Jedro

Za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja morata biti kumulativno izpolnjena dva pogoja: vsaj eno od bolezenskih stanj, določenih v 45. členu POZZ in vsaj eden od pričakovanih rezultatov zdraviliškega zdravljenja. Pri tožniku ni podano stanje, ki bi ga določal 45. člen POZZ, zato njegov tožbeni zahtevek na priznanje pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču ni utemeljen.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Pritožbene stroške krije pritožnik sam.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek tožnika na odpravo odločb tožene stranke št. ... z dne 9. 9. 2009 in št. ... z dne 30. 9. 2009 ter priznanje pravice do 14-dnevnega zdravljenja v naravnem zdravilišču ter sklenilo, da stroški tožnika bremenijo proračun. Na podlagi izvedenskih mnenj sodnih izvedenec je ugotovilo, da pri tožniku ni podano nobeno od bolezenskih stanj iz 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ, Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami).

Zoper zavrnilno sodbo se pritožuje tožnik. V pritožbi navaja, da je delovni invalid I. kategorije invalidnosti in je doživel šest prometnih nesreč. Po letu 1988 je bil štirikrat v zdravilišču, nazadnje leta 1995. Zdravljenje v naravnem zdravilišču so mu pod nujno priporočali specialisti. Njegovo zdravstveno stanje je glede na diagnoze in RTG izvid takšno, da je zdraviliško zdravljenje indicirano. To sta mu svetovala tudi prof. A.A. kot ortoped in nevrolog B.B.. Gre za težko stanje po zlomu L1 Th12 in je tako podano bolezensko stanje po 1. alinei 45. člena POZZ. Tudi internist prof. C.C. govori o stanju frakture L1 Th12. Prilaga listine, kakor so v prilogi spisa od A14 do A19. Pooblaščenka tožnika v pritožbi meni, da je sodišče prve stopnje v prvotnem postopku (III Ps 2519/2009) ugotovilo, da je pri tožniku podan pogoj za zdraviliško zdravljenje iz 2. alinee 1. odstavka 45. člena POZZ ter bi bilo pri njemu potrebno ugotoviti le še, ali izpolnjuje pogoje iz 44. člena POZZ. Sodišče je zmotno sledilo izvedencu dr. D.D. glede njegove subjektivne ocene, da v kolikor bi prof. dr. E.E., ki je tudi sodni izvedenec, predhodno pregledal RTG posnetke hrbtenice, se ne bi izjavil, da gre za težko stanje po poškodbi hrbtenice. Dr. E.E. se je na zaslišanju dne 4. 7. 2012 po vpogledu v RTG izvid z dne 25. 8. in 1. 3. 2009 izjasnil, da gre za podano težko stanje po poškodbi hrbtenice, ker gre za stanje po zlomu prvega ledvenega in dvanajstega prsnega vretenca, poleg podanih hudih degenerativnih okvar oz. prisotnost degenerativne bolezni hrbtenice. Sodišče se do protislovnih izpovedi dr. E.E. in ugotovitve dr. D.D. ni izjasnilo, kar pomeni bistveno kršitev določb postopka, saj se sodba ne da preizkusiti. Sodišče prve stopnje se do bistvenih razlogov zadeve ni opredelilo, kar predstavlja bistveno kršitev določb postopka po 14. točki 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku. Tudi mnenje dr. F.F. ni sprejemljivo, saj navaja, da je šlo pri tožniku za lahek zlom prvega ledvenega vretenca, čeprav iz vseh izvidov izhaja, da je šlo za kompresijski zlom, kar seveda ni lahek zlom in zahteva operativno zdravljenje. Tako dr. E.E., kakor dr. C.C. sta potrdila, da gre za težko stanje po poškodbi hrbtenice. Sodišče bi tako moralo postaviti konzilij ortopedov, kot je predlagal tožnik, vendar je sodišče dokazni predlog brez obrazložitve zavrnilo. Sodišče tudi ni sledilo preklicu naroka z dne 24. 4. 2014, saj je pooblaščenka predložila zdravniško potrdilo zaradi bolezni, tožnik sam pa ni hotel brez pooblaščenke pristopiti na narok in je sodišče tako opravilo narok brez prisotnosti tožnika in njegove pooblaščenke. Priglaša pritožbene stroške.

Pritožba ni utemeljena.

Pritožbeno sodišče je opravilo pritožbeni preizkus izpodbijane sodbe v skladu z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami). Na podlagi navedenega preizkusa pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje, na podlagi tako ugotovljenega dejanskega stanja pravilno uporabilo materialno pravo, pri tem pa tudi ni prišlo do bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti tistih, ki jih navaja pritožba.

Sodišče prve stopnje je v skladu s 63. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004 in naslednji) presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe zdravstvene komisije tožene stranke št. ... z dne 30. 9. 2009, s katero se je zavrnila pritožba tožnika zoper odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 9. 9. 2009. S slednjo je imenovani zdravnik odločil, da tožnik nima pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču. Toženec je v predsodnem postopku štel, da pri tožniku ni podano takšno bolezensko stanje, ki bi na podlagi 45. člena POZZ predstavljalo indikacijo za napotitev na zdraviliško zdravljenje. O zadevi je sodišče prve stopnje enkrat že odločilo in s sodbo Ps 2519/2009 z dne 4. 7. 2009 tožbeni zahtevek tožnika zavrnilo, ker je štelo, da je pri tožniku sicer podano stanje iz 2. alinee 1. točke 1. odstavka 45. člena POZZ (težko stanje po poškodbi hrbtenice), vendar pa pri tem hkrati kumulativno ni podan nobeden od pogojev iz 2. odstavka 44. člena POZZ. Pritožbeno sodišče je pritožbi tožnika ugodilo in s sklepom Psp 359/2012 z dne 13. 12. 2012 izpodbijano sodbo razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje, saj je štelo, da je bilo dejansko stanje nepopolno ugotovljeno ter da je potrebno izvesti še določene dokaze, po potrebi tudi s postavitvijo sodnih izvedencev, kakor je to predlagal tožnik.

V okviru ponovljenega sojenja je sodišče pridobilo najprej izvedensko mnenje prim. D.D., spec. ortopeda z dne 30. 8. 2013, kateri je menil, da pri tožniku ni podano nobeno od bolezenskih stanj zapopadenih v 45. členu POZZ. Poškodb po Th12 - L1, dobljeno v prometnih nezgodah, je ocenil kot zlom lažje oblike, kar izhaja tako iz vpogleda v RTG posnetek z dne 10. 11. 2012 in na podlagi osebnega pregleda tožnika. Obrazložitev je podrobneje podal na strani 9 in 10 izvedenskega mnenja z dne 30. 8. 2013 in se v zvezi s tem tudi izjasnil do izpovedi ortopeda prof. dr. E.E., ter dne 18. 10. 2013 glede na pripombe tožnika podal še dopolnilno izvedensko mnenje. V njem je dodatno pojasnil, zakaj šteje, da pri tožniku ni podano stanje, kakor je opredeljeno v točkah 1, 2 in 7 45. člena POZZ (na straneh od 2 - 5 dopolnilnega izvedenskega mnenja).

Sodišče je postavilo dodatno še sodnega izvedenca za kirurgijo in travmatologijo prim. F.F., ki je podal izvedensko mnenje dne 24. 4. 2013. Po podrobnem pregledu zdravstvene dokumentacije tožnika, ki jo navaja na straneh od 2 do 12 ter osebnem pregledu tožnika, kjer je navedeno objektivno stanje tožnika na straneh od 14 do 16 je podal izvedensko mnenje, ali je pri tožniku podano katero od bolezenskih stanj, določeno v 45. členu POZZ. Zaključil je, da pri tožniku ni podano nobeno od bolezenskih stanj določenih v 45. členu POZZ, kar je podrobneje glede na vse izvide, pojasnil na straneh od 17 do 23. Sodišče prve stopnje je izvedenski mnenji navedenih izvedencev sprejelo v celoti. Menilo je, da sta podani natančno, jasno in razumljivo, na podlagi osebnega pregleda tožnika, preučitve dokumentacije v upravnem in sodnem spisu ter v tožnikovem zdravstvenem kartonu. Mnenji sta v celoti odgovorila na postavljena vprašanja. Ugotovitve iz izvedenskih mnenj so prepričljivo argumentirane. Mnenji sta objektivni in strokovni.

Pritožbeno sodišče takšne zaključke glede dejanskega stanja tožnikovega zdravstvenega stanja sprejema. Meni, da je sodišče prve stopnje v zadostni meri odgovorilo tudi na vprašanje, ki ga navaja pritožba in sicer, da je izvedeniško mnenje dr. D.D. podano na podlagi njegove subjektivne ocene in da iz izpovedi dr. E.E. izhaja, da gre pri tožniku za težko stanje po poškodbi hrbtenice. Sodišče takšnemu razlogovanju pritožbe ne more slediti. V prometnih nesrečah v letu 1988 je tožnik utrpel blago (3 mm) ugreznino zgornje ploskve sprednje polovice telesa L1 brez objektivno dokazanih funkcionalnih motenj ali obsežnih popoškodbenih sprememb v področju tega vretenca - posledice te poškodbe ne sodijo med težke bolezni in stanja hrbtenice po poškodbah. Prim. G.G. je po funkcionalnem RTG hrbtenice v izvidu z dne 16. 10. 1990 ocenil, da pri tožniku ni telesne okvare in da je kompresijski zlom L1 lažje oblike, ter glede na takratno simptomatiko priporočil fizikalno terapijo in občasno zdravljenje v zdravilišču, je pa izrazito poudaril psiho nevrotično nadgradnjo pri tožnikovih težavah. Pri tožniku tudi ni ugotoviti generalizirane spondiloze (prizadetosti celotne hrbtenice), saj je po najbolj svežih RTG posnetkih celotne hrbtenice z dne 10. 1. 2012 degenerativno spremenjena vratna hrbtenica le v spodnjih dveh gibalnih segmentih C5 - C6 in C6 - C7, pri čemer pa funkcionalni posnetek ne kaže na njihovo gibalno okrnjenost. Na prsni hrbtenici so le diskretna znamenja začetne obrabe v spodnjih prsni hrbtenici in praktično nobenih naplastitev v L1, le en obsežnejši osteofit na sprednjem delu zgornje terminalne ploske v L3 proti L2, vendar na funkcionalnem posnetku brez izpada giba. Radiologinja v izvidu z dne 25. 8. 2009 prav tako ne omenja težkega stanja, ker ga pač ni. Navaja le zoženje diska Th12 - L1 in klinasto deformacijo v sprednjem delu zgornje terminalne ploskve telesa L1, deformacije na telescu Th12 pa niti ne omenja, saj je na RTG posnetkih, ki jih je sodni izvedenec imel na razpolago, še izostreno strokovno oko ne registrira dobro.

Pritožbeno sodišče tudi ne more slediti pritožbenim navedbam, da mnenje prim. dr. F.F. ni sprejemljivo, ker ugotavlja pri tožniku le lahek zlom, čeprav iz vseh izvidov izhaja, da je šlo za kompresijski zlom, kar pa ni lahek zlom. Izvedenec F.F. podrobneje v obširnem izvedenskem mnenju obrazloži, da je šlo pri tožniku za lahek zlom prvega ledvenega vretenca, po kvalifikaciji za stabilen zlom z minimalno vdrto krono plošča telesca vretenca (do 4 mm ali 10°), ki potrebuje fizične razbremenitve do 12 tednov ter od vsega začetka vaje za gibljivost in okrepitev obvretenčnih mišic, kar se lahko izvaja sprva v ustrezni fizioterapevtski ambulanti in pozneje po naučeni shemi doma. Takšen zlom bistveno ne spreminja statike hrbtenice, nikakor pa ne kompromitira živčnega sistema hrbtnega mozga in hrbteničnih živcev. Tudi poznejša ugotovitev, da je šlo istočasno še za podoben zlom 12. prsnega vretenca navedene taktike zdravljenja ne spreminja. Pri tem podrobneje analizira in podaja mnenja glede vseh izvidov in zaključuje, da glede cervikalgije - bolečine v vratu so bolj izražene klinično in da RTG slike prikazujejo le zmerne degenerativne spremembe brez ugotovljenega izpada funkcije dinamičnih segmentov. V spodnjem delu prsne hrbtenice se ugotavljajo RTG vidne spremembe zelo malo zaklinjenega telesa Th12 po utrpelem zlomu ter minimalne degenerativne spremembe, ugotovljene že leta 1978. Posebne težave v predelu prsnega dela hrbtenice niso opisovane, bolj so bile v sklopu takrat sveže poškodbe zlomov Th12 in L1 in pozneje v smislu bolečin v križu - lumbalgije. Ta pa se ugotavlja iz medicinske dokumentacije, kot simptom od zloma Th12 in L1 dalje. Sprva je to verjetno predstavljalo podlago za tri zdraviliška zdravljenja do leta 1994, pozneje pa so v ta namen opravljene številne, predvsem rentgenske preiskave, ki vedno potrjujejo omenjena zloma, po letu 2004 pa tudi začetne degenerativne spremembe. Okvare hrbteničnih živcev za spodnje ude niso bile potrjene, tudi pri kliničnih pregledih ni bilo ugotoviti motnje v motoriki in senzibiliteti na spodnjih udih. Kljub dolgoletni lumbalgiji pa se v številnih preiskavah ugotavlja, da je gibljivost ledvene hrbtenice oz. je dobra njena dinamična razteznost. Bolečine v kolkih se v konkretni medicinski dokumentaciji prvič predstavljajo leta 2009, od takrat naprej so izvedena tudi RTG slikanja, ki artroze kolkov in tako objektivnega razloga za bolečine, ne pokažejo. Pri oceni RTG slik z dne 10. 1. 2010 so nakazani znaki za možen razvoj degenerativne artroze. Na spodnjih udih klinično niso ugotovljena odstopanja od normale rentgensko vidni znaki začetne kolenske artroze nimajo bistvenih funkcionalnih manjvrednosti. Na podlagi navedenega pritožbeno sodišče ne more slediti pritožbenim navedbam, da je stanje po poškodbi hrbtenice drugačno od skladne ugotovitve obeh sodnih izvedencev in da je stanje zloma takšno, da predstavlja eno od bolezenskih stanj, določenih v 45. členu POZZ.

Pravna podlaga za odločitev v predmetni zadevi je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/1992 s spremembami in v POZZ). Zdraviliško zdravljenje je določeno kot pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v 4. oz. 5. točki 23. člena ZZVZZ. Natančnejše pogoje standarde in normative za pravice iz 23. člena ZZVZZ je toženka skladno z določbo 26. člena ZZVZZ uredila v POZZ. Ta v 43. členu določa, da so zavarovalni osebi zagotovljene storitve zahtevnejše medicinske rehabilitacije, ki se izvajajo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih. Pravico do zdraviliškega zdravljenja je mogoče zavarovanim osebam priznati le, če je podano katero od bolezenskih stanj 45. člena POZZ in če zdraviliško zdravljenje zagotavlja izpolnitev vsaj še enega od pogojev iz 2. odstavka 44. člena POZZ. Vsaj eno od bolezenskih stanj določeno v 45. členu POZZ in vsaj eden od pričakovanih rezultatov zdraviliškega zdravljenja morata biti izpolnjena kumulativno, sicer pravice do zdraviliškega zdravljenja ni mogoče priznati. Pri tožniku kljub skrbnemu vodenemu in obsežnem postopku ni bilo mogoče ugotoviti, da bi bilo podano katero izmed stanj iz 45. člena POZZ.

Pritožbeno sodišče ne more slediti pritožbenim ugovorom, da se sodba ne da preizkusiti, saj se sodišče prve stopnje ni opredelilo do poglavitnih razlogov odločilnih za odločitev v predmetni zadevi, tj. zakaj zavrača izpoved E.E. in sledi ugotovitvi sodnega izvedenca dr. D.D.. Absolutna bistvena kršitev določb pravdnega postopka iz 14. točke 2. odstavka 339. člena ZPP je podana, če ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne more preizkusiti, zlasti pa, če je izrek sodbe nerazumljiv, če nasprotuje samemu sebi ali razlogom sodbe ali če sodba sploh nima razlogov ali v njej niso navedeni razlogi o odločilnih dejstvih ali so ti razlogi nejasni ali med seboj v nasprotju. Pritožbeno sodišče je že navedlo, da se je sodišče prve stopnje izrecno opredelilo tako glede izvedenskega mnenja prim. dr. D.D. - v točki 9 obrazložitve izpodbijane sodbe, kakor tudi do izvedenskega mnenja prim. F.F., v točki 10 obrazložitve in v zvezi s tem sočasno tudi do tega, zakaj ni moglo slediti izpovedi prof. dr. E.E. oz. zakaj je štelo,da gre pri tožniku za lahek zlom. Sodba torej ima o odločilnih dejstvih in razlogih obrazložitev, ki je tudi po mnenju pritožbenega sodišča zadostna in ti razlogi o odločilnih dejstvih niso nejasni niti niso med seboj v nasprotju.

Sodišče je opravilo zadnji narok dne 24. 4. 2014 v odsotnosti tožeče stranke. Iz zapisnika z glavne obravnave izhaja, da je sodišče ugotovilo, da predloženo zdravniško potrdilo z dne 4. 4. 2014 ni na predpisanem obrazcu, in da iz njega ni mogoče zaključiti, da gre za nenadno in nepredvidljivo bolezen, tako da je štelo, da izostanek tožnikove pooblaščenke ni upravičen. Iz spisa izhaja, da je sodišče povabilo pooblaščenko tožnika na glavno obravnavo za dne 24. 4. 2014 ob 9.00 uri. Vabilo je pooblaščenka tožnika prejela dne 25. marca 2014, kakor to izhaja iz pripete vročilnice. Po fax-u je pooblaščenka tožnika dne 22. 4. 2014 podala predlog za preklic obravnave za dne 24. 4. 2014, ker se zaradi bolezni ne more udeležiti naroka ter priložila zdravniško potrdilo z dne 4. 4. 2014, da se zaradi bolezni ni sposobna udeleževati obravnav na sodišču. Iz uradnega zaznamka na l. št. 143 z dne 23. 4. 2014, narejenega s strani H.H., izhaja, da je klicala pooblaščenka ter sporočila, da je zbolela in je od 18. 4. 2014 dalje na bolniški ter navedla, da je zdravnik na potrdilu pomotoma napisal napačen datum in da bo po fax-u poslala popravljeno potrdilo ter, da v kolikor bo sodišče narok preklicalo, naj jo o tem obvesti po fax-u, ter da bo o preklicu tožnika obvestila sama, v kolikor pa ne bo preklica se tožnik in pooblaščenca naroka ne bosta udeležila.

Pritožbeno sodišče v zvezi z navedenim ugotavlja, da pooblaščenka tožnika popravljenega potrdila glede datuma izdaje sodišču ni posredovala. Iz predloženega potrdila (popravljenega na dan 4. 4. 2014) ni razvidno, da se tožnica še 24. 4. 2014 ni bila sposobna udeležiti glavne obravnave. Sodišče prve stopnje je pravilno ugotovilo, da potrdilo ni na predpisanem obrazcu in iz njega tudi ni mogoče zaključiti, da gre za nenadno in nepredvidljivo bolezen oz. za bolezen, ki bi imela še dne 24. 4. 2014 takšen vpliv, da bi bil izostanek tožnikove pooblaščenke nepredvidljiv in nenaden in zato tudi opravičen.

Pogoja za preložitev naroka sta dva: opravičilo samo in opravičljiv razlog za izostanek, ki mora biti podprt z dokazom. Opravičiti izostanek v obravnavanem primeru ne pomeni le predložiti zdravniško potrdilo. Sodišče se mora na podlagi predloženega potrdila in upoštevaje druge pomembne okoliščine prepričati, ali je izostanek dejansko opravičljiv. V danem primeru je v zdravniškem potrdilu navedeno le, da se bolnica zaradi bolezni ni sposobna udeleževati obravnav na sodišču. Zgolj takšna navedba sodišča ni mogla prepričati o tem, da je pri pooblaščenki dejansko podano takšno bolezensko zdravstveno stanje (sploh ni navedena diagnoza oz. opisano zdravstveno stanje), da bi lahko štelo, da je izostanek opravičljiv. Prav tako je zdravniško potrdilo bilo izdano najkasneje dne 4. 4. 2014 in iz njega ni razvidno, kako dolgo se pooblaščenka zaradi bolezni ni sposobna udeleževati obravnav na sodišču. Takšno potrdilo ne more utemeljevati opravičljivosti izostanka za glavno obravnavo za dne 24. 4. 2014 in je sodišče prve stopnje pravilno zaključilo, da izostanek tožnikove pooblaščenke ni opravičljiv.

Sodišče prve stopnje je s sklepom opr. št. Ps 145/2013 z dne 28. 6. 2013 postavilo za sodnega izvedenca specialista ortopeda, prim. D.D.. Tožeča stranka je bila s tem seznanjena z vročitvijo citiranega sklepa že dne 2. 7. 2013. V vlogi z dne 19. 9. 2013 je med drugim navedla, da ni pravočasno postavila zahteve za izločitev izvedenca, ker ni vedla, da je bil isti izvedenec postavljen tudi v zadevi, ki se vodi pod opr. št. Ps 1323/2011, kjer je tudi podal negativno mnenje. Zaradi protispisnega in zavajajočega mnenja je podan razlog za izločitev. Drži pritožbena navedba, da sodišče o takšnem predlogu za izločitev ni odločilo. Gre za kršitev iz 1. odstavka 339. člena ZPP v povezavi z 247. členom ZPP. Navedeno kršitev bi morala tožeča stranka v skladu z 286.b členom ZPP uveljaviti takoj, ko je to mogoče, torej v danem primeru že na glavni obravnavi dne 11. 12. 2013, ter tako navedene kršitve ni mogoče uveljaviti šele s pritožbo, saj tožeča stranka v pritožbi ne pojasni, zakaj je ni mogla navesti predhodno, brez svoje krivde.

Na podlagi navedenega je pritožbeno sodišče v skladu s 353. členom ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje, saj niso podani razlogi, iz katerih se sodba lahko izpodbija, in ne razlogi, na katere mora paziti po uradni dolžnosti.

Izrek o stroški postopka temelji na 1. odstavku 165. člena ZPP v zvezi s 154. členom ZPP. Tožeča stranka v pritožbi ni uspela, zato sama nosi stroške pritožbe.