Jedro

Tožnik mora kot zavarovanec dokazati, da je prišlo do nastopa zavarovalnega primera - nezgode, pojem nezgode pa je opredeljen v 5. čl. Pogojev. Nezgoda v smislu 5. čl. Pogojev je nenaden, od zavarovančeve volje neodvisen dogodek, ki deluje od zunaj in naglo na zavarovančevo telo in ima za posledico okvaro zdravja oz. invalidnost. Obveznost zavarovalnice v smislu 7. tč. 1. odst. 9. čl. Pogojev je izključena, če do poškodbe pride v pretepu ali fizičnem obračunavanju. Izključitvene razloge iz 7. tč. 1. odst. 9. čl. Pogojev mora dokazati toženka, ki se nanje sklicuje,

Izrek

Pritožbi se ugodi in izpodbijana sodba v odločitvi glede temelja tako s p r e m e n i, da se ugotovi, da je podana obveznost tožene stranke za plačilo ustreznega dela zavarovalne vsote zaradi poškodbe tožnika v nezgodi dne 5.11.1993, v preostalem delu (odločitev glede višine obveznosti in izrek o stroških) pa se izpodbijana sodba r a z v e l j a v i in v tem obsegu zadeva vrne v ponovno odločanje prvostopenjskemu sodišču. Pritožbeni stroški so del nadaljnjih pravdnih stroškov.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je v drugem sojenju zavrnilo tožbeni zahtevek tožeče stranke, ki je od tožene stranke zahtevala, da ji plača zavarovalnino v znesku 900.000,00 SIT z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 22.08.1994 dalje do plačila, v 15-ih dneh, ob tem pa tožniku še naložilo, da toženi stranki povrne 276.870,00 SIT pravdnih stroškov. Zoper sodbo se je tožeča stranka pritožila in uveljavlja vse pritožbene razloge. Sodišče je presojalo spor, kot da bi šlo za odškodninsko terjatev in ne terjatev iz naslova sklenjene police kolektivnega zavarovanja. Dejstvo je, da je tožnikov delodajalec za tožnika kot mornarja sklenil s toženo stranko polico kolektivnega zavarovanja in se je tožena stranka zavezala, da bo tožniku v primeru invalidnosti izplačala ustrezen odstotek zavarovalne vsote, za zavarovalno vsoto 1.500.000,00 SIT za 100% invalidnost. Dejstvo je, da je tožnik na poti na delo, to je na službenem potovanju, utrpel hudo poškodbo glave. Nastopil je torej zavarovalni primer, gre za dogodek, ki je nenadno deloval od zunaj na njegovo telo tako, da je zaradi tega prišlo do okvare zdravja. V posledici dogodka je tožnik invalid s 60% invalidnostjo. Vprašanje, ali je prišlo do dogodka v WC, ni pomembno, dejstvo je, da se je to dogodilo na službeni poti. Ni tudi ugotovljeno, da bi tožnik udaril z glavo ob trd predmet namenoma ali da bi poškodbo utrpel v pretepu, torej na način, zaradi katerega bi kritje izgubil. Sodišče je zagrešilo tudi bistveno kršitev določb pravdnega postopka, saj je prišlo v protislovje, po eni strani razloguje, kaj je zavarovalni primer, po drugi pa, naj sporni dogodek to ne bi bil, ker naj ne bi nastal na način, kot je zatrjeval tožnik. Zgolj dejstvo, da nobena od prič, potnikov v avtobusu, ne ve natančno, kako je tožnik poškodbo utrpel, še ne pomeni, da ne bi utrpel poškodbe tako, kot je navedeno v tožbi, to je, da je med službeno vožnjo bil poškodovan, da je do dogodka prišlo neodvisno od tožnikove volje, nanj je deloval od zunaj, v njegovi posledici pa je zdravje okrnjeno in je 60% invalid. Tudi materialnopravno je odločitev zmotna. Če se uresniči zavarovalni primer, mora tožniku zavarovalnica zavarovalnino plačati. Zato predlaga, da sodišče druge stopnje sodbo tako spremeni, da tožbenemu zahtevku v celoti ugodi, saj lahko kršitve sanira samo ter priglaša pritožbene stroške.

Pritožba je utemeljena.

Pritožba neutemeljeno uveljavlja razlog bistvene kršitve določb pravdnega postopka. Razlogi sodišča prve stopnje med seboj niso v nasprotju, sodišče prve stopnje je ugotavljalo, kaj predstavlja glede na določbe Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb NE-91/1 (Pogoji) zavarovalni primer, glede na dejanske ugotovitve pa zaključilo, da zavarovalni primer ni nastopil. Je pa tudi po oceni sodišča druge stopnje sodišče prve stopnje materialno pravo zmotno uporabilo. Tožeča stranka je v pravdi trdila, da je bil tožnik nezgodno zavarovan, da je nastopil zavarovalni primer, ko je prišlo do poškodbe, ter je zato dolžna tožena stranka plačati tožniku pogodbeno določeno zavarovalnino. Da je tožnik zavarovanec in tudi upravičenec po pogodbi o nezgodnem zavarovanju oseb, med strankama ni bilo v postopku sporno. Tožnik mora kot zavarovanec dokazati, da je prišlo do nastopa zavarovalnega primera - nezgode, pojem nezgode pa je opredeljen v 5. čl. Pogojev. Toženka se je v tem postopku upirala plačilu zavarovalnine z navedbo, da ne gre za nezgodo. Zato je bil pritegnjen v postopek izvedenec in sodišče ugotavlja, ko sprejema njegove strokovne ugotovitve, da invalidnost tožnika ni posledica bolezni, pač pa poškodbe glave ob močnejšem udarcu, gre zato za nezgodo v smislu 5. čl. Pogojev, torej za nenaden, od zavarovančeve volje neodvisen dogodek, ki deluje od zunaj in naglo na zavarovančevo telo in ima za posledico okvaro zdravja oz. invalidnost. Sodišče prve stopnje je tudi ugotovilo, da je do te poškodbe prišlo, ko je bil tožnik na službeni poti na delo v tujino. Pritožba pravilno izpostavlja, da vprašanje, ali je prišlo do dogodka v avtobusu ali izven njega, v obravnavani zadevi ni bistveno. Bistveno je, ali je glede na določila Pogojev zavarovalni primer nastopil. Zato razlogovanje prvostopenjskega sodišča, da že iz razloga, ker do dogodka ni prišlo tako kot opisuje tožnik, to je v avtobusu, pač pa je tožnik bil poškodovan, ob prvem postanku, ko je odšel iz avtobusa na WC, odvezuje tožečo stranko plačila zavarovalnine, ne drži. Pravno zmotno je tudi nadaljnje razlogovanje, da te dolžnosti na strani tožene stranke ni, ker obstoji možnost, kar je nakazal tudi izvedenec, da je obveznost zavarovalnice v smislu 7. tč. 1. odst. 9. čl. Pogojev izključena, ker bi lahko do poškodbe prišlo v pretepu ali fizičnem obračunavanju. Izključitvene razloge iz 7. tč. 1. odst. 9. čl. Pogojev mora dokazati toženka, ki se nanje sklicuje, dokazno breme je na njej in ne na tožniku, kot zmotno meni sodišče prve stopnje, ki je sledilo le ugibanju toženke, da so ti razlogi morebiti podani. Če torej tožeča stranka dokaže, da je prišlo do nezgode, je tožena stranka tista, ki lahko dokazuje, da je do poškodbe prišlo na način, ko je obveznost zavarovalnice izključena v smislu 9. čl. Splošnih pogojev. To pa ji v postopku ni uspelo, saj v tej smeri konkretnih trditev ni podala, in tudi konkretnih dokazov ni predlagala. Ker je torej ugotovljeno, da je tožnik kot zavarovanec na službeni poti bil poškodovan in toženka tudi ni dokazala (in tudi ne dokazovala), da so podani izključitveni razlogi, je podana obveznost toženke, da tožniku plača dogovorjeno zavarovalnino. Pritožbenemu predlogu, naj sodišče druge stopnje sodbo v celoti spremeni, sodišče druge stopnje ni sledilo, saj ni ugotovljeno, kolikšna je višina zavarovalne vsote in tožnikova invalidnost po Tabeli invalidnosti, ki je sestavni del Pogojev in tudi ne, kdaj je nastopila zamuda tožene stranke s plačilom (dela) zavarovalne vsote. Sodišče druge stopnje je zato pritožbi tako ugodilo, da je sodbo prve stopnje, ki je dejstva, odločilna za presojo utemeljenosti zahtevka po temelju ugotovilo, materialnopravno pa zmotno zaključilo, da obveznosti plačila na strani toženke ni, delno spremenilo tako, da je z vmesno sodbo ugotovilo, da je podana obveznost tožene stranke za plačilo ustreznega dela zavarovalne vsote zaradi poškodbe tožnika v nezgodi dne 5.11.1993 (4. tč. 358. čl. ZPP), v preostalem delu (glede višine) pa sodbo razveljavilo in v tem obsegu zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v nadaljnje postopanje in bo sodišče prve stopnje v ponovljenem postopku moralo ugotoviti še, ali in v kolikšnem obsegu je tožnikov zahtevek utemeljen po višini (355. čl. ZPP).

Ker je sodba delno razveljavljena, je sodišče druge stopnje razveljavilo tudi stroškovno odločbo in odločitev o pritožbenih stroških pridržalo za končno odločbo (4. odst. 165. čl. ZPP).