Jedro

Po sodni praksi pritožbenega sodišča je treba pri povračilu stroškov za nudene potrebne zdravstvene storitve v tuji državi članici EU, ki nastanejo med bivanjem, potovanjem ali delom v tujini, zavarovance obravnavati enako, kot bi bili v enakih okoliščinah, torej za enake zdravstvene storitve, opravljene s strani istega izvajalca, obravnavani državljani oziroma zavarovanci tuje države članice. Slovenske zavarovane osebe so v primeru uveljavljanja potrebnih zdravstvenih storitev (tako glede obsega kot standarda storitev) v Avstriji torej izenačene z avstrijskimi zavarovanci in lahko uveljavljajo pravice do zdravstvenih storitev v Avstriji, vendar le v obsegu in po postopku, kot veljajo za avstrijske zavarovance.

Čeprav je pri tožniku prišlo do hude nesreče, pri kateri je ugotovljena medicinska potreba po prevozu s helikopterjem, je pravilen zaključek sodišča prve stopnje, da ni upravičen do povračila dejanskih stroškov helikopterskega prevoza. Tudi avstrijski zavarovanec bi moral v enakih okoliščinah, kot so podane v obravnavanem primeru, razliko nad priznanim zneskom plačati sam.

Izrek

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje v izpodbijanem delu (I., IV. in V. točka izreka).

II. Tožnik krije stroške pritožbe sam.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo I. točko izreka odločbe toženca št. ... z dne 12. 9. 2016 (I. točka izreka). Tožniku je priznalo pravico do povračila stroškov reševalnega prevoza, ki je bil opravljen med začasnim bivanjem v Avstriji, v znesku 894,93 EUR, ki ga je toženec dolžan izplačati v roku 8 dni, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi (II. in III. točka izreka). S IV. točko izreka je tožbeni zahtevek v delu, da je tožnik upravičen do povračila stroškov reševalnega prevoza še v znesku 6.411,07 EUR, ki ga je dolžan toženec izplačati v roku 8 dni, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi in da je dolžan povrniti stroške predpravdnega postopka v višini 571,16 EUR v roku 8 dni od izdaje sodbe z zamudnimi obrestmi, zavrnilo. Obenem je tožencu naložilo, da tožniku povrne 93,26 EUR stroškov postopka (V. točka izreka).

2. Zoper sodbo v I., V. in IV. točki izreka se pritožuje tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. Med začasnim bivanjem v tujini je bil obvezno zavarovan na podlagi evropske kartice zdravstvenega zavarovanja. Sodišče prve stopnje je zmotno uporabilo 19. člen Uredbe ES št. 883/2004, ki se nanaša le na zavarovance in družinske člane, ki začasno bivajo v drugi državi članici, sam pa v Avstriji ni začasno bival, temveč je bil na enodnevnem smučanju, za katero začasnega prebivališča ni potrebno prijaviti. Uredbe v primeru, ko zavarovanci zgolj obiščejo ali se nekaj ur zadržijo v drugi državi ni mogoče uporabiti, saj ne gre za bivanje v smislu Uredbe. Po Uredbi je stalno prebivališče kraj, v katerem oseba običajno prebiva, začasno bivanje pa pomeni začasno prebivališče. Obrazec E 126 je izdan na podlagi Uredbe 1048/71 in sodi pod Upravno komisijo za socialno varnost delavcev migrantov. Ker ni delavec migrant, niti ni imel v Avstriji prijavljenega začasnega prebivališča, ni mogoče uporabiti Uredbe. Ker je bil kljub temu obravnavan enako z delavci migranti in zavarovanci, ki imajo prijavljeno stalno prebivališče v drugi državi članici, so podane kršitve načela enakosti, enakega varstva pravic, pravice do socialne varnosti in zdravstvenega varstva. Pravna podlaga je podana v 1. odstavku 129. člena, 1. odstavku 133. člena in 2. odstavku 133. člena POZZ ter ZZVZZ. Prevoz s helikopterjem je bil nujen, saj zloma ni bilo mogoče zdraviti na smučišču. To je potrdila tudi avstrijska zdravstvena zavarovalnica. V Sloveniji so stroški nujnega helikopterskega prevoza v celoti kriti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Nacionalno sodišče ne more samo tolmačiti določb Uredbe, zato predlaga postavitev ustreznega predhodnega vprašanja Sodišču Evropske unije. Sklicuje se na 7. odstavek 25. člena Izvedbene Uredbe. Izpodbijana sodba v zvezi z uporabo materialnega prava nima razlogov in se je ne da preizkusiti. Temelji zgolj na pojasnilu avstrijske zavarovalnice z dne 31. 3. 2017, izdanim po tem, ko je predhodno že dvakrat sporočila drugačen znesek povračila stroškov. Sodišče prve stopnje ni izvedlo nobenega dokaza, da bi se ugotovilo, ali avstrijska zavarovalnica svojim zavarovancem res priznava le znesek 894,93 EUR in ali je bil res izenačen z avstrijskimi zavarovanci. S tem je kršilo načelo materialne resnice, preiskovalno načelo in pravila postopka. Sodba nima razlogov niti glede kriterijev oziroma izračuna višine povračila. Ugotavljalo ni niti, ali je strošek reševalnega prevoza res določen po enaki tarifi oziroma ceni kot za avstrijske zavarovance. Izpodbijane sodbe se zato ne da preizkusiti. Sodišče prve stopnje se ni opredelilo do navedb, da se za prevoz s helikopterjem, ki ga izvaja zasebnik, ni odločil sam, temveč ga je odredila reševalna ekipa. Ugotavljalo ni niti, ali se tudi za avstrijske zavarovance odreja tak način prevoza. Poleg stroškov prevoza je moral plačati tudi stroške medicinske oskrbe v višini 520,00 EUR, zato je upravičen vsaj do teh stroškov. Sodišče prve stopnje se do tega ni opredelilo, zato je podana še kršitev iz 15. točke 2. odstavka 339. člena ZPP. Sodišče prve stopnje je neutemeljeno zavrnilo izvedbo dokazov z zaslišanjem zdravnika in reševalne ekipe ter pridobitvijo sodno izvedenskega mnenja, zato je kršena pravica do poštenega sojenja. Ker je v predsodnem upravnem postopku uspel s pritožbo, mu je toženec dolžan povrniti stroške zastopanja. Vsak ima pravico do pritožbe. Predlaga spremembo sodbe v smeri ugoditve tožbenemu zahtevku oziroma podredno razveljavitev in novo sojenje ter povrnitev stroškov pritožbe.

3. V odgovoru na pritožbo toženec prereka pritožbene navedbe in predlaga potrditev sodbe.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. Po preizkusu zadeve v izpodbijanem delu, to je I., IV. in V. točki izreka, ter v skladu z 2. odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP)1 pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje na pravilno in popolno ugotovljeno dejansko stanje pravilno uporabilo materialno pravo.

V postopku ni prišlo do procesih kršitev, na katere se pazi po uradni dolžnosti, niti do zatrjevanih. Podane niso niti zatrjevane kršitve 14., 22., 50. in 51. člena Ustave RS2, niti 6. člena Evropske konvencije o varstvu človekovih pravic in temeljnih svoboščin (EKČP)3 iz razlogov, kot bo obrazloženo v nadaljevanju.

K očitanim procesnim kršitvam

6. Večkrat zatrjevana kršitev po 14. točki 2. odstavka 339. člena ZPP, ni podana. Podana je, če ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne more preizkusiti, zlasti pa, če je izrek nerazumljiv, če nasprotuje samemu sebi ali razlogom ali če sploh nima razlogov ali v njej niso navedeni razlogi o odločilnih dejstvih ali so ti razlogi nejasni ali med seboj v nasprotju. Sodba sodišča prve stopnje takšnih pomanjkljivosti ne vsebuje in jo je mogoče preizkusiti. Vsebuje odločilne dejanske in utemeljene pravne razloge za razsojo zadeve.

7. Podana ni niti zatrjevana kršitev iz 15. točke 2. odstavka 339. člena ZPP. T. i. protispisnost je podana le, če gre za napako pri povzemanju vsebine listin oziroma zapisnikov o izvedbi dokazov. Torej takrat, ko sodišče listinam oziroma zapisnikom pripiše drugačno vsebino od tiste, ki jo dejansko imajo. Pritožba pa v zvezi z očitano kršitvijo česa takega sploh ne navaja.

8. Sodišče prve stopnje z ničemer ni kršilo tožnikove pravice do izjave, ki je neposredni izraz enakega varstva pravic iz 22. člena Ustave RS in poštenega sojenja iz 6. člen EKČP. Kršitev dolžnosti opredelitve bi sicer lahko predstavljala kršitev po 8. točki 2. odstavka 339. člena ZPP, vendar v obravnavanem primeru ni podana. Pravici stranke do izjavljanja ustreza obveznost sodišča, da se z njenimi navedbami seznani in se do njih tudi opredeli. Vendar se sodišče ni dolžno opredeliti do vseh navedb strank, temveč le do tistih, ki so za odločitev bistvenega pomena. Sodišče prve stopnje se je opredelilo do vseh tožnikovih navedb, bistvenih za odločitev v tem sporu. Navedbe, da se za prevoz s helikopterjem, ki ga izvaja zasebnik, ni odločil sam, temveč ga je odredila reševalna ekipa, navedbe v zvezi s tem, ali se tudi za avstrijske zavarovance odreja tak način prevoza, in nekatere druge, za odločitev v tej zadevi niso pravno relevantne. Iz tega razloga se do njih ne opredeljuje niti pritožbeno sodišče.4

9. Do kršitve določb postopka in posledično do nepravilno in nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja v obravnavanem primeru ni prišlo niti zaradi zavrnitve predlaganih dokazov z zaslišanjem prič in pridobitvijo sodno izvedenskega mnenja. Takšna kršitev bi sicer lahko predstavljala kršitev po 8. točki 2. odstavka 339. člena ZPP, vendar je navedene dokazne predloge sodišče prve stopnje utemeljeno zavrnilo, kar je v izpodbijani sodbi tudi ustrezno obrazložilo.5 Za to je imelo sprejemljive in ustavno dopustne razloge.

Pravica do izvedbe predlaganih dokazov ni neomejena. Sodišče ni dolžno izvajati dokazov, ki so nepotrebni, ker je neko dejstvo že dokazano, ki so nerelevantni, ker dejstvo, ki naj bi se ga dokazovalo za razsojo ni pravno odločilno, ali ki so neprimerni, ker so neprimerni za dokazovanje določenega dejstva. Ker je bila medicinska potreba po helikopterskem prevozu ugotovljena že na podlagi izvedenih dokazov, to je sporočila avstrijske zdravstvene zavarovalnice, izvedba drugih dokazov za ugotovitev tega dejstva ni bila potrebna. Tudi po stališču pritožbenega sodišča je v konkretnem primeru torej dejansko stanje dovolj razčiščeno z izvedenimi dokazi. Iz tega razloga ni bilo nobene potrebe, da bi sodišče prve stopnje skladno z načelom materialne resnice iz 61. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1)6 in preiskovalnim načelom iz 62. člena tega zakona dokaze izvajalo po uradni dolžnosti.

Predmet sodne presoje in dejanske okoliščine konkretnega primera

10. V obravnavani zadevi gre za spor o povračilu stroškov helikopterskega reševalnega prevoza iz smučišča v bolnišnico v tujini. Tožnik se je 9. 1. 2016 na smučišču v A. v Avstriji poškodoval in bil s helikopterjem pripeljan v bolnišnico v B.. Utrpel je zlom ledvenega vretenca in nosne kosti. Z izpodbijanim posamičnim upravnim aktom, katerega pravilnost in zakonitost je ob molku drugostopenjskega organa predmet presoje v tem sporu, mu je bilo priznano povračilo stroškov v višini 398,35 EUR. Gre za znesek v višini stroškov cestnega reševalnega prevoza, ki ga je za povračilo priznal nosilec avstrijskega zavarovanja. Tožnikove poškodbe niso bile tako hude, da bi bilo sicer nujen in potreben reševalni prevoz, potrebno opraviti s helikopterjem.

11. Ker je nosilec avstrijskega zavarovanja v pritožbenem upravnem postopku po predložitvi medicinske dokumentacije ugotovil medicinsko utemeljeno potrebo po helikopterskem prevozu in zato priznal povračilo stroškov v znesku 894,93 EUR, je toženec v sodnem postopku povračilo stroškov v tem znesku pripoznal. Sporno je, ali je tožnik upravičen do povračila dejanskih stroškov helikopterskega prevoza v višini 7.306,00 EUR, in sicer 396,00 EUR za stroške pripravljenosti, 6.390,00 EUR za obratovalni čas helikopterja in 520,00 EUR pavšalnega zneska za zdravstveno oskrbo med prevozom.

Materialno pravno izhodišče za pritožbeno rešitev zadeve

12. Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve je na podlagi Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ)7 in Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ)8 podana v Uredbi Evropskega parlamenta in Sveta (ES) št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti (Uredba)9 in Uredbi Evropskega parlamenta in Sveta (ES) št. 987/2009 o določitvi podrobnih pravil za izvajanje Uredbe (ES) št. 883/2004 (Izvedbena Uredba)10. 13. Pravica do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini je urejena v POZZ. Zavarovana oseba, ki uveljavlja zdravstvene storitve v državi, za katero velja pravni red EU ali meddržavna pogodba, ima pravice v obsegu in po postopku, ki je določen s pravnim redom EU ali meddržavno pogodbo (133. člen POZZ). Po 127. členu POZZ lahko zavarovana oseba uveljavlja pravico do zdravstvenih storitev v tujini v skladu z zakonom in pravili oziroma pravnim redom EU ali meddržavno pogodbo v času, ko dela v tujini, med službenim ali zasebnim potovanjem v tujino, na strokovnem izpopolnjevanju ali študiju v tujini in če se za stalno naseli v tujini. Po izrecni določbi 127. člena POZZ se torej tako v primeru, ko gre za zavarovanca, ki dela v tujini, kot v primeru službenega ali zasebnega potovanja v tujino, uporabljajo določbe Uredbe in Izvedbene Uredbe.

14. V 19. členu Uredbe je urejen prav primer, ko med potovanjem oziroma začasnim bivanjem v drugi državi iz nezdravstvenih razlogov pride do nepričakovanega in nenačrtovanega zdravljenja. Po tem členu Uredbe so zavarovane osebe, ki začasno bivajo v državi članici, ki ni pristojna država članica, torej v drugi državi članici, upravičene do storitev, ki jih med začasnim bivanjem potrebujejo iz zdravstvenih razlogov, ob upoštevanju narave storitev in pričakovanega trajanja začasnega bivanja. Te storitve v imenu pristojnega nosilca zagotavlja nosilec v kraju začasnega bivanja v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja, kakor da bi bile osebe zavarovane po navedeni, torej njegovi zakonodaji. Skladno s 5. točko 25. člena Izvedbene Uredbe se povračila nastalih stroškov zdravstvenih storitev zavarovani osebi izvedejo po predpisih države začasnega bivanja in po cenah, kot jih prizna pristojni tuji nosilec zavarovanja. Po 7. točki 25. člena Izvedbene Uredbe, pristojni nosilec lahko povračilo ustreznih stroškov opravi v mejah in stopnjah, ki jih določa njegova zakonodaja, če zakonodaja države članice začasnega prebivališča ne predvideva povračila stroškov v skladu s 5. točko. Stališče pritožnika, da se Uredba v primeru zasebnega potovanja v tujino, ko ni potrebna prijava prebivališča v tujini, in ne gre za delo v tujini, ne uporablja, je zmotno in zato nesprejemljivo. V sodni praksi Sodišča Evropske Unije je že bilo poudarjeno, da gre za nepričakovano zdravljenje v smislu točke (a) 1. odstavka 22. člena prej veljavne Uredbe Sveta (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov o socialni varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti11, ko se zavarovanec namerava na primer kot turist ali kot študent napotiti v drugo državo članico, in ne obstaja gotovost glede potrebe po bolnišničnem zdravljenju med začasnim bivanjem v njej.12

15. Po sodni praksi pritožbenega sodišča13 pa je potrebno pri povračilu stroškov za nudene potrebne zdravstvene storitve v tuji državi članici EU, ki nastanejo med bivanjem, potovanjem ali delom v tujini, zavarovance obravnavati enako, kot bi bili v enakih okoliščinah, torej za enake zdravstvene storitve, opravljene s strani istega izvajalca, obravnavani državljani oziroma zavarovanci tuje države članice, kar je v izpodbijani sodbi pojasnilo že sodišče prve stopnje. Slovenske zavarovane osebe so v primeru uveljavljanja potrebnih zdravstvenih storitev (tako glede obsega kot standarda storitev) v Avstriji torej izenačene z avstrijskimi zavarovanci in lahko uveljavljajo pravice do zdravstvenih storitev v Avstriji, vendar le v obsegu in po postopku, kot veljajo za avstrijske zavarovance. Kot pravilno razloguje že sodišče prve stopnje, to pomeni, da je tožnika potrebno obravnavati enako, kot bi bil v enakih okoliščinah obravnavan avstrijski državljan oziroma zavarovanec avstrijskega nosilca zavarovanja.

16. Vendar niti avstrijski zavarovanec v okoliščinah, kot so podane v konkretnem primeru, ne bi bil upravičen do povračila celotnih stroškov helikopterskega prevoza, temveč le do zneska 894,93 EUR. Prav to pa je za pritožbeno rešitev zadeve edino bistveno. Po pojasnilu avstrijskega nosilca zavarovanja na obrazcu E 12614, izdanim v skladu z Uredbo, so po avstrijskem nacionalnem pravu15 stroški prevoza do doline pri nesrečah, do katerih pride v hribih pri športnem udejstvovanju oziroma pri drugih prostočasnih dejavnostih, praviloma izvzeti iz storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja. Le v primeru, da je nesreča tako težka, da bi tudi v dolini bil potreben prevoz z reševalnim helikopterjem, zdravstvena zavarovalnica prispeva dodatek k plačilu stroškov. Ta dodatek se izplača le pri nesrečah, pri katerih pride do poškodb stopnje NACA IV do NACA VI, oziroma pri nesrečah, pri katerih je strokovno medicinsko ugotovljena potreba po zdravniški storitvi zdravstvene blagajne, preostale stroške pa mora pokriti zavarovanec sam.16 Avstrijsko zavarovanje torej niti svojim zavarovancem ne krije stroškov reševanja in prevoza do doline v primeru športnih poškodb in poškodb, nastalih v prostem času, razen delno v primeru, ko gre za hudo nesrečo s stopnjo NACA IV do NACA VI oziroma, če je ugotovljena medicinska potreba po prevozu s helikopterjem. Vendar je tudi v tem primeru razliko dolžan doplačati zavarovanec sam.

Odločitev pritožbenega sodišča

17. Čeprav je pri tožniku prišlo do hude nesreče, pri kateri je ugotovljena medicinska potreba po prevozu s helikopterjem, je pravilen zaključek sodišča prve stopnje, da ni upravičen do povračila dejanskih stroškov helikopterskega prevoza. Tudi avstrijski zavarovanec bi moral v enakih okoliščinah, kot so podane v obravnavanem primeru, razliko nad zneskom 894,93 EUR plačati sam. Pomeni, da zatrjevana kršitev 14. člena Ustave RS ni podana. Podani nista niti zatrjevani kršitvi 50. in 51. člena Ustave RS, ki glede določitve vsebine pravice do socialne varnosti in zdravstvenega varstva napotujeta na zakon, ki mora določiti način njenega izvrševanja. Torej na ZZVZZ, njegove določbe oziroma način njihovega izvrševanja pa še podrobneje razčlenjuje POZZ, pri čemer je kot obrazloženo potrebno upoštevati tudi pravo EU. Pojasniti pa je še potrebno, da stroški medicinske oskrbe, ki je bila tožniku nudena med prevozom, v znesku 520,00 EUR, sodijo med skupne stroške reševalnega prevoza, in jih ni mogoče obravnavati ločeno kot zdravstvene storitve, zato so pritožbene navedbe, da je upravičen vsaj še do povračila teh stroškov, neutemeljene. Posledično je z izpodbijano I. točko izreka sodbe utemeljeno odpravljena 1. točka izreka izpodbijane odločbe, z izpodbijano IV. točko izreka pa tožbeni zahtevek v delu na povračilo razlike do celotnih dejanskih stroškov obravnavanega helikopterskega prevoza utemeljeno zavrnjen.

18. Čeprav je tožnik v predsodnem upravnem postopku uspel s pritožbo zoper predhodno izdano prvostopenjsko odločbo, ki je bila na njegovo pritožbo razveljavljena in zadeva vrnjena v ponovno odločanje,17 je z izpodbijano IV. točko izreka utemeljeno zavrnjen tudi tožbeni zahtevek na povračilo stroškov predsodnega upravnega postopka v znesku 571,16 EUR. Po sodni praksi18 in 113. členu Zakona o splošnem upravnem postopku (ZUP)19 stroške predsodnega upravnega postopka, začetega na predlog stranke, krije stranka sama, ne glede na uspeh postopka. Stroški za zastopanje v dveh pritožbenih postopkih po pooblaščeni odvetnici so nastali v predsodnem upravnem postopku, ki se je začel na zahtevo tožnika. Pomeni, da jih krije tožnik sam.

19. Na podlagi vsega predhodno obrazloženega je bilo potrebno tožnikovo pritožbo na temelju 353. člena ZPP kot neutemeljeno zavrniti in potrditi sodbo sodišča prve stopnje v izpodbijanem delu, torej v I., IV. in tudi V. točki izreka. Sodišče prve stopnje je stroške pravilno odmerilo glede na uspeh v postopku.

20. Ob takšnem pritožbenem izidu je bilo na temelju 165. člena v zvezi s 154. členom ZPP potrebno odločiti še, da tožnik stroške pritožbe krije sam.

1 Ur. l. RS, št. 3/2007 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami. 2 Ur. l. RS, št. 33/91 s spremembami. 3 Ur. l. RS - MP, št. 7-14/94. 4 1. odstavek 360. člena ZPP. 5 11. točka obrazložitve izpodbijane sodbe. 6 Ur. l. RS, št. 2/2004 s spremembami. 7 UR. l. RS, št. 72/2006 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami. 8 Ur. l. RS, št. 30/2003 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami. 9 UL L 166/04. 10 UL L 284/09. 11 UL L 28. 12 Zadeva C-211/08 z dne 15. 6. 2010. 13 Na primer Psp 120/2010, Psp 422/2012, Psp 522/2015, Psp 241/2017. 14 Priloga B/1 sodnega spisa. 15 4. odstavek 131. člena Splošnega zakona o socialnem zavarovanju. 16 1. točka 6. odstavka 44. člena Statuta koroške področne zdravstvene blagajne. 17 Odločba z dne 4. 7.2016 v zvezi z odločbo z dne 9. 5. 2016. 18 Na primer Psp 64/2011. 19 Ur. l. RS, št. 24/2006 - uradno prečiščeno besedilo s spremembami.