoje pripombe.

Svoje pripombe lahko pacient posreduje izvajalcu zdravstvenih storitev v pisni obliki, na primer kot dopis.

Izvajalec je to izjavo dolžan vključiti v pacientovo zdravstveno dokumentacijo, vendar je ni dolžan upoštevati pri nadaljnjem zdravljenju ali spreminjati obstoječih zapisov.

Obrazložitev

Pojasnjujemo, da ima pacient v skladu s petim odstavkom 41. člena Zakona o pacientovih pravicah (Uradni list RS, št. 15/08, 55/17, 177/20 in 100/22 – ZNUZSZS; v nadaljevanju: ZPacP) pravico zahtevati, da se k zapisom v zdravstveni dokumentaciji dodajo njegove pripombe. To velja ne glede na zakonitost in resničnost vsebine zdravstvene dokumentacije, za uveljavljanje te pravice pa ni potrebno navajati posebnega utemeljenega razloga, saj zadostuje, da pacient izrazi svoje mnenje o vsebini dokumentacije oziroma poda svoje pripombe. Takšno dopolnilo ali pripombo lahko pacient posreduje izvajalcu zdravstvenih storitev v pisni obliki, na primer kot dopis. Izvajalec je dolžan to izjavo vključiti v pacientovo zdravstveno dokumentacijo, vendar je ni dolžan upoštevati pri nadaljnjem zdravljenju ali spreminjati obstoječih zapisov. Slednje pomeni, da bo osnovni izvid ostal nespremenjen. Pomembno je, da je pacientova izjava evidentirana kot del dokumentacije, kar zagotavlja celovitost informacij o pacientovem zdravstvenem stanju.​ Izvajalec zdravstvene dejavnosti mora pacientu omogočiti uresničitev te pravice v roku iz tretjega odstavka 41. člena ZPacP, to je takoj ali najpozneje pet delovnih dni po prejemu zahteve.

V primeru potrebe po dopolnitvi nepopolnih podatkov, lahko posameznik uveljavlja pravico do dopolnilne izjave tudi po drugem stavku 16. člena Splošne uredbe.

Če boste pri izvajalcu vložili zahtevo vložitev pripomb ali dopolnilne izjave, imate v primeru zavrnitve možnost pritožbe pri IP v 15 dneh od prejema zavrnilne odločitve izvajalca. Pritožbo lahko vložite tudi, če izvajalec o zahtevi ne bi odločil v predpisanem roku, ki je po Splošni uredbi en mesec, po ZPacP pa 15 dni.

Lepo vas pozdravljamo.

dr. Jelena Virant Burnik,

informacijska pooblaščenka