Jedro

Ker pri tožnici ni šlo za stanje po težji poškodbi, temveč se je izvajalo le konzervativno zdravljenje, poleg tega pa je bilo izvajanje hidroterapije kontraindicirano, ni upravičena do zdraviliškega zdravljenja. .

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Tožnica sama krije svoje stroške pritožbe.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožničin tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi toženca št. ... dne 17. 12. 2008 in št. ... z dne 3. 12. 2008 in se ji prizna pravica do 14-dnevnega zdraviliškega zdravljenja ter tožencu naloži plačilo stroškov zdraviliškega zdravljenja v zdravilišču ... za čas od 8. 12. 2008 do 27. 12. 2008 v znesku 2.043,83 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 16. 1. 2009 dalje do plačila, v 8 dneh, pod izvršbo. Obenem je odločilo, da tožnica nosi sama svoje stroške postopka.

Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica iz pritožbenih razlogov po 1., 2. in 3. točki 1. odstavka 338. člena Zakona o pravdnem postopku. Citira 58., 61. in 62. člen Zakona o delovnih in socialnih sodiščih in navaja, da v socialnem sporu neka pravica zavarovancu ob izpolnjevanju zakonsko določenih pogojev pripada ali ne, ne glede na to, ali bodo njegove navedbe in dokazni predlogi popolni ali ne in kljub njegovi večji ali manjši pasivnosti v postopku. Ko se je tožnica pri padcu dne 24. 11. 2008 hudo telesno poškodovala, je bila istega dne odpeljana na Kirurško kliniko KO za travmatologijo, kjer se je zdravila do 8. 12. 2008. Po opravljeni RTG diagnostiki medenice s kolkom ter trtice, je ugotovljen zlom zgornjega in spodnjega ramusa desne sramnice. Pri ponovitvi RTG inlet in outlet medenice dne 25. 11. 2008, je ugotovljen zlom sakruma oziroma križnice levo ter razjeda na goleni. Pri izvajanju potrebne terapije je tožnica prejemala analgetično, antiulkusno in antitrombotično terapijo. Ko je bil dne 1. 12. 2008 vložen predlog navedene zdravstvene ustanove za nadaljevanje tožničinega zdravljenja v zdravilišču ... z dnem 4. 12. 2008, je bila tožnica 8. 12. 2008 odpuščena na nadaljevanje zdravljenja v Zdravilišču ..., kjer se je njena medicinska rehabilitacija izvajala do 27. 12. 2008. Pritožba povzema obrazložitev izpodbijane sodbe. Meni, da je citiranje točke 5 člena 23 Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju irelevantno. Potrebo po nadaljevanju zdraviliškega zdravljenja so ugotovili specialisti travmatologi, glede na naravo in obseg tožničine poškodbe in visoko starost. Prvostopenjsko sodišče je pri svoji odločitvi poklonilo preveč poudarka pričevanju priče toženca P.D. in mnenju zdravnice M.K.. Obe navedeni osebi menita, da pri tožnici ne gre za stanje po hujši poškodbi na gibalnem sistemu s funkcijsko prizadetostjo v smislu 1. alineje 1. točke 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Dr. P.D. in dr. M.K. nista legitimirana za ugotavljanje vrste poškodbe, dr. P.D. pa je v odvisnem delovnem razmerju s tožencem kot predsednik komisije drugostopnega organa, dr. M.K. pa je imenovana zdravnica, prav tako v odvisnem statusu s tožencem. Vrsto telesne poškodbe ugotavlja in ocenjuje sodno zapriseženi izvedenec. Tožnica je predlagala, da se kot izvedeni priči zasliši doc. dr. M.C., kot lečečega kirurga – travmatologa in kirurga dr. D.S., po potrebi pa tudi lečeča zdravnika v zdravilišču ..., dr. D.R. in dr. M.L.. Dr. M.C. naj bi sodišču pojasnil, za kakšno vrsto poškodbe tožnice gre po ugotovljenem zlomu zgornjega in spodnjega ramusa, desne sramnice ter trtice in zlomu križnice levo, kakšne gibalne zmogljivosti so bile ugotovljene ob sprejemu tožnice na hospitalno zdravljenje, kaj je bil razlog za napotitev tožnice na neposredno nadaljevanje zdravljenja v ... in ali je sprejemljivo mnenje dr. M.K. in dr. P.D.. Vztraja, da je prvostopno sodišče zaradi nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja zmotno razlagalo določbo 3. odstavka 43. člena, 44. in 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Meni, da je bila očitno v tožničinem primeru indicirana zahtevnejša medicinska rehabilitacija. Opozarja na določbo 49. člena pravil in da imenovani zdravnik ni edini organ, ki ima glavno besedo pri odločanju o potrebi po zdraviliškem zdravljenju. Priglaša stroške pritožbe.

Pritožba ni utemeljena.

Po preizkusu zadeve v skladu z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo, v postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti do očitanih kršitev.

V tem postopku sta predmet presoje odločbi toženca št. ... z dne 17. 12. 2008 in št. ... z dne 3. 12. 2008, spor pa je o tem, ali je tožnica upravičena do zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču. S citirano odločbo z dne 3. 12. 2008, potrjeno z drugostopno odločbo z dne 17. 12. 2008 je bilo namreč odločeno, da tožnica ni upravičena do zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču Pravna podlaga za odločanje o sporni zadevi je Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) ter Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 in nadaljnje, v nadaljevanju pravila). Kot je določeno v 43. členu pravil so zavarovani osebi z zdraviliškim zdravljenjem zagotovljene storitve zahtevnejše medicinske rehabilitacije, ki se izvajajo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih, bodisi kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja ali zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in se izvaja na stacionaren ali ambulantni način. Izrecno je v 3. odstavku citirane določbe določeno, da zdravljenje v zdravilišču brez souporabe naravnega zdravilnega sredstva ne šteje za zdraviliško zdravljenje.

Pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki je opredeljena v citirani določbi 43. člena pravil, je zavarovani osebi mogoče priznati, če so za to izpolnjeni pogoji, določeni v 45. in hkrati v 44. členu pravil in če ne obstaja pri zavarovancu nobeden razlog iz 46. člena pravil, ki pomeni kontraindikacijo za zdraviliško zdravljenje.

Na podlagi izvedenih dokazov je sodišče prve stopnje ugotovilo, da je tožnica utrpela zlom zgornjega in spodnjega ramusa desne sramnice in da je bil na dan po sprejemu v bolnico ugotovljen še zlom sakruma levo ter da je prejemala analgetično, antiulkusno in antitrombotično terapijo, se pravi, da je ugotovilo enako stanje, kot ga navaja tudi pritožba. Sodišče prve stopnje je na podlagi takšnega stanja zaključilo, da ni šlo za stanje po 1. alineji 1. točke 1. odstavka 45. člena pravil, to je za stanje po hujši poškodbi in dodatno, da se je pri tožnici izvajalo zdravljenje le konzervativno. Razen tega je sodišče prve stopnje ugotovilo, da je bilo izvajanje hidroterapije za tožnico kontraindicirano zaradi odprtih ran na obeh golenih in da se tudi naravni faktor – voda pri izvajani fizioterapiji, kamor je odšla tožnica na lastne stroške, ni uporabljala.

Da pri tožnici ni šlo za težjo poškodbo in za takšno stanje, kot je določeno v 45. členu pravil in da je bila podana kontraindikacija s souporabo hidroterapije, je res izpovedal zaslišani P.D., dr. med., ki je član zdravstvene komisije. Vendar pa je takšno stanje razvidno tako iz epikrize, v kateri je tožničin lečeči zdravnik zapisal, da redno opravljajo oskrbo kolenskih razjed, enako pa je to razvidno tudi iz odpustnega pisma T.K., da je pri tožnici prišlo do odprtih ran na obeh golenih, to je do dveh ulkusov, zaradi česar je bila podana kontraindikacija s souporabo fizioterapije. Razen tega je v odpustnem pismu navedeno, da tožnici ni bila predpisana terapija s souporabo naravnega zdravilnega sredstva, ampak magnet, individualna medicinska gimnastika, kardiovaskularni retrening, laser. To so terapije, za katere je sodišče prve stopnje zaključilo, da so možne in dostopne zavarovancem v zdravstvenih domovih, na Inštitutu Republike Slovenije za rehabilitacijo in na Centru za rehabilitacijo v UKC.

Zaradi vsega navedenega je povsem pravilna dokazna ocena in odločitev sodišča prve stopnje, da pri tožnici niso bili izpolnjeni pogoji za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja, ne samo zato, ker pri tožnici ni šlo za stanje, določeno v 45. členu pravil, ampak da je bilo izvajanje hidroterapije za tožnico kontraindicirano zaradi odprtih ran na obeh golenih in da se tudi naravni faktor – voda pri tožnici ni uporabljala. Podan je torej izključitveni razlog, določen 46. členu pravil za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja. Torej tudi, če bi bili izpolnjeni tako pogoji iz 45. člena, kakor tudi iz 44. člena pravil, pogojev za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja zaradi izključitvenega razloga, tožnica ni izpolnjevala. To pa pomeni, da zaradi izključitvenega razloga, tudi ni bilo razlogov in podlage za dodatno ugotavljanje, za kakšno poškodbo je šlo in ali so izpolnjeni pogoji iz 45. in 44. člena pravil ter za ugotavljanje dejstev, ki jih navaja pritožba in torej dodatno izvajanje dokazov ter zaslišanje konkretnih prič.

Ker so pritožbeni razlogi neutemeljeni, odločitev sodišča prve stopnje pa pravilna, je pritožbeno sodišče tožničino pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Ker je tožničina pritožba neuspešna, je pritožbeno sodišče v skladu z določbo 1. odstavka 165. člena v zvezi s 154. členom ZPP odločilo, da tožnica sama krije svoje stroške pritožbe.