Jedro

Za odločitev je bistven odgovor na vprašanje, na kakšen poseg je bil tožnik napoten ter kakšen poseg je bil opravljen. Tožnik je upravičen do povračila stroškov zdravljenja v tujini, ki je bilo opravljeno v okviru izdane napotnice, s tem, da je za opravljeni poseg upravičen do povračila v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji, vendar ne več, kot znašajo dejanski stroški.

Iz izvedenskega mnenja izhaja, da v tej zadevi ni šlo za operativni poseg na ožilju zaradi krčnih žil, temveč za postopek sklerozacije z vbrizgavanjem sklerozacijskega sredstva. Gre za dva povsem različna posega, kar pomeni, da poseg, ki je bil opravljen pri tožniku, ni mogoče šteti in vrednotiti enako, kot to velja za operacijo krčnih žil.

Za odločitev je ključna trenutna ureditev v Republiki Sloveniji, kjer sta na razpolago le dve kategoriji, in sicer sklerozacija varic in operacija krčnih žil. Toženec je pravilno upošteval, da v tem primeru ne gre za operacijo krčnih žil in je zato utemeljeno priznal povračilo stroškov za sklerozacijo varic. S tem se zagotavlja tudi enakopravna obravnava pacientov.

Izrek

I.Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II.Tožnik sam krije stroške pritožbe.

Obrazložitev

1.Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločbo toženca št. ... z dne 18. 9. 2023 in št. ... z dne 16. 6. 2023 in na povrnitev stroškov zdravljenja v višini 817,14 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 14. 3. 2023 dalje do plačila. Tožbo v delu, da je toženec dolžan tožniku povrniti znesek v višini 82,86 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 14. 3. 2023 dalje do plačila, je s sklepom zavrglo. Nadalje je odločilo, da tožnik krije sam svoje stroške postopka.

2.Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je pri tožencu vložil vlogo za povračilo stroškov zdravljenja v tujini. Zahteval je povračilo specialistično opravljenih storitev, ki jih je opravil na Hrvaškem. Na podlagi predhodno izdane napotnice je bil pri tožniku dne 23. 2. 2023 na ožilju opravljen poseg z metodo UGFS (ultrazvočna sklerozacija s peno). Gre za poseg, ki je enakovreden klasični operaciji krčnih žil. Za opravljen poseg je bil tožniku izdan račun za znesek v višini 900,00 EUR. Tožnik se sklicuje na 44. c člen Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ)

2.na podlagi katerega ima pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki jih uveljavlja v drugi državi članici EU na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika. S tem v zvezi se sklicuje tudi na določbe Direktive 2011/24/EU (v nadaljevanju: Direktiva). Sodišče prve stopnje je dejansko stanje razčiščevalo s pridobitvijo izvedenskega mnenja Komisije za fakultetna izvedenska mnenja pri MF Univerze v Ljubljani (v nadaljevanju: Komisija MF). Iz mnenja izhaja, da gre pri tožniku za zdravstvene težave, ki bi lahko bile odpravljene tako s klasično operacijo krčnih žil kot z izvedeno UGFS metodo. Način obračunavanja storitev iz tega segmenta zdravljenja, ki obsega le dve skrajni možnosti, ne sledi sodobnemu razvoju posegov, ki so na voljo in se v praksi uporabljajo, zato lahko prihaja do nesorazmerij pri priznavanju stroškov zdravljenja oziroma plačevanju teh storitev. Poseg z UGFS metodo je zahtevnejši od preproste sklerozacije posameznih varic, saj poteka pod UZ kontrolo in je zato bolj kompleksen, hkrati pa je obseg zdravljenja večji, kar vpliva tudi na porabo sklerozacijskega sredstva, ki se ga v tem primeru porabi več kot pri enostavni sklerozaciji posameznik varic. Sodišče s tem v zvezi neutemeljeno in napačno povzema del izvedenskega mnenja, razen tega pa gre za pravno vprašanje, na katerega sodni izvedenec ne more podati pravilnega odgovora. Sodišče je napačno sledilo izračunu stroškov kot ga je podal toženec. Sodišče je tudi napačno zaključilo, da gre pri UGFS metodi za ambulantni poseg sklerozacije z uporabo ultrazvoka. Prav tako je napačno zaključilo, da je za odločitev ključna trenutna ureditev v Republiki Sloveniji, kjer sta glede na obračunavanja storitev na razpolago le dve kategoriji, in sicer sklerozacija varic in operacija krčnih žil, pri čemer se je sklicevalo na zagotavljanje enakopravne obravnave pacientov. Pomanjkanje pravne ureditve in ustrezne opredelitve posegov v šifrantih pri tožencu ne sme iti v škodo zavarovancu. Sodni izvedenec je pritrdil tudi mnenju prim. dr. A. A., na katerega se je v pripombah skliceval tožnik. Ker se povprečne cene opravljenih storitev ne da izračunati, saj se posegov glede na obstoječo ureditev ne da ovrednotiti, je tožnik upravičen do povračila dejansko nastalih stroškov. Tožnik navaja, da je sodišče prve stopnje zagrešilo bistveno kršitev določb postopka po 14. in 15. točki drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)

2.in napačno uporabilo materialno pravo ter kršilo tožnikovo pravico do enakega varstva pravic iz 22. člena Ustave RS in pravico do zdravstvenega varstva iz 50. in 51. člena Ustave RS. Pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbi v celoti ugodi in izpodbijano sodbo spremeni oziroma razveljavi in vrne zadevo sodišču prve stopnje v ponovno sojenje. Priglaša tudi pritožbene stroške.

3.Pritožba ni utemeljena.

4.Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov, navedenih v pritožbi. Po drugem odstavku 350. člena ZPP v zvezi z 19. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (v nadaljevanju: ZDSS-1)

4.je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v drugem odstavku 350. člena ZPP, ter na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti tistih, ki jih uveljavlja pritožba. Dejansko stanje je pravilno in popolno ugotovilo ter sprejelo pravilno materialnopravno odločitev.

5.Sodba ne vsebuje pomanjkljivosti, zaradi katerih se je ne bi dalo preizkusiti. V obrazložitvi so navedeni jasni razlogi o odločilnih dejstvih, ki med seboj ali z izrekom niso v nasprotju. Tudi sam izrek sodbe je jasen. Sodišče ni zagrešilo kršitve po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP. Prav tako tudi ne gre za kršitev po 15. točki istega člena (tako imenovana protispisnost). Ta je podana le, če gre za napako pri povzemanju vsebine listin oziroma zapisnikov o izvedbi dokazov. Za protispisnost ne gre, če se očitek o napaki nanaša na presojo izvedenih dokazov. Prav tako sodišče ni kršilo z Ustavo zagotovljenih pravic, kot bo pojasnjeno v nadaljevanju.

6.Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo toženca št. ... z dne 18. 9. 2023, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba, vložena zoper prvostopenjsko odločbo številka ... z dne 16. 6. 2023. Z navedeno odločbo je prvostopenjski organ odločil, da je tožnik upravičen do povračila stroškov specialistično ambulantnih storitev, ki jih je opravil v Republiki Hrvaški dne 23. 2. 2023 v višini 82,36 EUR. Ker se tožnik z višino priznanega zneska ni strinjal, je vložil tožbo, s katero uveljavlja, da se mu v celoti prizna znesek, kot ga je uveljavljal že v predsodnem postopku.

7.Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje in iz listinske dokumentacije v spisu izhaja, da je tožnik 5. 3. 2023 vložil vlogo za povračilo stroškov načrtovanega zdravljenja v Republiki Hrvaški. K vlogi je priložil potrdilo o izdani e-napotnici z dne 21. 2. 2003, račun Specialne bolnice B., št. ... z dne 23. 2. 2023 v višini 900,00 EUR ter medicinsko dokumentacijo. Toženec je tožniku priznal specialistično ambulantno storitev znotraj dejavnosti kardiovaskularna kirurgija (212 221) in sicer za storitve opravljene 23. 2. 2023: 1x delni pregled v specialistični dejavnosti s šifro 01003, 1x sklerozacija varic s šifro 59710 in 1x UZ Dopplerska preiskava ožilja na nogah s šifro 36104. Toženec je pri obračunu za povračilo stroškov upošteval povprečno ceno storitev v javni zdravstveni mreži v Sloveniji po vsakokratno veljavnem ceniku. Upošteval je tudi vrednost točke za opravljene storitve po ceniku, ki je veljaven od 1. 1. 2023 za dejavnost kardiovaskularne kirurgije in znaša 4,04 EUR. Priznal mu je skupen znesek 103,58 EUR. Ob upoštevanju 23. člena ZZVZZ mu je v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja priznal 80 % izračunanega skupnega zneska, in sicer znesek 82,86 EUR.

8.ZZVZZ v prvi alineji 44. c člena določa, da ima zavarovana oseba v skladu z določbami Direktive pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zavarovanja v Republiki Sloveniji in ki jih uveljavi v drugi državi članici EUR na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji, do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev, vključno v okviru teh storitev predpisanih zdravil in medicinskih pripomočkov, razen za specialistično ambulantne zdravstvene storitve, ki jih zavarovana oseba lahko uveljavi brez napotnice v javni zdravstveni mreži v Republiki Sloveniji. V šestem odstavku istega člena je določeno, da stroške zdravstvene storitve iz prvega odstavka tega člena zavod zavarovani osebi povrne v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji, vendar ne več, kot znašajo dejanski stroški. V bistvu enako je določeno tudi v prvi alineji prvega in sedmega odstavka 135. c člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila OZZ).

9.Za odločitev je bistven odgovor na vprašanje, na kakšen poseg je bil tožnik napoten ter kakšen poseg je bil opravljen. Kot je bilo že pojasnjeno, je namreč tožnik upravičen do povračila stroškov zdravljenja v tujini, ki je bilo opravljeno v okviru izdane napotnice, s tem, da je za opravljeni poseg upravičen do povračila v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji, vendar ne več, kot znašajo dejanski stroški. Na tako stališče se je pritožbeno sodišče postavilo že v drugi zadevi.

10.Sodišče prve stopnje je dejansko stanje razčiščevalo s pridobitvijo izvedenskega mnenja Komisije MF, za katero je izvedensko mnenje podal specialist kardiovaskularne kirurgije, doc. dr. C. C., dr. med.. Na vprašanje, kaj je obsegala izdana napotnica, je izvedenec pojasnil, da je imel tožnik za poseg ustrezno napotnico. Gre za žilnokirurški pregled - prvi s stopnjo nujnosti redno. Napotnica je vsebovala ustrezna pooblastila za zdravljenje tožnika. Kot to ugotavlja sodišče prve stopnje in kar med strankama tudi ni sporno, je bilo zdravljenje opravljeno v skladu z izdano napotnico. Pri tožniku je bil opravljen poseg na povrhnjih venah leve spodnje okončine, natančneje na anteriorni akcesorni veji VSM ter na varicah v njenem poteku zaradi insuficience (popuščanja) te veje, torej v osnovi zaradi krčnih žil. Iz izvedenskega mnenja nadalje izhaja, da ni šlo za klasično operacijo, ampak za perkutani, endovenski poseg, pri katerem so v omenjeno vejo in njene varice vbrizgali sklerozacijsko peno in s tem dosegli zlepljenje (ablacio) te veje. V tem smislu je šlo za sklerozacijo veje in vseh njenih varic. Zdravljenje je zajelo skoraj celo levo spodnjo okončino in je bilo zato bolj obsežno in kompleksno od preproste sklerozacije posamezne varice.

11.Ključna za razsojo te zadeve je ugotovitev glede vrste posega. Sodni izvedenec je prepričljivo pojasnil, da pri tožniku ni šlo za operativni poseg. Iz dopolnilnega mnenja z dne 20. 8. 2024 izhaja, da je pri klasičnih operacijah potrebna bistveno številčnejša ekipa, anestezija, operacijska dvorana, obsežno sterilno pokrivanje operativnega polja oziroma bolnika in praviloma tudi enodnevna hospitalizacija. Klasične operacije izvajajo le kirurgi. Pri UGFS posegu večino tega ni potrebno. Tudi glede dolgoročne uspešnosti ta dva načina zdravljenja nista ekvivalentna, saj so dolgoročni rezultati UGFS slabši od kirurškega zdravljenja ali endogenskih termičnih metod zdravljenja, kar izhaja tudi iz strokovne literature, ki jo v dopolnilnem mnenju omenja izvedenec. Razlika je že v samem konceptu posega, saj se pri stripingu (kirurško zdravljenje) debelno veno odstrani, pri sklerozaciji pa se jo s kemičnim sredstvom le zalepi (sklerozira), zato je v tem primeru možnost recediva oziroma rekanalizacije sklerozirane vene (ponovitev bolezni) večja. Pogosteje so tudi potrebni dodatni kasnejši sklerozacijski posegi, da se doseže želen rezultat, to je v celoti zaprta vena.

12.Iz izvedenskega mnenja tako izhaja, da v tej zadevi ni šlo za operativni poseg na ožilju zaradi krčnih žil, temveč za postopek sklerozacije z vbrizgavanjem sklerozacijskega sredstva. Gre za dva povsem različna posega, kar pomeni, da poseg, ki je bil opravljen pri tožniku, ni mogoče šteti in vrednotiti enako, kot to velja za operacijo krčnih žil in so torej s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene. Sodišče prve stopnje je zato utemeljeno kot prepričljivo upoštevalo podano izvedensko mnenje izvedenskega organa ter presodilo enako kot pred njim toženec, da je tožnik upravičen do povračila stroškov za poseg sklerozacije z metodo UGFS, pri kateri gre še vedno za ambulantni poseg sklerozacije z uporabo ultrazvoka. Sodišče je pravilno povzemalo izvedensko mnenje in so s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene. Ugotovitev sodnega izvedenca, da gre pri UGFS metodi za poseg, ki je obsežnejši od preproste sklerozacije, ne more izpodbiti dejstva, da gre kljub temu za ambulantni poseg, ki je vrednoten drugače kot operacija krčnih žil.

13.Za odločitev je ključna trenutna ureditev v Republiki Sloveniji, kjer sta na razpolago le dve kategoriji, in sicer sklerozacija varic in operacija krčnih žil. Toženec je pravilno upošteval, da v tem primeru ne gre za operacijo krčnih žil in je zato utemeljeno priznal povračilo stroškov za sklerozacijo varic. S tem se zagotavlja tudi enakopravna obravnava pacientov.

14.Skladno s šestim odstavkom 44. c člena ZZVZZ je glede povračila potrebno upoštevati povprečno ceno te storitve v Republiki Sloveniji.

14.Sodišče je pravilno upoštevalo povprečno ceno, ki jo je izračunal toženec. Tožnik je namreč predlagal zgolj znesek, kot je razviden iz računa tuje zdravstvene ustanove, ki pa bi ga bilo mogoče priznati le v primeru, če bi bil pri tožniku opravljen operativni poseg na krčnih žilah. Za tak primer pa v tej zadevi ne gre. Mnenje sodnega izvedenca, da sedanja ureditev predstavlja skrajna pola širšega spektra različnih posegov, na odločitev ne more vplivati. Tako toženec kot tudi sodišče sta dolžna upoštevati sedanjo ureditev obračunavanja in plačevanja opravljenih storitev. Toženec je tako tožniku priznal povračilo stroškov, kot veljajo za tovrstne posege v Republiki Sloveniji. V tem primeru torej tudi ni prišlo do kršitve z Ustavo zagotovljenih pravic, kot to v pritožbi neutemeljeno uveljavlja tožnik.

15.Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

16.Ker tožnik s pritožbo ni uspel, je pritožbeno sodišče na podlagi prvega odstavka 165. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 154. člena ZPP odločilo, da tožnik sam krije svoje stroške pritožbe.

-------------------------------

1Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami

2Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami

3Ur. l. RS, št. 2/2004

4Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami

5Glej Psp 72/2025 z dne 3. 7. 2025.

6Glej Psp 73/2025 z dne 3. 7. 2025.