Jedro

Določba 244. člena POZZ, po kateri osebni zdravnik pri zavarovancu ne more ugotoviti začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena, in od izdaje zadnjega sklepa še ni preteklo 30 dni, razmejuje pristojnosti osebnega in imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije in ne pomeni, da je sodno varstvo zavarovanca, ko v socialnem sporu izpodbija odločbo zdravstvene komisije v zvezi z odločbo imenovanega zdravnika glede zaključka bolniškega staleža in uveljavlja njegovo ugotovitev tudi po datumu zaključka, omejeno na ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo le za obdobje 30 dni od izdaje zadnjega sklepa imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije.

Izrek

Pritožbi se ugodi in se izpodbijani sklep razveljavi ter se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo odločanje.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je s sodbo in sklepom odpravilo dokončno odločbo toženca št. … z dne 18. 11. 2011 in odločbo toženca št. ... z dne 27. 10. 2011 v drugem stavku prvega odstavka izreka ter ugotovilo, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo zaradi bolezni tudi od 22. 11. 2011 do 21. 12. 2011. Tožbo v delu, ki se nanaša na ugotovitev začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni od 22. 12. 2011 do zaključka glavne obravnave, je zavrglo in sklenilo, da je toženec dolžan tožniku povrniti stroške postopka v znesku 467,42 EUR, v 15 dneh od pravnomočnosti sodbe, v primeru zamude skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Zoper sklep o zavrženju dela tožbe se pritožuje tožnik. Poudarja, da je sodišče prve stopnje kot datum zaključka bolniškega staleža zmotno določilo dan 21. 12. 2011, saj je zdravljenje trajalo vse do 15. 3. 2012, kot to izhaja iz izvida ortopeda z dne 15. 3. 2012. Sklicuje se tudi na izvid ortopeda z dne 13. 10. 2011, ki je predlagal podaljšanje bolniškega staleža za vsaj dva do tri mesece. Na pregledih dne 26. 1. 2012 in 2. 2. 2012 ortoped še vedno ugotavlja začasno nezmožnost za delo, šele dne 15. 3. 2012 je bil tožnik zaradi zaključka zdravljenja napoten na oceno invalidnosti. Teh izvidov sodišče prve stopnje ni upoštevalo. Navaja, da je bil namen zdravljenja odprava atrofije stegenske mišice, zaradi katere je bil nezmožen za delo. Dne 18. 10. 2012 ortoped še vedno ugotavlja prisotnost atrofije stegenske mišice. Zdravljenje je bilo dolgotrajno in le delno uspešno. Strinja se s stališčem sodišča prve stopnje, da bolniški stalež ne more trajati ad infinitum, vendar meni, da bi moral glede na medicinsko dokumentacijo trajati do 15. 3. 2012. V obdobju od 21. 12. 2011 do 15. 3. 2012 je izvajal intenzivno fizioterapijo in ni bil zmožen sedeti, hoditi ali stati več kot dve uri. Za ugotovitev, da je bil začasno nezmožen za delo tudi od 21. 12. 2011 dalje je predlagal izvedbo dokaza s postavitvijo sodnega izvedenca medicinske stroke, čemur sodišče prve stopnje ni ugodilo. Navaja, da se je po zaključku bolniškega staleža s strani toženca tudi po nasvetu osebnega zdravnika pritožil na odločbo imenovanega zdravnika in nato sprožil socialni spor. Zahtevka za ponovno odprtje staleža ni podal, ker s tem ni bil seznanjen. Poleg tega zdravljenje še ni bilo zaključeno in je pričakoval, da bo sodišče odločalo v sporu po vsebini. Predlaga, da pritožbeno sodišče ugodi pritožbi, razveljavi izpodbijani sklep in ugotovi, da je bil začasno nezmožen za delo zaradi bolezni tudi od 22. 12. 2011 do 15. 3. 2012. Pritožba je utemeljena.

V postopku s pritožbo zoper sklep se skladno s 366. členom Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami), ki se v socialnih sporih uporablja na podlagi 19. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1; Ur. l. RS, št. 2/2004, 10/2004), smiselno uporabljajo določbe, ki veljajo za pritožbo zoper sodbo, razen določb o obravnavi pred sodiščem druge stopnje.

Pritožbeno sodišče je izpodbijani sklep preizkusilo v mejah pritožbenih razlogov, pri čemer je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb postopka iz drugega odstavka 339. člena ZPP in na pravilno uporabo materialnega prava.

Po tem preizkusu pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje zaradi zmotne uporabe materialnega prava nepopolno ugotovilo dejansko stanje.

V tem socialnem sporu, ko tožnik izpodbija dokončno odločbo toženca z dne 18. 11. 2011 v zvezi s prvostopenjsko odločbo toženca z dne 27. 10. 2011 glede datuma zaključka bolniškega staleža, je sporen zaključek začasne nezmožnosti za delo. Imenovani zdravnik je namreč z odločbo z dne 27. 10. 2011 odločil, da je tožnik začasno nezmožen za delo zaradi bolezni od 29. 10. 2011 do 21. 11. 2011 in da je od dne 22. 11. 2011 dalje za delo zmožen. Zdravstvena komisija je z odločbo z dne 18. 11. 2011 takšno odločitev imenovanega zdravnika potrdila.

Sodišče prve stopnje je s sodbo, zoper katero pritožba ni bila vložena in je postala pravnomočna, presodilo, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo tudi od 22. 11. 2011 do 21. 12. 2011, z izpodbijanim sklepom pa je tožbo v delu, ki se nanaša na ugotovitev začasne nezmožnosti za delo od 22. 12. 2011 dalje do zaključka glavne obravnave, zavrglo. Pri tem je zavzelo stališče, da so procesne predpostavke za sodno varstvo in torej za vsebinsko odločanje o zadevi, izpolnjene le za obdobje do 30 dni od odločitve o zaključenem bolniškem staležu, ko je o bolniškem staležu ponovno pristojen in pooblaščen odločati osebni zdravnik. Takšno stališče sodišča prve stopnje je po stališču pritožbenega sodišča zmotno.

Uveljavljanje in ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni urejata Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ; Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami) in podrobneje na njegovi podlagi sprejeta Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ; Ur. l. RS, št. 30/2003 - uradno prečiščeno besedilo, s spremembami).

Izbrani osebni zdravnik je na podlagi 3. odstavka 80. člena ZZVZZ pooblaščen tudi za ugotavljanje nezmožnosti za delo in drugih razlogov za začasno zadržanost od dela do 30 dni. Imenovani zdravnik skladno s 1. alinejo 2. odstavka 81. člena ZZVZZ odloča o začasni nezmožnosti za delo iz bolezenskih razlogov za delo nad 30 dni in v vseh drugih primerih, ko je izplačevalec nadomestila plače obvezno zdravstveno zavarovanje. Pritožbo zoper odločbo imenovanega zdravnika obravnava zdravstvena komisija (82. člen ZZVZZ).

Osebni zdravnik ali imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija po 1. odstavku 233. člena POZZ opredeli začasno zadržanost od dela z datumom njenega začetka in zaključka. Sklepi, izdani s strani imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije, so za zavarovance in njihove osebne zdravnike obvezni. Osebni zdravnik ne more ugotoviti pri zavarovancu začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena, in od izdaje zadnjega sklepa še ni preteklo 30 dni. To lahko stori le izjemoma, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. V tem primeru mora osebni zdravnik zavarovanca še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku (244. člen POZZ).

Začasno nezmožnost za delo zaradi bolezni do trideset dni tako lahko zavarovancu ob presoji, da so zato podani zdravstveni razlogi, odobri osebni zdravnik, za daljšo odsotnost pa je pristojen imenovani zdravnik. Osebni zdravnik je vezan na odločitev imenovanega zdravnika o trajanju začasne nezmožnosti za delo in pred potekom 30 dni od izdaje zadnjega sklepa imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije ne more sam ugotoviti začasne zadržanosti od dela zaradi istega razloga, za katerega je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena. Začasno nezmožnost za delo pred potekom 30 dni od izdaje zadnjega sklepa imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije lahko osebni zdravnik ugotovi le zaradi druge bolezni oziroma stanja, torej iz drugih razlogov, zaradi katerih je bil zavarovancu bolniški stalež zaključen s strani imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije. Celo v primeru poslabšanja zdravstvenega stanja iz istih razlogov pred potekom 30 dni od izdaje zadnjega sklepa imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije mora osebni zdravnik zavarovanca ob ugotovitvi začasne nezmožnosti za delo napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku. Šele po preteku 30 dni od izdaje zadnjega sklepa imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije lahko osebni zdravnik ponovno odobri bolniški stalež iz istih razlogov.

Navedene določbe ZZVZZ in POZZ tako določajo pristojnosti osebnega zdravnika in imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije glede tega, kdo je glede na trajanje bolniškega staleža in glede na njegove razloge pristojen odločati o začasni nezmožnosti za delo zaradi bolezni. Tudi določba 244. člena POZZ zgolj razmejuje med pristojnostjo osebnega zdravnika in imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije in preprečuje osebnemu zdravniku, da bi zavarovancu pred potekom 30 dni od izdaje zadnjega sklepa odprl bolniški stalež iz istih razlogov oziroma stanja, zaradi katerih ga je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija zaključila, in s tem odločil drugače kot imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija. To pa ne pomeni, da je zavarovančevo oziroma tožnikovo sodno varstvo, ko v socialnem sporu izpodbija odločbo zdravstvene komisije v zvezi z odločbo imenovanega zdravnika glede zaključka bolniškega staleža in uveljavlja njegovo ugotovitev tudi po datumu zaključka, omejeno s tem, da se začasno nezmožnost za delo lahko ugotavlja le za obdobje 30 dni od izdaje zadnjega sklepa imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije.

Socialni spori so po določbi 58. člena ZDSS-1 spori o pravicah, obveznostih in pravnih koristih fizičnih, pravnih in drugih oseb, če so lahko nosilci pravic in obveznosti iz sistema socialne varnosti, in za katere so v skladu z zakonom pristojna socialna sodišča .

Kadar se o pravici, obveznosti ali pravni koristi iz sistema socialne varnosti v skladu z zakonom odloča z upravnim aktom, je socialni spor dopusten, če tožeča stranka uveljavlja, da je prizadeta v svojih pravicah ali pravnih koristih zaradi dokončnega upravnega akta ali zaradi tega, ker upravni akt ni bil izdan in ji vročen v zakonitem roku (63. člen ZDSS-1). To velja tudi za ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni. Za konkreten primer to po stališču pritožbenega sodišča, ob tem da tožnik po zaključku bolniškega staleža ponovnega staleža pri osebnem zdravniku ni niti uveljavljal

(1)

in mu tudi ni bil po zaključku ponovno odprt s strani osebnega zdravnika do 30 dni oziroma podaljšan s strani imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije nad 30 dni

(2)

, pomeni, da so podane procesne predpostavke za sodno varstvo in s tem za ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni, kot to uveljavlja tožnik, torej tudi za čas po 30 dneh od izdaje zadnjega sklepa imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije. Tožnik namreč v tem sporu na podlagi 63. člena ZPIZ-1 izpodbija odločbo zdravstvene komisije v zvezi z odločbo imenovanega zdravnika glede zaključka bolniškega staleža in uveljavlja njegovo ugotovitev tudi po tem datumu.

Tožnik je s tožbenim zahtevkom uveljavljal ugotovitev začasne nezmožnosti za delo od dne 22. 11. 2011 dalje do zaključka glavne obravnave, to je do dne 11. 12. 2012. Uveljavljani bolniški stalež je tako opredelil tako z začetkom kot tudi s koncem trajanja. Pri začasni nezmožnosti za delo gre namreč za začasno stanje, ki ga je potrebno definirati tako z začetkom kot tudi s koncem trajanja. Pri tem stanje po zaključku glavne obravnave predstavlja novo stanje, ki ni predmet sodne presoje. Takšna je tudi sodna praksa.

(3)

Tudi Vrhovno sodišče RS je s sodbo opr. št. VIII Ips 214/2012 z dne 2. 4. 2013 že sprejelo odločitev nižjih sodišč, da se začasna nezmožnost za delo ugotovi vse do zaključka postopka pred sodiščem prve stopnje. V pritožbi tožnik kot datum zaključka bolniškega staleža uveljavlja dan 15. 3. 2012, ko je bilo zdravljenje pri njem zaključeno.

Glede na navedeno je pritožbeno sodišče ugodilo tožnikovi pritožbi in na podlagi

355. člena ZPP v zvezi s

365. členom ZPP izpodbijani sklep razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo odločanje, v katerem bo moralo sodišče prve stopnje s tožnikom najprej razčistiti, do kdaj uveljavlja začasno nezmožnost za delo zaradi bolezni, torej ali glede na postavljen tožbeni zahtevek do zaključka glavne obravnave ali glede na navedbe v pritožbi do dne 15. 3. 2012, in nato ob izvedbi ustreznih dokazov odločiti o tem, ali je bil tožnik tudi od 22. 12. 2011 dalje do s tožbenim zahtevkom uveljavljanim datumom zaključka bolniškega staleža zaradi zdravstvenega stanja začasno nezmožen za delo zaradi bolezni.

Pritožbeno sodišče je skupaj s sklepom o zavrženju dela tožbe razveljavilo tudi sklep o stroških postopka. O njih bo na podlagi uspeha v sporu odločalo sodišče prve stopnje (154. člen ZPP).

Op. št. (1): Glej sodbo in sklep Vrhovnega sodšča RS opr. št. VIII Ips 246/2011 z dne 4. 9. 2012. Op. št. (2): Glej sodbo Vrhovnega sodišča RS opr. št. VIII Ips 58/2009 z dne 24. 1. 2011. Op. št. (3): N a primer sodbi Višjega delovnega in socialnega sodišča opr. št. Psp 163/2002 z dne 16. 5. 2003 in opr. št. Psp 24/2010 z dne 4. 2. 2010.