Jedro

V skladu z 2. odstavkom 241. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja zdravstvena komisija v primeru, ko v nasprotju z odločbo imenovanega zdravnika odloči, da niso podani razlogi za zavarovančevo nezmožnost za delo, ne more odpraviti že uveljavljene zadržanosti od dela in velja takšna odločitev le za naprej. S tem, ko je zdravstvena komisija dne 18. 9. 2009 ugotovila, da je odločitev imenovane zdravnice o tožnikovi začasni nezmožnosti za delo v obdobju od 23. 5. 2009 od 21. 7. 2009 nepravilna in v tem obdobju niso podani razlogi za tožnikovo začasno nezmožnost za delo, kljub temu, da ta odločitev temelji na ugotovitvi o neizpolnjevanju pogojev po 232. členu POZZ, je izpolnjen dejanski stan po 2. odstavku 241. člena POZZ in poseg zdravstvene komisije v odločitev imenovanega zdravnika tudi v tem delu ni mogoč.

Izrek

I. Pritožbe se zavrnejo in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožnik sam nosi svoje stroške pritožbe in svoje stroške odgovora na pritožbo.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odločbo toženca št. ... z dne 18. 9. 2009 delno odpravilo v delu, kjer je bilo odločeno, da se predlog imenovanega zdravnika št. ... z dne 22. 7. 2009 za odločitev o začasni zadržanosti od dela za nazaj, v obdobju od 23. 5. 2009 do 21. 7. 2009, zavrne in je ugotovilo, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo za poln delovni čas zaradi bolezni od 23. 5. 2009 do 21. 7. 2009. V ostalem delu glede začasne nezmožnosti za delo od 22. 7. 2009 do 31. 7. 2009 je odločbo pustilo nespremenjeno. Odločilo je, da je toženec dolžan tožniku povrniti stroške postopka v višini 448,80 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki začnejo teči prvi dan po poteku 15-dnevnega roka za izpolnitev, do plačila, pod izvršbo.

2. Zoper ugodilni del izreka izpodbijane sodbe se pritožuje toženec iz vseh pritožbenih razlogov. Navaja, da je sodišče prve stopnje zmotno uporabilo 232. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003, s spremembami in dopolnitvami, v nadaljevanju: POZZ) oziroma ga sploh ni uporabilo. Navedena določba je zavezujoča tako za zdravstveno komisijo kot imenovanega zdravnika. Edino pravilno in zakonito postopanje imenovanega zdravnika v primeru, ko prejme predlog osebnega zdravnika za odločanje za nazaj, je takšno, da najprej preveri, ali so izpolnjeni pogoji iz 232. člena POZZ in šele nato medicinsko odloča, ali je zavarovanec zmožen za svoje delo. Odločanje za nazaj mimo citirane določbe ni dopustno, saj bi se za nazaj posegalo v pravna razmerja brez utemeljenega razloga. Tudi zaslišana priča je v postopku izpovedala, da v kolikor bi ugotovila, da se tožnik v spornem obdobju ni javljal pri osebnem zdravniku, bolniškega staleža za nazaj ne bi odobrila. Navedeno določbo pa je pravilno upoštevala zdravstvena komisija.

3. Tožnik se pritožuje zoper odločitev o stroških in predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi in izpodbijano sodbo spremeni tako, da odloči o povrnitvi stroškov za oba naroka za glavno obravnavo po predloženem stroškovniku. Meni, da je odločitev sodišča v stroškovnem delu napačna in bi mu moralo sodišče priznati stroške pooblaščenke za zastopanje na obeh narokih in ne samo na enem. Navaja, da sta bila oba naroka potrebna, saj je sodišče tako na naroku dne 7. 4. 2010 in naroku dne 12. 5. 2010 izvajalo dokazni postopek. V skladu s 155. členom Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami in dopolnitvami, v nadaljevanju: ZPP) bi mu zato moralo sodišče priznati stroške zastopanja tudi na drugem naroku. Priglaša stroške pritožbe.

4. Stranski intervenient se pritožuje zoper ugodilni del izreka izpodbijane sodbe (v delu, kjer je sodišče prve stopnje ugotovilo, da je tožnik začasno nezmožen za delo za polni delovni čas zaradi bolezni od 23. 5. 2009 do 21. 7. 2009) iz razloga zmotne oziroma nepopolne ugotovitve dejanskega stanja in zmotne uporabe materialnega prava. Predlaga, da pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek v celoti zavrne. V celoti se pridružuje pritožbenim navedbam toženca in dodatno navaja, da je tožnik tisti, ki bi moral ravnati z vso skrbnostjo in pri urejanju staleža postopati v skladu z POZZ. V postopku je tožnik izpovedal, da mu je znano, da je potrebno vsak mesec dvigniti bolniški list pri izbranem zdravniku in ga predložiti delodajalcu ter da je to počel dve leti. Tožnik se je torej zavedal svoje obveznosti, na kar ga je opozarjal tudi sam. V zvezi s tem je predlagal tudi zaslišanje predpostavljenega tožniku, ki je tožnika pozival k ureditvi bolniškega staleža, vendar se tožnik vse do prejema vabila na zagovor, zaradi obstoja razloga za izredno odpoved pogodbe o zaposlitvi, ni odzival. Tožnik bi moral pred potekom odobrenega staleža ravnati v skladu s POZZ in si pravočasno za naprej urediti zadržanost od dela. Retroaktivno uveljavljanje bolniškega staleža bi bilo možno samo ob izpolnjevanju ene izmed okoliščin, navedenih v 232. členu POZZ.

5. Tožnik v odgovoru na pritožbo toženca nasprotuje toženčevim navedbam v pritožbi in predlaga njeno zavrnitev. Navaja, da POZZ ne določajo postopka v primeru podaljšanja bolniškega staleža. Za oceno o tem, ali je bolniški stalež utemeljen ali ne, je odločilna medicinska presoja. V konkretnem primeru ni šlo za nov medicinsko indiciran bolniški stalež za nazaj, temveč za podaljšanje bolniškega staleža, ki je brez prekinitev trajal že od leta 2008 in bi dejstvo, če bi moral nazaj na delo, pomenilo tudi poslabšanje zdravstvenega stanja.

Priglaša stroške odgovora na pritožbo.

Tožnik tudi v odgovoru na pritožbo stranskega intervenienta nasprotuje njegovim navedbam v pritožbi in predlaga zavrnitev le-te. Navaja, da je bil prepričan, da bo njegov bolniški stalež pravočasno podaljšan in bo o tem obveščen tudi delodajalec. Delodajalec pa ga po bolniškem listu ni vprašal. Priglaša stroške odgovora na pritožbo.

6. Pritožbe niso utemeljene.

7. Pritožbeno sodišče je izpodbijano sodbo preizkusilo v mejah pritožbenih razlogov, pri tem je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb postopka iz 2. odstavka 339. člena ZPP, ki se v socialnih sporih uporablja na podlagi 19. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004 - ZDSS-1) in na pravilno uporabo materialnega prava. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje, na tako ugotovljeno dejansko stanje pa je nepravilno uporabilo materialno pravo, kar pa na odločitev ni vplivalo. V postopku tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti.

K pritožbi toženca in stranskega intervenienta

8. Iz dokumentacije v spisu izhaja, da je zdravnik, ki je nadomeščal tožnikovo osebno zdravnico, dne 22. 7. 2009 imenovanemu zdravniku podal predlog za podaljšanje tožnikove začasne nezmožnosti za delo za nazaj, do konca julija. Imenovana zdravnica je z odločbo št. ... z dne 27. 7. 2009 odločila, da je tožnik od 23. 5. 2009 do 31. 7. 2009 začasno nezmožen za delo zaradi bolezni, od 1. 8. 2009 dalje pa je zmožen za delo. Zoper navedeno odločbo se je pritožil tožnikov delodajalec A. d.o.o.. Z odločbo zdravstvene komisije št. ... z dne 18. 9. 2009 je bilo delodajalčevi pritožbi delno ugodeno, in sicer je bil spremenjen prvi odstavek izpodbijane odločbe tako, da je bil predlog imenovanemu zdravniku z dne 22. 7. 2009 glede odločitve o začasni zadržanosti od dela za nazaj v obdobju od 23. 5. 2009 do 21. 7. 2009 zavrnjen in je bilo odločeno, da tožnikova začasna nezmožnost za delo v tem obdobju ni utemeljena. Odločeno je bilo tudi, da je tožnik od 22. 7. 2009 do 31. 7. 2009 začasno nezmožen za delo zaradi bolezni in od 1. 8. 2009 dalje zmožen za delo. Navedena dokončna odločba je bila predmet sodne presoje pred sodiščem prve stopnje.

9. V zadevi je sporna odločitev o tožnikovi začasni nezmožnosti za delo v obdobju od 23. 5. 2009 do 21. 7. 2009. 10. Pravna podlaga je podana v določbah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92, s spremembami, v nadaljevanju: ZZVZZ) in Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94, s spremembami, v nadaljevanju POZZ). ZZZVZ v 80. členu določa naloge in pristojnosti izbranega osebnega zdravnika, med katerimi je tudi ugotavljanje nezmožnosti za delo in drugih razlogov za začasno zadržanost od dela do 30 dni. Za odločanje o začasni nezmožnosti za delo nad 30 dni je v skladu z 81. členom ZZVZZ pristojen imenovani zdravnik. Zoper izdano odločbo imenovanega zdravnika je dopustna pritožba, ki jo obravnava zdravstvena komisija (82. člen ZZVZ).

11. Natančneje postopek ugotavljanja začasne nezmožnosti za delo urejajo POZZ. Po 232. členu POZZ zavarovančeva zadržanost od dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe oziroma z dnem, ko ugotovi potrebo po negi ožjega družinskega člana oziroma drug razlog za zadržanost od dela iz prejšnjega člena. Osebni zdravnik lahko le izjemoma oceni zavarovančevo začasno zadržanost od dela za nazaj, vendar največ za 3 dni od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri njem, razen če osebni zdravnik zaradi praznikov ni bil dosegljiv v tem času. Če je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v tujini, in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost, imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija oceni odsotnost, daljšo od 3 dni. V skladu z 235. členom POZZ pa mora osebni zdravnik zavarovanca vsaj 3 dni pred potekom zadržanosti od dela, napotiti k imenovanemu zdravniku zavoda, če oceni, da še vedno ni sposoben za svoje delo.

12. Sodišče prve stopnje je začasno nezmožnost za delo v obdobju od 23. 5. 2009 do 21. 7. 2009 presojalo po vsebini. Za razjasnitev dejanskega stanja je zaslišalo tožnika in imenovano zdravnico B. B., dr. med.. Na podlagi izvedenega dokaznega postopka je ugotovilo, da je bilo pri tožniku tudi od 23. 5. 2009 do 21. 7. 2009 podano takšno zdravstveno stanje, da za svoje delo v polnem delovnem času začasno ni bil zmožen. Zavzelo je stališče, da formalna odločitev zdravstvene komisije, ki je temeljila zgolj na ugotovitvi o neizpolnjevanju pogojev iz 232. člena POZZ, kjer je določeno, v katerih primerih lahko imenovani zdravnik ocenjuje zavarovančevo začasno zadržanost od dela za nazaj, ni pravilna.

13. Pritožbeno sodišče ugotavlja, da sodišče prve stopnje, pri presoji utemeljenosti odločitve zdravstvene komisije glede tožnikove začasne nezmožnosti za delo v spornem obdobju, ni upoštevalo 241. člena POZZ. V 1. odstavku 241. člena POZZ je določeno, da v primeru, če zdravstvena komisija v nasprotju z odločbo imenovanega zdravnika odloči, da so podani razlogi za zadržanost od dela, veljajo takšne ugotovitve praviloma za naprej, za nazaj pa največ od dneva, ki je določen v odločbi imenovanega zdravnika, razen če zdravstvena komisija določi, kdaj je zadržanost od dela nastopila. V 2. odstavku navedenega člena pa je nadalje določeno, da v primeru, če zdravstvena komisija odloči v nasprotju z odločbo imenovanega zdravnika, da niso podani razlogi za zavarovančevo nezmožnost za delo, velja ta odločba za naprej. V tem primeru ni mogoče odpraviti že uveljavljene zadržanosti.

14. Kot že rečeno, je v danem primeru imenovana zdravnica z odločbo z dne 27. 7. 2009 odločila, da je tožnik od 23. 5. 2009 do 31. 7. 2009 začasno nezmožen za delo zaradi bolezni, od 1. 8. 2009 dalje pa je zmožen za delo. Imenovana zdravnica je torej tudi za sporno obdobje od 23. 5. 2009 do 21. 7. 2009 tožnika ocenila kot začasno nezmožnega za delo zaradi bolezni. Zdravstvena komisija pa po pritožbi tožnikovega delodajalca, v odločitev imenovanega zdravnika o začasni nezmožnosti za delo v obdobju od 22. 7. 2009 do 31. 7. 2009, na podlagi 241. člena POZZ, ni posegla. Je pa posegla v odločitev glede začasne nezmožnosti za delo v obdobju od 23. 5. 2009 do 21. 7. 2009 in jo spremenila tako, da začasna nezmožnost za delo v tem obdobju ni utemeljena. Takšno odločitev je v obrazložitvi utemeljila s tem, da je imenovani zdravnik nezakonito, v nasprotju z 232. členom POZZ odločal o začasni nezmožnosti za delo za nazaj, zaradi česar varstvo iz 241. člena POZZ za take primere ne more veljati. Po stališču pritožbenega sodišča je takšna odločitev zdravstvene komisije napačna. V skladu z 2. odstavkom 241. člena POZZ zdravstvena komisija, v primeru ko v nasprotju z odločbo imenovanega zdravnika odloči, da niso podani razlogi za zavarovančevo nezmožnost za delo, ne more odpraviti že uveljavljene zadržanosti od dela in velja takšna odločitev le za naprej. S tem, ko je zdravstvena komisija dne 18. 9. 2009 ugotovila, da je odločitev imenovane zdravnice o tožnikovi začasni nezmožnosti za delo v obdobju od 23. 5. 2009 od 21. 7. 2009 nepravilna in v tem obdobju niso podani razlogi za tožnikovo začasno nezmožnost za delo, kljub temu, da ta odločitev temelji na ugotovitvi o neizpolnjevanju pogojev po 232. členu POZZ, je izpolnjen dejanski stan po 2. odstavku 241. člena POZZ in poseg zdravstvene komisije v odločitev imenovanega zdravnika tudi v tem delu ni mogoč. Zdravstvena komisija bi tako morala v veljavi pustiti tudi odločitev imenovane zdravnice v delu, v katerem je odločila, da je tožnik v obdobju od 23. 5. 2009 do 21. 7. 2009 začasno nezmožen za delo. V konkretnem primeru je odločilno, da je zdravstvena komisija, drugače kot imenovana zdravnica, menila, da v spornem obdobju niso podani razlogi za začasno nezmožnost za delo. Za takšne primere, ko zdravstvena komisija v nasprotju z odločbo imenovanega zdravnika odloči, da niso podani razlogi za začasno nezmožnost za delo, je v 2. odstavku 241. člena POZZ izrecno določeno, da takšna odločitev velja le za naprej. Sodišče prve stopnje, ki se je ukvarjalo predvsem z vprašanjem, ali so obstojali zdravstveni razlogi za začasno nezmožnost za delo, bi tako lahko, še zlasti glede na dokončno odločbo z dne 27. 7. 2009, enako odločilo na podlagi 2. odstavka 241. člena POZZ in pustilo v veljavi odločitev imenovane zdravnice tudi za čas od 23. 5. 2009 od 21. 7. 2009. 15. Čeprav je sodišče prve stopnje s tem, ko pri presoji utemeljenosti začasne nezmožnosti za delo v obdobju od 23. 5. 2009 od 21. 7. 2009 ni upoštevalo 241. člena POZZ, zmotno uporabilo materialno pravo, le-to ne vpliva na pravilnost odločitve. Odločitev sodišča, ko je odločbo toženca z dne 18. 9. 2009 delno odpravilo v delu, kjer je bilo odločeno, da se predlog imenovanega zdravnika z dne 22. 7. 2009 za odločitev o začasni zadržanosti od dela tožnika za nazaj, v obdobju od 23. 5. 2009 do 21. 7. 2009, zavrne in ugotovilo, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo za poln delovni čas zaradi bolezni od 23. 5. 2009 do 21. 7. 2009, je glede na obrazloženo pravilna.

16. Pritožbene navedbe toženca, ki se nanašajo na nepravilno uporabo 232. člena POZZ kot tudi pritožbene navedbe stranskega intervenienta, ki grajajo tožnikovo neskrbnost pri urejanju začasne nezmožnosti na delo, so glede na navedeno materialno pravno podlago za odločitev, neutemeljene in ne morejo vplivati na drugačno odločitev v dani zadevi.

K pritožbi tožnika

17. Tožnikove pritožbene navedbe, da je sodišče prve stopnje zmotno uporabilo določbo 155. člena ZPP, ko mu ni priznalo vseh potrebnih stroškov postopka, in sicer stroškov za zastopanje na naroku z dne 12. 5. 2010, so neutemeljene. Sodišče prve stopnje je namreč o stroških pravilno odločalo v skladu s 154. in 155. členom ZPP in v skladu z Zakonom o odvetniški tarifi (Ur. l. RS, št. 67/2008, v nadaljevanju: ZOdvT). Po tar. št. 3102 3. dela Tarife kot priloge ZOdvT, pooblaščencu za narok pripada nagrada. Le-ta nastane enkrat, ne glede na to, ali se je pooblaščenec udeležil enega ali več narokov. Sodišče prve stopnje je tako pravilno priznalo nagrado za narok le enkrat in so tožnikove navedbe o priznanju nagrade tudi za narok dne 12. 5. 2010 neutemeljene.

18. Glede na vse obrazloženo je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbe toženca, tožnika in stranskega intervenienta kot neutemeljene zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

19. O stroških odgovora na pritožbo je odločilo, da jih tožnik trpi sam, saj z njim ni v ničemer pripomogel k razjasnitvi sporne zadeve.